周围型肺癌的CT征象及其病理基础

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1、u 肿块的边缘特征肿块的边缘特征u 肿块的内部结构肿块的内部结构基本形基本形态态：圆圆形形肿块肿块征征u肿瘤的基本含义就是无限生长，空间所有方向上均肿瘤的基本含义就是无限生长，空间所有方向上均具有同等机会，因此本质上是趋于圆形或球形的。具有同等机会，因此本质上是趋于圆形或球形的。u外界的阻挡、内部组织学差异所致生长不均衡等可外界的阻挡、内部组织学差异所致生长不均衡等可能造成形态不规则，但在周围肺野，阻力较小，肿能造成形态不规则，但在周围肺野，阻力较小，肿瘤绝大多数是圆球形。瘤绝大多数是圆球形。u圆形肿块征：圆形肿块征：表现为病灶趋圆形（类圆形），体现表现为病灶趋圆形（类圆形），体现了其生长方式

2、为细胞的堆积，以与三角形、长条形了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。及片状病灶区分。肿块的边缘特征肿块的边缘特征u1.分叶征分叶征u2.毛刺征毛刺征u3.棘突征棘突征u4.胸膜凹陷征胸膜凹陷征u5.支气管血管集中征支气管血管集中征肿块的内部结构肿块的内部结构u1.CT值与钙化值与钙化u2.癌性空洞癌性空洞u3.支气管充气征支气管充气征u4.空泡征空泡征在增强形态上，肺癌多表现为瘤体完全强化在增强形态上，肺癌多表现为瘤体完全强化1、分叶征、分叶征指肿块表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个指肿块表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个 结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，结

3、节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶， 是周围型肺癌最常见的征象，发生率约为是周围型肺癌最常见的征象，发生率约为8090。边缘清晰者，用肺窗观察；边缘不清晰者，用纵隔窗观察。边缘清晰者，用肺窗观察；边缘不清晰者，用纵隔窗观察。以分叶部分的弧度为标准：弦距与弦长之比以分叶部分的弧度为标准：弦距与弦长之比0.4为深分叶；为深分叶； 弦距与弦长之比弦距与弦长之比0.2为浅分叶为浅分叶 。病理基础病理基础肿瘤边缘部位瘤细胞分化程度不一，生长速度不同；肿瘤边缘部位瘤细胞分化程度不一，生长速度不同；肺结缔组织间隔的阻挡：腺泡间隔、小叶间隔等；肺结缔组织间隔的阻挡：腺泡间隔、小叶间隔等；肺血管、支气管分支等

4、引起肿瘤生长受限、产生肺血管、支气管分支等引起肿瘤生长受限、产生凹陷，形成分叶。凹陷，形成分叶。一、肿块的边缘特征一、肿块的边缘特征病理：腺癌2、毛刺征、毛刺征指结节边缘有数量众多的线条状影，短而直，指结节边缘有数量众多的线条状影，短而直， 呈放射状或毛刺状改变，为肺癌较特异性的征象。呈放射状或毛刺状改变，为肺癌较特异性的征象。宜用肺窗观察，纵隔窗消失。宜用肺窗观察，纵隔窗消失。分类：分类：以宽度以宽度2mm为界，分为粗毛刺和细毛刺为界，分为粗毛刺和细毛刺 以毛刺突出于结节边缘长度以毛刺突出于结节边缘长度5mm为界，分为长毛刺为界，分为长毛刺 和短毛刺和短毛刺病理基础病理基础毛刺征是肿瘤细胞向

5、各个方向蔓延或肿瘤刺激毛刺征是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激 引起周围肺纤维结缔组织增生。引起周围肺纤维结缔组织增生。 毛刺征的准确定义包括以下方面毛刺征的准确定义包括以下方面p不与胸膜相连，否则定义为胸膜凹陷征。不与胸膜相连，否则定义为胸膜凹陷征。p放射状但无分支，藉此与血管影相区别。放射状但无分支，藉此与血管影相区别。p边缘的条索或线状影，而不是表现为尖角或棘突征边缘的条索或线状影，而不是表现为尖角或棘突征p结节旁弯曲的线样结构为瘤旁脉管，不应算是为毛刺结节旁弯曲的线样结构为瘤旁脉管，不应算是为毛刺毛刺征毛刺征1mm层厚的MPR图像 细细短毛刺短毛刺 细长毛刺细长毛刺 粗短毛刺粗短毛刺

6、3、棘突征、棘突征影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，在结节边缘呈尖角状突起，如同小的三角形。的结构，在结节边缘呈尖角状突起，如同小的三角形。有时也称为一种特殊的分叶。有时也称为一种特殊的分叶。传统的锯齿征应归属于棘状突起。传统的锯齿征应归属于棘状突起。 病理基础病理基础肿瘤发育先端的浸润性生长，是在分叶的基础上向外肿瘤发育先端的浸润性生长，是在分叶的基础上向外 先行浸润的肿瘤组织。先行浸润的肿瘤组织。靶扫描、靶扫描、3D3D重建能较好地显示这种重建能较好地显示这种“杵状杵状”结构。结构。17棘突不同于毛刺棘突不同于毛刺棘突征：宽约棘突征

7、：宽约6mm，长度数，长度数mm到到1cm不等，平均不等，平均6.6mm，细毛刺宽细毛刺宽1-2mm，长约，长约1-5mm长毛刺宽长毛刺宽1-2mm，长约，长约1-2mm棘突征肺窗、纵隔窗均可见；毛刺肺窗可见，纵隔窗消失。棘突征肺窗、纵隔窗均可见；毛刺肺窗可见，纵隔窗消失。棘突征：近端宽远端窄；毛刺征：近远端相差甚微。棘突征：近端宽远端窄；毛刺征：近远端相差甚微。18腺癌腺癌典型表现：近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭典型表现：近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。与三角形影之间可为线

8、状影相连。病理基础病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤膜没有增厚、粘连；肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。胸膜凹入处为液体，但连接于离的脏层胸膜而引起凹陷。胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时可仅见叶间裂凹入而无液体积聚。叶间裂时可仅见叶间裂凹入而无液体积聚。4胸膜凹陷征胸膜凹陷征-胸膜尾征、兔耳征胸膜尾征、兔耳征u瘤灶与胸壁瘤灶与胸壁2-3cm容易产生；

9、胸膜无粘连，凹陷容易产生；胸膜无粘连，凹陷呈双侧对称的喇叭口样；凹陷内容物为水。呈双侧对称的喇叭口样；凹陷内容物为水。u充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键，薄层扫描尤靶螺旋断关键，薄层扫描尤靶螺旋CT可准确显示。可准确显示。斜裂胸膜在病灶区走行失去连续性，向病灶方向弧形移位斜裂胸膜在病灶区走行失去连续性，向病灶方向弧形移位 表现为肿块邻近的支气管、动脉和静脉，向病灶表现为肿块邻近的支气管、动脉和静脉，向病灶 集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。HRCTHRCT及及3DCT3DCT可以从肺

10、门向外周追踪血管和支气可以从肺门向外周追踪血管和支气管。管。最多见于腺癌，并以肺静脉受累最为多见。最多见于腺癌，并以肺静脉受累最为多见。病理基础病理基础支气管血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而支气管血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。 4.支气管血管集中征支气管血管集中征血管集束征血管集束征u1、由于肺癌瘤体内纤维化灶的形成和癌巢的增殖与破坏、由于肺癌瘤体内纤维化灶的形成和癌巢的增殖与破

11、坏塌陷，在单位面积里血管的数目增加；并认为此种纤维化塌陷，在单位面积里血管的数目增加；并认为此种纤维化灶的形成在胸膜凹陷征和支气管血管集束征的产生上起有灶的形成在胸膜凹陷征和支气管血管集束征的产生上起有重要作用。重要作用。u2、血管集束征的绝大多数并非供血血管和肿瘤血管，被、血管集束征的绝大多数并非供血血管和肿瘤血管，被肺癌瘤卷入的肺动脉不参与肺癌供血。肺癌瘤卷入的肺动脉不参与肺癌供血。u 3、支气管血管集束征的程度间接预示肺癌的恶性程度和、支气管血管集束征的程度间接预示肺癌的恶性程度和预后。预后。u小于或等于小于或等于10mm周围型小肺癌的绝大多数没有支气管血管集束周围型小肺癌的绝大多数没有

12、支气管血管集束征。征。11mm以上周围型肺癌支气管血管集束征的程度加重。随着以上周围型肺癌支气管血管集束征的程度加重。随着肺癌病理分期的提高，重度支气管血管集束征的比例亦升高。肺癌病理分期的提高，重度支气管血管集束征的比例亦升高。 支支气管血管集束征在肺癌瘤体的气管血管集束征在肺癌瘤体的4个象限上均可出现，支气管气相以个象限上均可出现，支气管气相以肺门区和外围区为多。肺门区和外围区为多。 二：结节的内部结构二：结节的内部结构 1CT值与钙化值与钙化 CTCT值是反映病变内部结构的重要指标。周围型肺值是反映病变内部结构的重要指标。周围型肺癌的癌的CTCT值表现为软组织密度，大多数密度均匀，在值表

13、现为软组织密度，大多数密度均匀，在病灶内有肿瘤坏死液化的部位病灶内有肿瘤坏死液化的部位CTCT值可低至值可低至0Hu0Hu。一般认为一般认为 CTCT值高于值高于 90Hu90Hu，可疑有钙化存在，大于，可疑有钙化存在，大于120Hu120Hu，认为钙化灶存在。，认为钙化灶存在。肺癌钙化的发生机制有：肺癌钙化的发生机制有： 1 1）由于肿瘤血液供应障碍，导致细胞营养不良及变）由于肿瘤血液供应障碍，导致细胞营养不良及变性坏死，进而发生钙化。性坏死，进而发生钙化。 2 2）肺内固有的钙化被增大的癌肿包绕。）肺内固有的钙化被增大的癌肿包绕。 3 3）肿瘤异位内分泌导致钙盐沉着。）肿瘤异位内分泌导致钙

14、盐沉着。 2癌性空洞癌性空洞指灶内较大而无管状形态的透亮影，影像定义指灶内较大而无管状形态的透亮影，影像定义为大于相应支气管径为大于相应支气管径2 2倍、且与上下层支气管不倍、且与上下层支气管不连续的灶内透亮影，或大于连续的灶内透亮影，或大于5mm5mm的圆形或类圆的圆形或类圆形空气样低密度影，一般位于病灶中央。形空气样低密度影，一般位于病灶中央。病理基础病理基础肺癌的供血动脉来自支气管动脉。血管受压或肺癌的供血动脉来自支气管动脉。血管受压或受侵破坏发生闭塞时，癌组织血供不足而坏死、受侵破坏发生闭塞时，癌组织血供不足而坏死、液化，坏死组织经支气管排出即形成空洞。液化，坏死组织经支气管排出即形成

15、空洞。具有如下特点：偏心、壁较厚且厚薄不均。具有如下特点：偏心、壁较厚且厚薄不均。 癌性空洞的壁较厚，偏心使癌性空洞的壁厚薄癌性空洞的壁较厚，偏心使癌性空洞的壁厚薄不均，且因肿块周边的坏死程度不一而致内缘凹不均，且因肿块周边的坏死程度不一而致内缘凹凸不平，向内突起的部位称为壁结节。凸不平，向内突起的部位称为壁结节。u癌性空洞常位于远离肺门侧的偏心部位，癌性空洞常位于远离肺门侧的偏心部位，即离即离“心心”性空洞；性空洞；“心心”指肺门，与结指肺门，与结核空洞的靠近肺门的向核空洞的靠近肺门的向“心心”性偏位有所性偏位有所不同，这是因为离心部位较之近心部位的不同，这是因为离心部位较之近心部位的血供较

16、差，更易于发生坏死。血供较差，更易于发生坏死。603支气管充气征支气管充气征是指病变内出现含空气的支气管，是指病变内出现含空气的支气管，CT表现为气体表现为气体密度小管影。密度小管影。病理基础病理基础癌细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未癌细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。多见于中高分化的腺癌，有此征象的肿瘤与无此多见于中高分化的腺癌，有此征象的肿瘤与无此征象的肿瘤相比，具有相对低度恶性的生物学行为征象的肿瘤相比，具有相对低度恶性的生物学行为。MPR冠状冠状MPR-窄窗窄窗 意义：意义：u良性特征：良性特征： 支气管

17、结构完整、没有破坏，其内壁支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。光滑，因而管腔多为正常形态。u恶性特征：恶性特征： 侵犯侵犯管腔狭窄、扭曲、内壁不光、管壁增厚管腔狭窄、扭曲、内壁不光、管壁增厚 僵硬、结节状突出、截断等；僵硬、结节状突出、截断等； 阻塞或牵拉阻塞或牵拉 支气管扩张；阻塞支气管扩张；阻塞粘液嵌塞。粘液嵌塞。4空泡征空泡征为肿瘤内小的低密度影，大小多为为肿瘤内小的低密度影，大小多为23 mm，1个个或多个，或多个，CT扫描仅限于扫描仅限于12个层面见到。个层面见到。病理基础病理基础空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，主要原因同空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，主要原

18、因同支气管空气征一样，为癌细胞呈伏壁生长，部分支气管空气征一样，为癌细胞呈伏壁生长，部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充，再加上肿肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充，再加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张，常常瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张，常常为气肿状态。多见于腺癌，尤其是肺泡癌。为气肿状态。多见于腺癌，尤其是肺泡癌。HRCT显示空泡征较好；其技术关键在于薄层显示空泡征较好；其技术关键在于薄层腺癌：空泡征腺癌：空泡征三、肺结节的三、肺结节的CT动态增强扫描特征动态增强扫描特征 普遍认为，恶性结节的普遍认为，恶性结节的CTCT增强值高于一般良性结增强值高于一般良性结节而低于炎性病变。节而低于炎性病变。增强增强前后差值前后差值20HU20HU者高度提示良性，者高度提示良性，202060HU60HU提示恶性，提示恶性，60HU60HU以炎症结节、血管瘤可能大。以炎症结节、血管瘤可能大。肺腺癌肺腺癌左上肺舌段肺脓肿左上肺舌段肺脓肿