感染性心内膜炎的护理

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1、 感染性心内膜炎的护理 概概 念念u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis(infective endocarditis) )为微生为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物形成。性病变，可伴赘生物形成。u感染性心内膜炎根据病程可分为急性心内膜炎感染性心内膜炎根据病程可分为急性心内膜炎(acute)(acute)和亚急性心内膜炎和亚急性心内膜炎(subacute(subacute) ) ，并可分为，并可分为自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎(native valve)(native val

2、ve)、人工瓣膜心内、人工瓣膜心内膜炎膜炎(prosthetic valve)(prosthetic valve)和静脉药瘾者和静脉药瘾者(intravenous drug abuser)(intravenous drug abuser)的心内膜炎。以自体瓣的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。膜心内膜炎多见。病病 因因 细菌感染占绝大多数，真菌感染者近年来有所增细菌感染占绝大多数，真菌感染者近年来有所增加，偶见立克次体和衣原体感染者。链球菌属和葡加，偶见立克次体和衣原体感染者。链球菌属和葡萄球菌属为主要致病菌，其他细菌较少见。萄球菌属为主要致病菌，其他细菌较少见。 传统观点认为，急性者，主要由

3、金黄色葡萄球传统观点认为，急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A A族链球菌和族链球菌和流感杆菌所致；亚急性者，草绿色链球菌最常见，流感杆菌所致；亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为其次为D D族链球菌，表皮葡萄球菌和其他细菌较少族链球菌，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。近十年来，感染性心内膜炎的致病菌谱发生了见。近十年来，感染性心内膜炎的致病菌谱发生了明显的改变。明显的改变。 发发 病病 机机 制制 （一）亚急性感染性心内膜炎u 1.血流动力学因素：好发于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心脏病，如动脉导管

4、未闭、室间隔缺损、法鲁氏四联症等。赘生物常位于低压面，如二尖瓣关闭不全时的左房面，主动脉瓣关闭不全时的左室面，及室间隔缺损的室间隔右室侧。瓣膜狭窄时较关闭不全少见。u 2.非细菌性心内膜炎：高速血流冲击使心脏和大血管内皮损伤，其下胶原纤维暴露，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是致病微生物定居瓣膜表面的重要因素。 发发 病病 机机 制制u 3.暂时性菌血症：各种感染、皮肤粘膜的创伤、手术和器械操作(如口腔科操作、纤维内镜检查) 等，均可导致暂时性菌血症。 u 4.细菌感染无菌性赘生物：取决于发生菌血症之频度、循环中的细菌数量和细

5、菌的黏附能力。循环中的细菌如定居在赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。 （二）急性感染性心内膜炎 发病机制不详，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶，循环中细菌量大，毒力强，有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。 发发 病病 机机 制制 临临 床床 表表 现现 （一）症状u 几乎均有发热表现(老年或衰竭者除外)。u 亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食不振、体重减轻等非特异性症状。 u 急性者呈爆发性败血症过程，有高热、寒战、诉头、胸、背和四肢肌肉关节痛。突发心力衰竭或原有心衰加重。 （二）体征u 1.心脏杂音：几乎均有心脏杂音，可由基础心脏病和/或心内膜炎所致的瓣膜损害引起。

6、急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)u 2.周围体征：引起周围体征的可能原因是微血管炎或微栓塞。 多为非特异，（现在已不多见）包括：瘀点 杵状指 临临 床床 表表 现现 指(趾)甲下线状出血（右图） Osler结节（下图）：指（趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。 Jeneway损害（左图）：为手掌和足底直径14mm的出血性红斑，主要见于急性者。 Roth点（左图）：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。 u 3. 脾大、贫血：见于30%的病程超过6周的患者，急性者少见。多见于亚急性心内膜炎患者。 临临 床床 表表 现现 并并

7、发发 症症 u（一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症； 心肌脓肿常见于急性者； 急性心肌梗死； 化脓性心包炎； 心肌炎u（二）动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。u（三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。u（四）肾脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者； 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者； 肾脓肿 并并 发发 症症u（五）神经系统 脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤 脑出血； 中毒性脑病； 脑脓肿； 化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是

8、金黄色葡萄球菌性心内膜炎。 治 疗 u（一）抗生素治疗 ：为最重要的治疗措施。 用药原则： 早期应用；静脉给药； 充分用药，选用杀菌性抗生素，大剂量，长疗程(68周)； 已分离出病原微生物时，根据药物敏感试验的结果选用抗生素； 致病微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素。亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素。 u（二）外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证为： 严重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎； 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发； 超声证实赘生物10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞； 心肌或瓣环脓肿； 有需要纠正的先天性

9、心脏病。 护护 理理 u 1.观察体温及皮肤黏膜变化：动态监测体温，必要时每4-6小时测量一次，判断病情进展及治疗效果。评估病人皮肤有无瘀点、指（趾）甲下线状出血、 Osler结节、Jeneway损害等症状及消退情况。u 2.正确采集血标本：告知病人及家属为确保血培养的准确率需多次采血，且每次血量较多，以取得理解和配合。对于未治疗的亚急性患者，应在第一天每间隔1小时采血一次，共3次。急性病人应在入院后立即安排采血，在3小时内每间隔1小时采血一次，共取3次标本后，按医嘱开始抗生素治疗。u 3.饮食护理：给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软食，以补充发热引起的机体消耗。鼓励患者多

10、饮水，做好口护。有心衰征象的病人按心力衰竭饮食进行指导。 护护 理理u 4.发热护理：高热病人要绝对卧床休息，注意病室的温湿度。可给以冰袋等物理降温，注意记录降温后的体温变化。出汗较多时及时擦干，增加舒适感，避免着凉。u 5.抗生素应用的护理：遵医嘱应用对应的抗生素治疗，观察用药疗效，可能产生的不良反应，及时与医生沟通。告知患者和家属应用抗生素的重要性，需要大剂量长疗程的抗生素才能杀灭病原菌。严格用药时间和剂量，注意保护输液静脉。 护护 理理u 6.潜在并发症栓塞：心脏超声可见巨大赘生物的病人需要绝对卧床休息，防止赘生物脱落。观察病人有无栓塞的征象，重点观察瞳孔、神智、肢体活动及皮肤温度等。注意病人的主诉，当患者突发胸痛、气急、发绀和咳血等症状要考虑肺栓塞的可能；如出现腰痛、血尿考虑肾栓塞的可能;如果有神志和精神改变，失语，吞咽困难肢体功能障碍，瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷警惕脑血管栓塞的可能；当出现肢体突发剧烈疼痛，局部皮肤温度下降，动脉搏动减弱或消失要考虑外周动脉栓塞。出现上述可疑征象及时报告医生。u 7.心理护理：向病人和家属讲解本病的病因与机制，该病治疗周期较长，增强患者战胜疾病的信心。 感谢感谢