医学资料dic诊断与治疗研究进展周双陆.9

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1、 一、一、DICDIC的概述的概述- DICDIC的定义的定义 国际血栓与止血学会（国际血栓与止血学会（ISTHISTH）于）于20012001年对弥散性血年对弥散性血管内凝血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了进行了定义：定义：DICDIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰衰竭（竭（MO

2、FFMOFF）。 Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327(Porth, C.M. (2004) Essentials of Pathophysiology) & (Otto, S. (2001). Oncology Nursing) 强调微血管体系在强调微血管体系在DICDIC发生中的地位，发生中的地位，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤可导致微血管体系的损伤 DICDIC为各危重疾病的一个中间病理环节为各危重疾病的一个中间病理环节，DICDIC终末损害为多器官功能终末损害为多器

3、官功能衰竭（衰竭（MOFFMOFF） 未强调纤溶为未强调纤溶为DICDIC的必备条件，因纤溶的必备条件，因纤溶属继发性，且属继发性，且DICDIC早期多无纤溶现象早期多无纤溶现象 DIC DIC的定义的定义-新概念的特点新概念的特点DICDIC的分类的分类 新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准，分为新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准，分为2 2类类 1 1 非显性（非显性（non-over）DIC：即止血功能处于即止血功能处于代偿代偿状态状态的的DIC（或或pre-DIC） 2 2 显性（显性（over）DIC：即止血功能处于即止血功能处于失代偿失代偿状态的状态的DIC1 1） 可控显性可控

4、显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复2 2） 非控制显性非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如脓毒血症、严重创伤外，并有调节网络的降解或破坏（如脓毒血症、严重创伤）Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327DICDIC的主要病因的主要病因 严重感染严重感染：细菌：细菌/ /病毒病毒/ /立克次体立克次体/ /原虫原虫/ /螺旋体螺旋体/

5、 /真菌等真菌等 恶性肿瘤恶性肿瘤：白血病：白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤/ /恶组恶组/ /癌播散等癌播散等 病理产科病理产科：羊水栓塞：羊水栓塞/ /感染性流产感染性流产/ /死胎滞留死胎滞留/ /重症妊娠重症妊娠中毒症中毒症/ /子宫破裂子宫破裂/ /胎盘早剥等胎盘早剥等 手术创伤手术创伤：大手术：大手术/ /体外循环体外循环/ /骨折骨折/ /烧伤烧伤/ /蛇咬伤等蛇咬伤等 医源性疾病医源性疾病：药物：药物/ /肿瘤放化疗肿瘤放化疗/ /溶血性输血反应等溶血性输血反应等 全身系统疾病全身系统疾病：恶性高血压：恶性高血压/ /肺心病肺心病/ /ARDS/ARDS/坏死性胰腺坏死性胰腺炎炎/ /

6、重症肝炎重症肝炎/ /急进性肾炎急进性肾炎/ /酮症酸中毒酮症酸中毒/ /SLE/SLE/溶贫溶贫/ /GVHDGVHD等等DICDIC的发病机制的发病机制 血液高凝状态广泛血管内凝血消耗凝血因子（I II VIII X XII ）凝血机制障碍 出血倾向PLT粘附聚集PLT减少消耗继发性纤亢进Fib降解FDP 低纤维蛋白质血症血液低凝状态抗凝作用促凝物质入血或其它因素DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等DICDIC的临床表现的临床表现 1882例例 DIC 患者临床表现分析患者临床表现分析 出血出血 休克休克 栓塞栓塞 意

7、识障碍意识障碍 微血管病性溶血微血管病性溶血 病例数（病例数（n） 1829 620 437 132 8发生率（发生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.4出血是最常见的临床表现 DICDIC的临床表现的临床表现 DICDIC的临床表现的临床表现局部缺血是最早期的症状微血管病性溶血微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭 微血栓形成微血栓形成凝血因子消耗凝血因子消耗止血功能异常止血功能异常纤溶系统活化纤溶系统活化继发纤溶亢进继发纤溶亢进凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（血小板计数（PL

8、T） 纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIB）抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（AT）凝血因子凝血因子：C活性活性 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP） D-二聚体二聚体 (D-D)鱼精蛋白付凝试验（鱼精蛋白付凝试验（3P试验）试验） 可溶性纤维蛋白单体（可溶性纤维蛋白单体（SF） DICDIC常用的实验室检测指标常用的实验室检测指标近年DIC及Pre-DIC的实验室检查进展1、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物2、反映血小板激活分子标志物血管性血友病因子、前列环素、组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶原活化素抑制物-1、血栓调节蛋白、组织因子、内皮素等-PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT颗粒膜糖蛋白/凝

9、血酶敏感蛋白等3、反映凝血纤溶微激活分子标志物凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽B、可溶性纤维蛋白单体复合物、纤维蛋白降解产物-D-二聚体等4、活化的凝血纤溶因子-抑制物复合物凝血酶-抗凝血酶III 复合物、纤维蛋白溶酶-a2纤维蛋白溶酶和抑制因子复合物等 凝血酶调节蛋白（TM）血管内皮细胞损伤的分子标志物，DIC时常有TM，脓毒血症或伴器官衰竭或预后差者更明显组织因子（TF）TF进入血管是DIC发病的重要原因，也是DIC诊断的分子标志物之一；不能诊断DIC而TF活性阳性或抗原浓度增加者应考虑Pre-DIC内皮素（ET-1）内皮细胞因子，血管内皮细胞损伤的分子标志物，与DIC发生发展密切

10、相关，可用于估计DIC预后血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物-1（PAI-1）及组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定DIC患者 是否发生器官衰竭并判定预后，合并MOFF明显 血小板因子4（PF-4）/-血小板球蛋白（-TG） 反映血小板激活的分子标志物 可溶性纤维蛋白单体（SFM）凝血系统活化的分子标志物，反映疑诊DIC阶段及微血栓形成，敏感及特异性均高于90% a颗粒膜糖蛋白（GMP-140）反映血小板激活的特异性分子标志物，特异及敏感反映血小板激活或破坏程度及血栓形成凝血酶原活化肽（F1/F1+2）反映凝血系统活化的分子标志物，Xa的直接标志及凝血酶间接标志纤

11、维蛋白肽A/B（FPA/FPB）反映凝血系统活化的分子标志物，凝血酶的标志物，用于监测病情变化及评估疗效、判断预后凝血酶-抗凝血酶III （TAT）复合物血中凝血酶检出困难，可借助TAT检测判断凝血酶形成及凝血酶III的消耗，对Pre-DIC极有诊断价值 纤维蛋白肽B 1-42/15-42/FPB 1-42/FPB 15-42为纤溶标志，提示纤溶酶形成，FPB 15-42提示纤溶亢进D-二聚体反映纤溶及抗纤溶系统活化的分子标志物，凝血酶最初转变Fib为纤维蛋白及激发因子XIII到绞链纤维蛋白时降解形成的产物，较FDP更具特异性，被公认为诊断DIC、Pre-DIC最敏感、可靠的分子标志物，在DI

12、C的异常率达95-100%纤溶酶-a2纤溶酶抑制复合物（PIC）为纤溶功能标志，早期可推测Pre-DIC，连续监测有助鉴别DIC及评估疗效 我院常用的凝血7项名称名称单位单位正常值正常值D- DUg1.0以下以下FDPUg0-5PTS11-16APTTS28-43.5INR0.94-1.3FIBg/L2.00-4.00TTS16-18DIC常规实验诊断项目的评价（引自Mujun Yu,et al）项目n敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）PLTPTPTTTTFibATFDPD-DSC8297486782824371217144809191832291100912327426010040676

13、8735757706570878051DIC常规实验诊断项目的评价（引自Mujun Yu,et al）项目n敏感性 特异性 诊断效率 PT+PTT+TTPT+PTT+FibPT+PTT+FDPFDP+D-D437171398322919111100719451658695DICDIC实验室指标的价值及意义实验室指标的价值及意义 PLT 敏感但非特异的指标敏感但非特异的指标 大约大约50%计数低于计数低于50109/L 单次单次PLT计数对诊断帮助不大，计数对诊断帮助不大， 进行性下降对诊断进行性下降对诊断DIC更有价更有价值值 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）及）及D-二聚体二聚体

14、 D-二聚体对诊断二聚体对诊断DIC更具特异性更具特异性 外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高 不宜作为单独诊断不宜作为单独诊断DIC的指标的指标PT和和APTT 大约大约50%DIC患者患者PT和和APTT正常或缩短正常或缩短 PT和和APTT正常并不能排除凝血系统的激活正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIB） 敏感性低，为敏感性低，为28% FIB水平在高达水平在高达57%DIC患者处于正常水平患者处于正常水平 外周血涂片破碎红细胞外周血涂片破碎红细胞 比例多低于比例多低于10% 既不特异也不敏感既不特异也不敏感 需排除

15、其他血栓性微血管病需排除其他血栓性微血管病 DICDIC实验室指标的价值及意义实验室指标的价值及意义 临床表现临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断实验室检测结果动态观察、综合判断 单一的指标诊断单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善个指标可能明显改善DIC的诊断的诊断 出现异常的概率出现异常的概率 血小板减少纤维蛋白降解产物增加血小板减少纤维蛋白降解产物增加PT延长延长APTT延长纤维蛋白原降低延长纤维蛋白原降低 DIC实验室指标的价值及意义实验室指标的价值及意义临床表现与实验室指标临床表现与实验室指标动态观察动态观察综合判断综合判断实

16、验室检查实验室检查2001年国际血栓止血学会（年国际血栓止血学会（ISTH）制）制定的定的DIC诊断积分系统诊断积分系统显性显性DICDIC： 急性急性DICDIC、失代偿性、失代偿性DICDIC非显性非显性DICDIC：慢性：慢性DICDIC、代偿性、代偿性DICDIC DIC DIC前期前期Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327 指 标 状 态 分 值1.风险评估 原发疾病 有 2 无 不适用该标准 2.申请凝血常规检测 3.凝血常规检测记分 PLT(109/L) 100 0 100 1 50 2 PT(s) 延长6s 2 SF/FDP

17、s 不升高 0 中度升高# 1 显著升高# 2 FIB(g/L) 1.0 0 1.0 14.计算分值5.判断标准 分值5分. 判为DIC; 每天计算一次积分值 分值5分 .提示非显性DIC; 1-2天内重复计分值 #各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值显性显性DICDIC积分系统（积分系统（ISTH2001ISTH2001）中国中国DICDIC诊断标准诊断标准-20012001年全国第八届血栓与止血会议标准年全国第八届血栓与止血会议标准 1 1、存在易于引起、存在易于引起DICDIC基础疾病，如感染、恶性基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及

18、创伤等肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2 2、有下列两项以上临床表现有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮 下下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑 等脏器功能不全等脏器功能不全 抗凝治疗有效抗凝治疗有效 一般诊断标准一般诊断标准3 3、实验室检查符合下列标准：、实验室检查符合下列标准： 同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常 血小板低于血小板低于10010010109 9/L/L或进行性下

19、降。或进行性下降。 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L或呈进行性下降，或呈进行性下降， 或或4.0g/L4.0g/L。 3P 3P试验阳性或试验阳性或FDPFDP20mg/L20mg/L或或D D二聚体水平二聚体水平 升高（阳性）。升高（阳性）。 凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3 3秒以上或呈动态秒以上或呈动态 性变化或性变化或APTTAPTT延长延长1010秒以上。秒以上。 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、 因子因子：C C及凝血，纤溶、血小板活化分子及凝血，纤溶、血小板活化分子 标记物测定。标记物测定。 肝病合并肝病合并D

20、ICDIC的实验室诊断标准的实验室诊断标准 1、血小板、血小板50109/L或有两项以上血小板活化产物或有两项以上血小板活化产物 升高（升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.0g/L3、血浆因子血浆因子:C活性活性50（必备）（必备）4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mgL或或 D-二聚体水平升高二聚体水平升高 白血病并发白血病并发DICDIC实验室诊断标准实验室诊断标准 1、血小板、血小板50109/L或呈进行性下降或血小板或呈进行性下降或血小板 活化、代谢产物水

21、平增高。活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子、血浆因子:C活性活性50。4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。以上或呈动态性变化。 5、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mgL或或D二聚体二聚体 水平升高。水平升高。 基层医院基层医院DICDIC实验室诊断参考标准实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常：同时有下列三项以上异常：1、血小板、血小板100109/L或呈进行性下降。或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。，或进行性下降。3、3P试验阳性或血浆试验阳

22、性或血浆FDP20mg/L。4、凝血酶原时间缩短或延长、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性以上或呈动态性 变化。变化。5、外周血破碎红细胞比例、外周血破碎红细胞比例10%。6、血沉低于、血沉低于10mm/h。评评 价价优点优点 规范、标准和科学性强规范、标准和科学性强 敏感性、特异性高敏感性、特异性高 适用范围广适用范围广缺点缺点 某些情况下某些情况下对实验室检查要求对实验室检查要求 较高，较高，不适用于我国基层医院不适用于我国基层医院 忽视了临床表现对诊断的重要性忽视了临床表现对诊断的重要性优点优点 强调临床表现的重要性强调临床表现的重要性 实用性强，实用性强，适用于我国基层医院适用于

23、我国基层医院 强调肝病与白血病在强调肝病与白血病在DIC诊断中诊断中 的特殊性的特殊性 缺点缺点 对于非典型、慢性、早期的诊断对于非典型、慢性、早期的诊断 仍然存在一定难度仍然存在一定难度 有待精确量化有待精确量化制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性， 科学性与实用性并存的DIC诊断系统 一、基础疾病一、基础疾病必需，必需，=2=2；二、临床表现二、临床表现 （满分为（满分为1 1分）分）不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1=1；不能用原发病解释的微循环障碍或休克不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1=1；广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性

24、坏死、脱落及溃疡形成，广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1=1；三、凝血系列常规试验结果计分三、凝血系列常规试验结果计分* *血小板计数血小板计数BPCBPC10010010109 9/L=1/L=1；进行性下降进行性下降=1=1；同时存在同时存在=2=2；* *纤维蛋白相关产物标志纤维蛋白相关产物标志物增高物增高( (如可溶性纤维蛋如可溶性纤维蛋白单体白单体/FDPS)/FDPS)3P3P试验阳性试验阳性=1=1；FDPsFDPs20mg/L20mg/L或或D DDimerDimer升高升高=2=2

25、；* *PTPT延长延长PTPT缩短或延长缩短或延长3s3s以上或以上或APTTAPTT延长延长10s=110s=1；* *纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平1.5g/L1.5g/L或或4.0g/L=14.0g/L=1；进行性下降进行性下降=1=1；同时存在同时存在=2=2；说明说明积分达积分达7 7分以上可诊断分以上可诊断DICDIC，5-75-7分临床疑诊分临床疑诊DICDIC，需动态观察，重，需动态观察，重复实验室检查后重新评分。小于复实验室检查后重新评分。小于5 5分不能诊断为分不能诊断为DICDIC。国内国内DICDIC诊断积分方案（诊断积分方案（20092009年苏州血栓与止血会议）年苏

26、州血栓与止血会议）2007.5-2010.5武汉同济医大附属协和医院1300例出凝血指标异常患者分析国内国内DIC积分方案积分方案n=2122001年国内年国内DIC诊断标准诊断标准n=112恶性血液病恶性血液病8527严重感染严重感染5339实体瘤实体瘤3115严重肝病严重肝病167病理产科病理产科139外伤外伤78其他其他77分分 析析 恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高比例升高 2001年的诊断标准过于严格，容易漏诊年的诊断标准过于严格，容易漏诊 新的积分系统对于早期新的积分系统对于早期DIC能够较好识别能够较好识别 新积分系统的特异性、敏感性有待进一

27、步阐明验证新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证DIC诊断流程 患者有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测有有有有根据诊断积分系统给予患者进行评分积分达积分达7 7分以上分以上诊断DIC，进一步进行针对性诊治不能诊断为DIC，临床密切观察积分小于积分小于5 5分分临床观察临床观察5-75-7分分无无无无疑诊DIC，需动态观察，重复检查后重新评分鉴别诊断鉴别诊断 项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%90%）罕见F：

28、C 降低 正常血小板活化及代谢产物 增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点与重症肝炎的鉴别要点DIC与与TTP鉴别要点鉴别要点 项目 DIC 血栓性血小板减少性 紫癜（TTP） 起病及病程 多数急骤、病程短 可急可缓、病程长 微循环衰竭 多见 少见 黄疸 轻、少见 极常见、较重 F ：C 减少 正常 蛋白C含量及活性 减低 正常 FPA 增加 正常 F1+2 增加 正常 D-dimer 增加 正常 血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主鉴别诊断鉴别诊断 小小 结结l DICDIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验的诊

29、断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面室依据三方面l 实验室依据应包括实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据两方面的证据 l 动态监测实验室结果和临床观察至关重要动态监测实验室结果和临床观察至关重要 l 单一的实验室指标诊断单一的实验室指标诊断DICDIC的价值十分有限，联的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善合应用多个指标可能明显改善DICDIC的诊断的诊断DICDIC的主要治疗措施的主要治疗措施 积极治疗积极治疗DIC的基础疾病的基础疾病 抗凝治疗抗凝治疗 替代治疗替代治疗 抗纤溶治疗抗纤溶治疗 溶栓治疗溶栓治疗 对症和支持治疗对症和

30、支持治疗 DIC分期分层治疗 消耗性低凝期 抗凝基础上补充血小板和凝血因子 弥散性微血栓形成期以抗凝为主 不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶 继发性纤溶亢进期 补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物 早期中期晚期（一）基础疾病治疗 重症感染：重症感染：多并发器官功能失调或多并发器官功能失调或MOFFMOFF，出现代出现代酸、急性中毒性脑病、无尿、缺氧与低血压，重点酸、急性中毒性脑病、无尿、缺氧与低血压，重点在于抗生素应用、代谢紊乱的桥正、生命体征维持在于抗生素应用、代谢紊乱的桥正、生命体征维持、应用肝素抗凝及控制微血栓继续形成、调整促炎、应用肝素抗凝及控制微血栓继续形成、调整促炎- -抗

31、炎平衡等。主张抗炎平衡等。主张“重锤出击重锤出击”、 “ “降阶降阶梯梯”和和“抢先治疗抢先治疗”的抗感染策略和原则的抗感染策略和原则 。（一）基础疾病治疗 病理产科：病理产科：临床发病急骤，进展迅速，出血症状临床发病急骤，进展迅速，出血症状明显，但发病机制单一，原发病较易控制，关键在明显，但发病机制单一，原发病较易控制，关键在于及时解除原发疾病及控制出血，积极补充凝血因于及时解除原发疾病及控制出血，积极补充凝血因子（替代疗法），肝素应用慎重（小剂量、短疗程子（替代疗法），肝素应用慎重（小剂量、短疗程）（羊水栓塞除外）。终止妊娠等）（羊水栓塞除外）。终止妊娠等 。 近年来，有人对肝素等抗凝治疗

32、近年来，有人对肝素等抗凝治疗DICDIC是否有效提出了怀疑。是否有效提出了怀疑。 Carrigen Carrigen等认为肝素治疗并不能终止等认为肝素治疗并不能终止DICDIC病理过程，降病理过程，降低低 死亡率，反而有加重出血的可能。死亡率，反而有加重出血的可能。 MantMant等等4747例分析亦认为肝素治疗并不能降低例分析亦认为肝素治疗并不能降低DICDIC死亡率。死亡率。 同济医大血研所同济医大血研所 抗凝组有效率抗凝组有效率 71.6% 71.6% 非抗凝组有效率非抗凝组有效率 41.5% 41.5%（二）抗凝治疗（二）抗凝治疗肝素治疗适应症肝素治疗适应症 DIC早期，血液处于高凝

33、血状态早期，血液处于高凝血状态 血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降 明显多发性栓塞现象明显多发性栓塞现象 顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显治疗效果不明显 脓毒症脓毒症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防疗可预防DIC的发生、发展的发生、发展肝素治疗禁忌症肝素治疗禁忌症 1 1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等等 2 2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病有明显的出血倾向或潜在

34、性出血性疾病 3 3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等 4 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5 5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者严重肝病，多种凝血因子合成障碍者肝素治疗几点原则肝素治疗几点原则1、严格掌握适应症和禁忌症2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化 5、临床常以APTT(正常值405S)和TT为监护指标,以使 前者延长60-100%,后者 300mg/d 500mg/d肝素

35、用法与用量肝素用法与用量 非显性（代偿型）非显性（代偿型）DICDIC，及时使用微量肝素，及时使用微量肝素 SH 25mg+0.9%NS50ml/ 2ml/h SH 25mg+0.9%NS50ml/ 2ml/h 泵入泵入 qdqd； 或或 LMWH 30mg bid Hi LMWH 30mg bid Hi ； 可控型显性可控型显性DICDIC，争分夺秒使用治疗量肝素，争分夺秒使用治疗量肝素， SH 100mg+0.9%NS 50ml/4ml/h SH 100mg+0.9%NS 50ml/4ml/h 泵入泵入 q12hq12h； 失控型显性失控型显性DICDIC，现有资料不主张使用，我们有资料表

36、，现有资料不主张使用，我们有资料表明，可在补充凝血因子的基础上微量慎用，明，可在补充凝血因子的基础上微量慎用，SH 15-SH 15-25mg+0.9%NS50ml/ 2ml/h 25mg+0.9%NS50ml/ 2ml/h 持续泵入持续泵入 qd.qd.肝素的用法与用量肝素的用法与用量小剂量肝素应用（12.5万U/d）是当前DIC治疗新观点，5001000U/h，可间歇静脉给药或静点可较长时间给药可防止输液过多和出血的副作用不需实验室监测对内外科疾病并发的DIC效果好 近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250750U，q6h，试管法凝血时间 20分则停药 有作者主张采用皮下注

37、射小剂量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量 低分子量肝素（ 分子量400mg/L较治疗前 50 109/L较治疗前 1/4较治疗前缩短5S以上转为正常回升停用肝素指征诱发DIC的原发病已控制或缓解临床上明显好转PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升 凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟 出现肝素过量的症状体征及实验室检查异常 如何判断肝素过量？ 24h24h静脉肝素静脉肝素100mg100mg，观察，观察4h4h，虽补充，虽补充凝血因子但出血无改善或加重。测定：凝血因子但出血无改善或加重。测定：APTTAPTT100S10

38、0S。肝素过量如何处理？轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量即速度纠正明显过量，用鱼精蛋白中和（1mg中和1mg）原发病未去除，诱因未得到有效控制肝素治疗DIC无效的可能原因？病人出血表现明显，已进入DIC后期DIC实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环PLT大量破坏，PF4大量释放，PF4可中和肝素 DIC时患者血中AT-III消耗太多，肝素作用减弱某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素无作用 由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在3000600030006000道尔顿之间，道尔顿之间

39、，用法：诊断用法：诊断DICDIC时，时，5000IU5000IU皮下注射皮下注射qdqd或或q12hq12h 优点：优点： （1 1）抗因子）抗因子a a作用更强，其抗因子作用更强，其抗因子a a与抗凝血酶活性之与抗凝血酶活性之 比例为比例为4:14:1，而标准肝素为，而标准肝素为1:11:1 （2 2）较少诱发血小板减少及功能障碍）较少诱发血小板减少及功能障碍 （3 3）用量较小，对）用量较小，对ATAT的依赖性较低，且不诱发的依赖性较低，且不诱发ATAT 水平下降，此点在水平下降，此点在DICDIC治疗中特别具有重要意义。治疗中特别具有重要意义。 低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLM

40、WH） （4 4）皮下注射吸收率高达）皮下注射吸收率高达90%90%，( (标准肝素标准肝素50%)50%)，抗因子，抗因子a a 作用可持续作用可持续2424小时小时( (标准肝素标准肝素0.680.68小时小时) )，每日皮下注射，每日皮下注射 一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便。一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便。 （5 5）促内皮细胞释放）促内皮细胞释放t-PAt-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，作用强，促纤溶活性高于标准肝素， 此对早、中期此对早、中期DICDIC治疗有利。治疗有利。 （6 6）与内皮细胞的亲和力较弱，诱发）与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITTHITT者较标准肝素

41、少。者较标准肝素少。 （7 7）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子a a 之活性。之活性。 （8 8）尚未见引起骨质疏松之报道。）尚未见引起骨质疏松之报道。低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLMWH） 低分子肝素、标准肝素治疗DIC疗效与副反应比较 组别 有效率（%） 出血并发症（%） 血小板减少（%） 低分子肝素组 74.6 3.5 4.7 N=38 标准肝素组 66.2 11.8 10.6 N=36其他抗凝及抗血小板药物 （1）复方丹参注射液 可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定、无须严密血液监护等优点。 （2）低分子右旋糖

42、酐有辅助治疗价值。 （3）基因重组水蛭素 高致出血风险 ，尚未开展随机对照临床试验 原则：原则：1.1.替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行 2.2.不宜用在不宜用在DICDIC发生的早期和高凝阶段发生的早期和高凝阶段 3.3.以控制出血为主要目的，不宜过量使用以控制出血为主要目的，不宜过量使用 （三）替代治疗 新鲜血浆：是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循环 血小板：PLT低于20109/L或疑重要脏器出血时补充，维持PLT计数大于30-50109/L 冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持Fbg含量达到

43、1.0g/L以上 凝血酶原复合物：具有容量小的优点，但缺少因子，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用 （三）替代治疗适用于：适用于：（1 1）DICDIC基础疾病，诱因已控制或去除基础疾病，诱因已控制或去除 （2 2）有明显纤溶亢进，临床及实验证据）有明显纤溶亢进，临床及实验证据 （3 3）DICDIC晚期，继发性纤溶亢进晚期，继发性纤溶亢进（四）纤溶抑制药物-不宜常规使用 抗纤溶治疗抗纤溶治疗-六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在危险，禁用于等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在危险，禁用于DICDIC过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后期

44、存在纤维过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者。蛋白溶解亢进患者。（四）纤溶抑制药物-不宜常规使用 临床上极少使用临床上极少使用 适应证适应证 （1 1）血栓形成为主型）血栓形成为主型DICDIC，经前述治疗未能有效纠正经前述治疗未能有效纠正者者 （2 2）DICDIC后期后期 凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功功 能恢复缓慢或欠佳者能恢复缓慢或欠佳者 （3 3）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者（五）溶栓治疗（六）其他治疗手段及进展1 1、活化蛋白、活化蛋白C C（APCAPC） 人体内重要的生理性抗

45、凝物质人体内重要的生理性抗凝物质 Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.增强纤溶抑制凝血酶形成抑制炎症因子活化蛋白C（APC）可以干扰病理过程的发生，抑制DIC的进展Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant huma

46、n acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.APCAPC可提高严重脓毒血症患者的存活率可提高严重脓毒血症患者的存活率Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.APCAPC可降低严重脓毒血症患者的可降低严重脓毒血症患者的D-D-二聚体含

47、量二聚体含量 美国美国FDA已批准使用重组已批准使用重组APC制剂（制剂（xigris）治疗严重脓毒血症）治疗严重脓毒血症 降低死亡率降低死亡率 24.7% vs 30.8% 增加出血风险增加出血风险 3.5% vs 2.0% 颅内出血颅内出血 0.3% vs 0.1% PLT 低于低于30109/L的的DIC患者禁用患者禁用 接受创伤性诊疗前暂停使用，结束后数小时再开始使用接受创伤性诊疗前暂停使用，结束后数小时再开始使用2 2、抗凝血酶、抗凝血酶(AT)(AT) 重要的生理性抗凝物，重要的生理性抗凝物，DICDIC时水平降低时水平降低 在内皮细胞水平防止损伤及进一步的高凝状态在内皮细胞水平防

48、止损伤及进一步的高凝状态 可改善可改善DICDIC患者的实验室参数，但却不能降低死亡率患者的实验室参数，但却不能降低死亡率。因此不推荐使用抗凝血酶因此不推荐使用抗凝血酶3 3、重组组织因子途径抑制物、重组组织因子途径抑制物( TFPI)( TFPI) 抑制在抑制在DICDIC凝血启动中起关键作用凝血启动中起关键作用 TFTF 治疗脓毒血症的临床研究中治疗脓毒血症的临床研究中 期期 得出令人期待的结论得出令人期待的结论 期期 未能显示出明显的生存优势未能显示出明显的生存优势 4 4、重组的活化因子、重组的活化因子 (rFa) (rFa) 有成功治疗与有成功治疗与DICDIC有关严重、顽固出血的个

49、例报道有关严重、顽固出血的个例报道 用于用于DICDIC治疗的有效性和安全性均不明治疗的有效性和安全性均不明 小小 结结u治疗治疗DIC DIC 的关键是治疗基础疾病或消除诱因的关键是治疗基础疾病或消除诱因 u在治疗原发病基础上进一步采取分期分层综合治疗原则在治疗原发病基础上进一步采取分期分层综合治疗原则u对于危重非出血对于危重非出血DICDIC患者，推荐使用预防剂量的肝素或患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞低分子量肝素预防静脉血栓栓塞u替代治疗制剂的使用应主要依据临床出血症状情况，实替代治疗制剂的使用应主要依据临床出血症状情况，实验室检测仅作为参考验室检测仅作为参考 u一般而言，抗纤溶治疗和溶栓治疗不宜常规应用一般而言，抗纤溶治疗和溶栓治疗不宜常规应用