波依定巩固降压地位独显心血管优势

《波依定巩固降压地位独显心血管优势》由会员分享，可在线阅读，更多相关《波依定巩固降压地位独显心血管优势（53页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、巩固降压地位，独显心血管优势巩固降压地位，独显心血管优势中国高血压控制现状调查结果显示：中国高血压控制现状调查结果显示：我国高血压患者血压控制率仅为我国高血压患者血压控制率仅为8%n 覆盖覆盖22个城市、个城市、100家三甲医院家三甲医院 n 纳入心内科、肾内科、内分泌科及全科共入组纳入心内科、肾内科、内分泌科及全科共入组5186例接受降压药物例接受降压药物治疗的门诊患者治疗的门诊患者 中国医学论坛报.2009年11月12日血压（血压（mm Hg）高危患者：合并冠心病、高危患者：合并冠心病、糖尿病、慢性肾病等患者糖尿病、慢性肾病等患者血压每提高血压每提高20/10mm Hg，心血管死亡率倍增，

2、心血管死亡率倍增年龄年龄 40-70岁岁, 起始血压起始血压115/75 mm Hg心血管死亡风险心血管死亡风险SBP/DBP (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-1913.248HOT研究：严格降压可降低主要心血管事件研究：严格降压可降低主要心血管事件的发生风险的发生风险达到的舒张压达到的舒张压83mmHg83mmHg0 05 510101515202025253030危险减少危险减少% %105105 1001009595909085858080HOTHOT研究中

3、研究中最佳的最佳的舒张压下降舒张压下降mm Hgmm Hg达到的收缩压达到的收缩压138mmHg138mmHg0 05 510101515202025253030170170 169169 150150 140140 130130HOTHOT研究中最研究中最佳的佳的收缩压下降收缩压下降mm Hgmm Hg危险减少危险减少% %Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762.循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗AASKMAP 92目标目标 BP(mm Hg)抗高

4、血压药物平均使用数量抗高血压药物平均使用数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验试验234UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究糖尿病患者血压合理控制研究; MDRD:肾脏病饮食改良研究肾脏病饮食改良研究; HOT:高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究; AASK:非洲裔美国人的肾脏病非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究及高血压研究Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61. 指南推荐：联合降压可作为初始治疗，尤其指南推荐：联合降压可作为初始

5、治疗，尤其是在伴有高危因素的患者中是在伴有高危因素的患者中n为了达到目标血压，大部分患者需要使用为了达到目标血压，大部分患者需要使用1种以上的药物，可采用有效且耐受性好的药物联种以上的药物，可采用有效且耐受性好的药物联合治疗合治疗 n采用单药或两个低剂量药物联合治疗作为初始治疗，之后如果需要则可以提高药物的剂量或采用单药或两个低剂量药物联合治疗作为初始治疗，之后如果需要则可以提高药物的剂量或数量数量n对于较高危的患者对于较高危的患者,目标血压应更迅速达到，因此倾向于初始联合治疗，并快速调节剂量目标血压应更迅速达到，因此倾向于初始联合治疗，并快速调节剂量两条治疗路线两条治疗路线低剂量单药治疗低剂

6、量单药治疗低剂量两药联合治疗低剂量两药联合治疗轻度血压升高轻度血压升高低低/中度心血管风险中度心血管风险传统目标血压传统目标血压显著血压升高显著血压升高高高/极高心血管风险极高心血管风险更低的目标血压更低的目标血压如果没有达到如果没有达到目标血压目标血压先前的药物先前的药物全剂量全剂量转换低剂量的转换低剂量的不同药物不同药物先前联合药物先前联合药物全剂量全剂量增加低剂量的增加低剂量的第第3个药物个药物如果没有达到如果没有达到目标血压目标血压全剂量的全剂量的2-3个个药物联合治疗药物联合治疗全剂量的全剂量的单药治疗单药治疗全剂量的全剂量的2-3个个药物联合治疗药物联合治疗Journal of H

7、ypertension 2007, 25:11051187联合降压提出的两个问题联合降压提出的两个问题联合降压可给患者联合降压可给患者带来何种获益？带来何种获益？哪种配伍才是理想的哪种配伍才是理想的联合降压方案？联合降压方案？联合降压的降压疗效优于单药剂量加倍联合降压的降压疗效优于单药剂量加倍Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 14691474联合降压的血压控制率显著高于单药剂量增加联合降压的血压控制率显著高于单药剂量增加Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:44553.联合降压的安全性优于单药剂量增加联合降压的安全性优于单

8、药剂量增加Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:44553.CCB(20mg)/ARB (8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)发生与药物相关不良发生与药物相关不良事件的患者事件的患者, n (%)10 (7.7)12 (9.4)不良事件的种类不良事件的种类, n (%): 潮红潮红3(2.3)1(0.8) 头痛、眩晕头痛、眩晕3(2.3)2(1.6) 实验室检查异常实验室检查异常2(1.5)8(6.3) 胃肠道异常胃肠道异常1(0.8)3(2.3) 心悸心悸0(0)1(0.8) 外周水肿外周水肿0(0)1(0.8) 咳嗽咳嗽0(0)1(0.

9、8)联合降压获得理想的量联合降压获得理想的量-效关系效关系Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 14691474剂量剂量最大效应百分比（最大效应百分比（%）理想理想无不良效应无不良效应疗效疗效积极探寻理想的联合降压方案积极探寻理想的联合降压方案ASCOT-BPLA研究：研究：ACEI+CCB较较-阻滞剂阻滞剂+利尿剂更有效降压利尿剂更有效降压Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂ACEI+CCB平均差异平均差异 = 1.9, P 0.0001时间时间

10、(年年)血压血压(mm Hg)6010001.02.03.04.05.0终点终点00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差异平均差异 = 2.7, P 0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4ACCOMPLISH研究：研究：ACEI+CCB较较ACEI+利利尿剂的血压控制率更高尿剂的血压控制率更高基线时的基线时的达标率达标率37.237.9ACEI / HCTZN=5733达标率达标率 (%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7随访随访30个月时：个月时：P0.001Kenneth Jamerso

11、n, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.CCB+RAS阻断剂是理想的联合降压方案阻断剂是理想的联合降压方案n ASCOT研究和研究和ACCOMPLISH研究：研究：ACEI+CCB可获得额可获得额外的心血管获益外的心血管获益Nat Rev Cardiol. 2009 Apr;6(4):270-1 CCB+RAS阻断剂阻断剂是理想的联合降压方案是理想的联合降压方案钙拮抗剂钙拮抗剂CCB在降压治疗中的地位？在降压治疗中的地位？ 单药治疗中的地单药治疗中的地位位 联合治疗中的地联合治疗中的地位位指南中指南中CCB的地位的地位 降压的获益降压的获益 改善心血管预

12、后改善心血管预后CCB降压治疗的疗效和降压治疗的疗效和获益获益 高血管选择性高血管选择性 更多心血管获益更多心血管获益波依定：独具心血管优波依定：独具心血管优势的高血管选择性长效势的高血管选择性长效CCBESC/ESH2007将钙拮抗剂临床适应证扩大将钙拮抗剂临床适应证扩大优先适应证优先适应证ESH/ESC指南指南2003年年2007年年老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化妊娠妇女妊娠妇女左室肥厚左室肥厚黑人高血压黑人高血压冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.二氢吡啶类钙

13、拮抗剂无强制禁忌症二氢吡啶类钙拮抗剂无强制禁忌症n 与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性禁与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物 强制性禁忌症强制性禁忌症可能的禁忌症可能的禁忌症噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠代谢综合征、糖耐量异常、妊娠阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞（房室传导阻滞（2或或3级）级） 外周动脉疾病、代谢综合征、外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼的患者运动员或经常锻炼的患者 钙拮抗

14、剂（双氢吡啶类）钙拮抗剂（双氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）地尔硫卓）房室传导阻滞（房室传导阻滞（2或或3级）级）心力衰竭心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症肾功能衰竭、高钾血症Journal of Hypertension 2007, 25:1105118

15、7.ESC/ESH2007指南：适合指南：适合CCB治疗的情况治疗的情况亚临床器官损害：亚临床器官损害：nLVH ACEI、CCB、ARBn无症状的动脉粥样硬化无症状的动脉粥样硬化 CCB、ACEIn微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI、ARBn肾功能不全肾功能不全 ACEI、ARB临床情况：临床情况：nISH（老年人）（老年人） 利尿剂、利尿剂、CCBn代谢综合征代谢综合征 ACEI、ARB、CCBn糖尿病糖尿病 ACEI、ARBn妊娠妊娠 CCB、甲基多巴、甲基多巴、BBn黑人黑人 利尿剂、利尿剂、CCB临床事件：临床事件：n既往卒中既往卒中 任何降压药物任何降压药物n既往心肌梗死既往心肌梗

16、死 BB、ACEI、ARBn心绞痛心绞痛 BB、CCBn心力衰竭心力衰竭 利尿剂、利尿剂、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮剂、抗醛固酮剂n房颤房颤复发性复发性 ARB、ACEI 永久性永久性 BB、非二氢吡啶类、非二氢吡啶类CCBnESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿剂、襻利尿剂n外周动脉疾病外周动脉疾病 CCB缩写：缩写：LVH：左心室肥大；：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病；：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：血管紧张素受体拮抗剂；CCB：钙拮抗剂；：钙拮抗剂；BB

17、：阻滞剂阻滞剂Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.中国高血压指南：二氢吡啶类中国高血压指南：二氢吡啶类CCB的适应证的适应证类别类别适应证适应证利尿药（噻嗪类）利尿药（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压血压利尿药（袢利尿药）利尿药（袢利尿药）肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药（抗醛固酮药）利尿药（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心梗后充血性心力衰竭，心梗后阻滞剂阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠衰竭，妊娠钙拮

18、抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速ACEI充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，1 型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素血管紧张素II 受体拮抗剂受体拮抗剂2 型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左

19、室肥厚，尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽所致咳嗽阻滞剂阻滞剂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13（suppl）:42-43.联合方案：从联合方案：从ESC/ESH2003ESC/ESH2003到到ESC/ESH2007ESC/ESH2007高血压治疗人类已经战胜的挑战：目标降压值、优化联合治疗高血压治疗人类已经战胜的挑战：目标降压值、优化联合治疗钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂Journal o

20、f Hypertension 2007, 25:11051187.联合方案：从联合方案：从JSH2009到即将发布的到即将发布的ESC2009钙拮钙拮抗剂抗剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻阻滞剂滞剂ARBACEIJSH 2009JSH2009 guideline.Hypertension Research (2009) 32, 6102009 ESC report.钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂ACEIARBESC2009特别注意特别注意n 应该坚持使用指南推荐使用的降压药物应该坚持使用指南推荐使用的降压药物n 5大类药物均可作为起始治疗药物使用，并不意味着大类药物均可作为起始治疗药物使用，并不意味

21、着可以不加选择地使用药物，当然也不是每类药物都应可以不加选择地使用药物，当然也不是每类药物都应该有同等即该有同等即20%机会作为一线药物使用机会作为一线药物使用n 应该根据临床试验的证据原则、降压作用与副作用，应该根据临床试验的证据原则、降压作用与副作用，选择对患者最为合适的药物选择对患者最为合适的药物在指南变更过程中，在指南变更过程中，CCB的地位不断巩固的地位不断巩固钙拮抗剂钙拮抗剂CCB在降压治疗中的地位？在降压治疗中的地位？ 单药治疗中的地位单药治疗中的地位 联合治疗中的地位联合治疗中的地位 降压的获益降压的获益 改善心血管预后改善心血管预后CCB降压治疗的疗降压治疗的疗效和获益效和获

22、益 高血管选择性高血管选择性 更多心血管获益更多心血管获益波依定：独具心血波依定：独具心血管优势的高血管选管优势的高血管选择性长效择性长效CCB指南中指南中CCB的地位的地位抗高血压治疗的主要获益源自降压本身抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验国际大量随机化对照的降压临床试验Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34 收缩压每降低收缩压每降低1012mmHg1012mmHg和和/ /或舒张压每降低或舒张压每降低5

23、6mmHg56mmHg脑卒中脑卒中风险风险减少减少3838冠心病冠心病减少减少1616总的总的主要主要心血管心血管事件事件减少减少2020波依定波依定24小时小时有效稳定降压有效稳定降压Giuseppe Mancia. Lournal of Hypersion. 2001,19:1755-1763.190170150130110907050血压（血压（mmHg）诊室血压诊室血压24h动态监测血压动态监测血压170141064150169291371282613112796收缩压收缩压舒张压舒张压P0.01P0.01P0.01P0.01波依定波依定在中国患者血压达标率高达在中国患者血压达标率高达

24、83.38%83.38%刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32:291-4.第一步第一步 + 第二步第二步 = 83.38%第二步第二步第一步第一步第三步第三步第四步第四步第五步第五步44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%波依定波依定可有效降低收缩压和舒张压可有效降低收缩压和舒张压FACTS。Data on file.血压血压(mmHg)下降下降17.5mmHgP0.001150.094.9125.277.4020406080100120140160收缩压收缩压舒张压舒张压基线基线14W下降下降24.8mmHgP0.001波依定波依定为基础的联合治疗保证血压达标率为基础的联合

25、治疗保证血压达标率血压达标率在三组之间两两比较无统计学显著性血压达标率在三组之间两两比较无统计学显著性血压达标率血压达标率78.778.679.030%50%70%联合氢氯噻嗪联合氢氯噻嗪联合美托洛尔联合美托洛尔联合赖诺普利联合赖诺普利8W80.580.574.512W90%FACTS。Data on file.波依定波依定 联合联合ACEI较较ACEI剂量加倍，剂量加倍，降压效果更好降压效果更好n入选的入选的217例高血压患者随机接受依那普利例高血压患者随机接受依那普利5mg和非洛地平缓释片和非洛地平缓释片5mg联合治疗联合治疗或依那普利或依那普利10mg单药治疗单药治疗6周周n联合治疗组联

26、合治疗组SBP/DBP与基线相比，降低与基线相比，降低14.2/10.6 mm Hg，显著优于依那普利单，显著优于依那普利单药治疗组的药治疗组的9.6/7.4 mm HgElliott WJ, et al. Am J Hypertens 1999;12:691-6收缩压收缩压舒张压舒张压0-2-4-6-8-10-12-14-16血压下降（血压下降（mm Hg)P0.05P0.0114.29.610.67.4波依定波依定5mg+依那普利依那普利5mgn=109依那普利依那普利10mgn=108降压的主要目的是减少心血管事件风险降压的主要目的是减少心血管事件风险n对于高血压患者，治疗的主要目标是最

27、大对于高血压患者，治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性程度地减少心血管疾病的长期总危险性n治疗高血压的主要目的是最大限度地降低治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险心血管发病和死亡的总危险 CVD中国高血压防中国高血压防治指南治指南ESH/ESC高血高血压指南压指南Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13(suppl):42-43.即将发布的即将发布的JNC-8将更加强调心血管预后将更加强调心血管预后JNC-8的总体趋势：的总体趋势：n 治疗推荐将基于整体心血管危

28、险因素的评估治疗推荐将基于整体心血管危险因素的评估u关注血脂、肥胖、吸烟、饮酒及心理因素关注血脂、肥胖、吸烟、饮酒及心理因素u关注心血管预后，降压只是其中一部分关注心血管预后，降压只是其中一部分n 不仅是对原指南的修订，将更加注重推荐的实施不仅是对原指南的修订，将更加注重推荐的实施n 可执行性可执行性n 可接受性可接受性u治疗流程的标准化治疗流程的标准化u患者及对应治疗策略的区分患者及对应治疗策略的区分Ray Townsend.2009 ASH report.Journal of Hypertension 2009, 27:11361151长效长效CCB在预防卒中方面优于在预防卒中方面优于AC

29、EI与与ARB11/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABCDALLHAT aceCAMELOT aceJMIC-BSTOP-2 ace小计(l-squared=0.0%,P=0.479) 比较 P=0.016ARBCASE-JMOSESVALUE小计(l-squared=54.1.0%,P=0.113) 比较 P=0.48总体总体(l-squared=25.4%,P=0.123) 比较 P=0.0001CCBs较好较好试验试验0.20.52危险比危险比 (95%可信区间可信区间)ACEI事件事件CCBs事件事件非非CCBs15ACEI或安慰剂好或安

30、慰剂好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87 (0.78,0.79)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/129891.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03) 0.95(0.82,1.10)0.86(0.82,0.9)47/235436/681322/7649405/106843505/9455960/234942/671281/7596383/10616278/88126CCB显著降低心力衰竭风

31、险显著降低心力衰竭风险Journal of Hypertension 2009, 27:11361151研究研究ID OR（95%） 事件事件 事件事件 CCBs NCCBs小计小计安慰剂安慰剂比较比较小计小计利尿剂利尿剂/ /阻滞剂阻滞剂比较比较小计小计比较比较小计小计比较比较总体总体比较比较倾向倾向CCBs 倾向倾向NCCBsCCB显著降低冠脉血运重建风险显著降低冠脉血运重建风险Journal of Hypertension 2009, 27:11361151倾向倾向CCBs 倾向倾向NCCBs研究ID OR（95%） 事件事件 事件事件 CCBs NCCBs 小计小计安慰剂安慰剂比较比较

32、小计小计利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂比较比较小计小计比较比较总体总体比较比较CCB可降低心血管死亡风险可降低心血管死亡风险倾向倾向CCBs 倾向倾向NCCBsJournal of Hypertension 2009, 27:11361151研究研究 ID OR（95%CI） 事件事件 事件事件 CCBs NCCBs二氢吡啶类二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类小计小计小计小计总体总体比较比较比较比较比较比较倾向倾向CCBs 倾向倾向NCCBs研究研究 ID OR（95%CI） 事件事件 事件事件 CCBs NCCBs二氢吡啶类二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类小计小计小计小计总体总体比较比较比较比

33、较比较比较 P=0.026CCB可降低全因死亡风险可降低全因死亡风险Journal of Hypertension 2009, 27:11361151ASCOT-BPLA研究：研究：ACEI+CCB较较-阻滞剂阻滞剂+利尿剂更有利于降低心血管事件利尿剂更有利于降低心血管事件心血管死亡心血管死亡 ACEI+ CCB-阻滞剂阻滞剂+ 利尿剂利尿剂随访时间（年）随访时间（年）发生率（发生率（%）致死和非致死性卒中致死和非致死性卒中随访时间（年）随访时间（年）发生率（发生率（%）Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.A

34、CCOMPLISH研究：研究：ACEI+CCB较较ACEI+利利尿剂的更有效降低心血管发生及死亡风险尿剂的更有效降低心血管发生及死亡风险累计事件率累计事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)风险降低：风险降低：20%20%至第至第1 1次心血管死亡次心血管死亡/ /发生的时间（天）发生的时间（天）p = 0.0002p = 0.0002ACEI / HCTZACEI / HCTZCCB / ACEICCB / ACEI650650526526Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.钙拮抗剂钙拮抗剂C

35、CB在降压治疗中的地位？在降压治疗中的地位？ 单药治疗中的地位单药治疗中的地位 联合治疗中的地位联合治疗中的地位 降压的获益降压的获益 改善心血管预后改善心血管预后 高血管选择性高血管选择性 更多心血管获益更多心血管获益波依定：独具心血波依定：独具心血管优势的高血管选管优势的高血管选择性长效择性长效CCBCCB降压治疗的疗降压治疗的疗效和获益效和获益指南中指南中CCB的地位的地位波依定波依定具有最优的血管选择性具有最优的血管选择性非洛地平非洛地平118118：1 1非洛地平非洛地平 1.41.4：1 1维拉帕米维拉帕米7 7：1 1地尔硫卓地尔硫卓非二氢吡啶类非二氢吡啶类 二氢吡啶类二氢吡啶类

36、血管血管/ /心脏心脏选择性选择性药物药物分类分类Ljung B. Drugs 1985 Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2001) 28, 25-27Brixius K Clin Exp Pharmacol Physiol. 2005 Sep;32(9):708-13. 非高度血管选择性CCB同时作用于心肌组织和血管平滑肌的Ca2+通道，扩张血管的同时，产生影响心肌收缩的负性肌力作用（如硝苯地平，非二氢吡啶类CCB)14:114:1硝苯地平硝苯地平硝苯地平负性肌力作用显著降低心肌收缩力硝苯地平负性肌力作用显著降低心

37、肌收缩力而非洛地平对心脏收缩力几乎无影响而非洛地平对心脏收缩力几乎无影响J Cardiovasc Pharm.1987;10 (Suppl 1):S112-S118Heart 1981;45;457-9左室收缩性左室收缩性dp/dt mmHg/s非洛地平非洛地平P0.0560060080080010001000120012001400140016001600基线基线用药后用药后左室收缩性左室收缩性dp/dt max mmHg/s硝苯地平硝苯地平P0.01140014001500150016001600基线基线用药后用药后波依定波依定 0.075 0.075mg/kg mg/kg 溶液口服溶液口

38、服 ( (N=11)(Culling et al 1984)N=11)(Culling et al 1984)硝苯地平硝苯地平 10 10mg mg 舌下含服舌下含服( (N=12)(Joshi et al 1981)N=12)(Joshi et al 1981)与对照相比的变化与对照相比的变化(%)(%)-30-30-10-10-20-20心肌收缩性心肌收缩性 ( (dp/dtdp/dtmaxmax) )0 0101020203030P0.05P0.05无显著差异无显著差异总外周阻力总外周阻力P0.05P0.05P0.05P0.05硝苯地平硝苯地平波依定波依定Koolen JJ, van W

39、ezel HB, Pick J, et al. Am J Cardiol, 1994, 74:730-32 波依定波依定降压剂量不影响心室收缩降压剂量不影响心室收缩Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al. Am J Cardiol, 1994, 74:730-32 1 15 5药物药物20200 0对照对照左室舒张末压左室舒张末压mm Hgmm Hg波依定波依定 0.1 mg （N=10）硝苯地平硝苯地平 0.2 mg （N=10）药物药物3000300015001500对照对照左室收缩性左室收缩性左室左室dp/dtdp/dtmaxmax mmHg/s m

40、mHg/s冠脉内应用对左室功能的影响冠脉内应用对左室功能的影响(波依定波依定 VS.硝苯地平硝苯地平)波依定波依定可改善运动耐受，延缓缺血发作可改善运动耐受，延缓缺血发作Schulte KL.Eur Heart J. 1995 Feb;16(2):171-6.波依定波依定 硝苯地平硝苯地平时间时间(s)(s)80806060404020200 050s50s运动耐受改善运动耐受改善延迟延迟STST段压低的时间段压低的时间66s66s19s19s22s22sP0.05不同血管选择性不同血管选择性CCB对主要心血管事件的影响对主要心血管事件的影响1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2)

41、:46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3.Lancet.2000;356:359-65;4. Circulation. 1995;92:1326-31; 5. Lancet.2004;364:849-57; 6. Lancet 2005;366:895-906; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72;增加增加减少减少心血管事件心血管事件维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓硝苯地平硝苯地平平片平片硝苯地平硝苯地平控释片控释片氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平缓释片缓释片低低 血管血管/心脏选择性心脏选择性1 高高N=1414N=10881N=

42、8350N=7665N=2865N=980012项项研究荟萃研究荟萃2NORDIL研究研究316项项研究荟萃研究荟萃4ACTION研究研究5CAMELOT研究研究6FEVER研究研究7第一代第一代CCB剂型改良剂型改良型型CCB创新型创新型CCBLisheng Liua,et al. Journal of Hypertension 2005, 23:21572172非洛地平缓释片有效减低心血管事件风险非洛地平缓释片有效减低心血管事件风险发生事件的患者比例发生事件的患者比例(%)脑卒中（致死性和非致死性）脑卒中（致死性和非致死性）106 1218 240246803036 42 4854 60安

43、慰剂安慰剂非洛地平缓释片非洛地平缓释片27%舒张压舒张压2mmHg收缩压收缩压4mmHg与对照组比较的血压下降与对照组比较的血压下降安慰剂安慰剂非洛地平缓释片非洛地平缓释片-40-40-35-35次要终点下降比例次要终点下降比例(%)-27.4%-27.4%-34.6%-34.6%-32.5%-32.5%-30.4%-30.4%-33.2%-33.2%-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0心血管心血管事件事件所有所有心脏事件心脏事件冠脉冠脉事件事件全因全因死亡率死亡率心血管心血管死亡率死亡率波依定波依定可显著降低患者卒中、心梗和主要心可显著降低患者卒中、心梗

44、和主要心血管事件风险，优于同类二氢吡啶类血管事件风险，优于同类二氢吡啶类CCB研究名称研究名称事件事件CCB事件事件NCCBOR（95% CI)0.76(0.57,1.01)0.50(0.20,1.27)0.70(0.58,0.85)82/38256/663177/4841108/384012/65525/48701.09(0.93,1.29)0.72(0.36,1.44)0.72(0.53,0.97)320/382514/66371/4841296/384019/65599/48700.94(0.841.06)0.72(0.43,1.18)0.69(0.60,0.80)673/382528/

45、663339/4841711/384038/655478/4870卒中卒中心梗心梗主要心血管事件主要心血管事件ACTIONCAMELOT placeboFEVERACTIONCAMELOT placeboFEVERACTIONCAMELOT placeboFEVER 0.2 0.5 1 2 5 有利于有利于CCB 有利于有利于NCCBJournal of Hypertension 2009, 27:11361151波依定波依定：兼顾心血管获益的长效：兼顾心血管获益的长效CCB，指南和循证支持的最优选择指南和循证支持的最优选择n 新指南再次肯定了新指南再次肯定了CCB在联合治疗中的地位在联合治疗

46、中的地位n 新荟萃分析表明：新荟萃分析表明： CCB降低卒中、心衰和冠脉重建事件，优于其他降压药降低卒中、心衰和冠脉重建事件，优于其他降压药 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB能显著降低全因死亡率，优于非二氢吡啶类能显著降低全因死亡率，优于非二氢吡啶类CCBn 波依定波依定作为长效二氢吡啶类作为长效二氢吡啶类CCB： 更高血管选择性，更佳心血管保护更高血管选择性，更佳心血管保护 显著降低患者卒中、心梗和主要心血管事件风险，优于同类二氢显著降低患者卒中、心梗和主要心血管事件风险，优于同类二氢吡啶吡啶CCB波依定降压同时显著改善心血管预后，顺应波依定降压同时显著改善心血管预后，顺应既往和未来指南的指导方向既往和未来指南的指导方向降压降压减少心减少心血管终血管终点事件点事件最大最大获益获益总总 结结CCB单药和联合地位不容动单药和联合地位不容动摇摇CCB兼顾兼顾降压降压和改善和改善心血管心血管预后预后波依定独具高血管选择性波依定独具高血管选择性独显心血管优势独显心血管优势谢谢 谢谢 大大 家家