外科讲稿：围手术期

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1、围手术期围手术期 病人确定施行手术之日起，病人确定施行手术之日起， 到基本康复为止的时间。到基本康复为止的时间。 围手术期处理：围手术期处理： 包括包括: :充分的充分的术前准备术前准备; ; 完善的术中管理完善的术中管理; ; 严密的术后监测严密的术后监测; ; 防治并发症等防治并发症等 四个四个主要方面。主要方面。 病人从入院开始病人从入院开始，到施行手术到施行手术 称为称为手术前期手术前期。 手术是外科治疗的重要手段手术是外科治疗的重要手段， 同时又是一个创伤过程同时又是一个创伤过程，应做应做 好术前准备好术前准备。 病情评估：病情评估： 1.1.急症手术急症手术： 需在最短时间内需在最

2、短时间内，进行必要的进行必要的 准备准备，并迅速展开治疗并迅速展开治疗。 紧急手术：紧急手术： 必须争分夺秒进行治疗必须争分夺秒进行治疗，抢救抢救 病人生命病人生命，如如: :大血管破裂等大血管破裂等。 2.2.择期手术：择期手术： 有充分术前准备时间有充分术前准备时间, ,选择选择 适当时机进行手术。适当时机进行手术。 3.3.限期手术：限期手术： 手术时间可以选择手术时间可以选择, ,但不能任意但不能任意 延长延长, ,尽力缩短准备时间尽力缩短准备时间, ,以免以免 延误手术时机延误手术时机. . 如如: :恶性肿瘤等。恶性肿瘤等。 手术耐受性评估手术耐受性评估 耐受性良好：耐受性良好：

3、1 1级级: :全身情况好全身情况好, ,疾病对健康无影疾病对健康无影 响或影响极小。响或影响极小。 2 2级级: :全身情况较好全身情况较好, ,疾病对身体有疾病对身体有 一定程度影响一定程度影响. .但易于纠正但易于纠正, , 手术打击不明显增加代偿负手术打击不明显增加代偿负 荷。荷。 耐受性差：耐受性差： 3 3级级: :全身情况差全身情况差, ,疾病对全身疾病对全身 影响明显影响明显, ,手术打击可能手术打击可能 加重一些器官的代偿负荷加重一些器官的代偿负荷。 4 4级级: :全身情况不好全身情况不好, ,疾病对全疾病对全 身造成明显影响身造成明显影响, ,一些器一些器 官功能有失代偿

4、表现需细官功能有失代偿表现需细 致准备致准备. 一般准备一般准备 心理准备：心理准备： 解释工作；解释工作； 手术必要性手术必要性. .疗效等打消病人疗效等打消病人 不必要的顾虑。不必要的顾虑。 ( (做好家属工作也十分重要做好家属工作也十分重要, ,交待交待 病情预后病情预后. .术中术中. .术后可能发生的术后可能发生的 问题取得合作与谅解问题取得合作与谅解.).) 生理准备：生理准备： 改善全身情况改善全身情况、皮肤准备皮肤准备、 胃肠道准备胃肠道准备、药物过敏试验药物过敏试验、 备血备血、适应性训练等适应性训练等。 以及预防感染以及预防感染。 手术前手术前: :禁食禁食1212小时小时

5、, ,禁饮禁饮4 4小时小时. . 主要是为麻醉提供方便。主要是为麻醉提供方便。 胃肠道手术胃肠道手术: :宜术前宜术前1 12 2日日, ,给给 清淡易消化食物清淡易消化食物, ,术前排术前排 尽大小便尽大小便. . 安置胃肠减压管。安置胃肠减压管。 结肠直肠手术：结肠直肠手术： 还需术前还需术前2-32-3天口服肠道制菌天口服肠道制菌 药物药物，同时术前一日清洁浣肠同时术前一日清洁浣肠。 麻醉麻醉前前3030分钟给分钟给术前药术前药，镇静和镇静和 减少口腔和呼吸道分泌物减少口腔和呼吸道分泌物。 急症手术病人：急症手术病人： 进行必要的病史询问进行必要的病史询问, ,体检和有价体检和有价 值

6、的辅助检查值的辅助检查( (以少搬动病人为原以少搬动病人为原 则则) ), ,同时作必需的紧急处理同时作必需的紧急处理, ,进行进行 最基本的准备。最基本的准备。 多发性损伤病人多发性损伤病人, ,应优先处理危及应优先处理危及 生命的损伤。生命的损伤。 如如: :休克病人休克病人, ,应在术前较短时间有应在术前较短时间有 效抗休克治疗效抗休克治疗, ,抓紧时机手术抓紧时机手术 或积极同步进行手术治疗。或积极同步进行手术治疗。 常见疾患处理：常见疾患处理： 1 1. .高血压病人：高血压病人： 血压在血压在160160100mmHg100mmHg (20.3/13.3kPa)(20.3/13.3

7、kPa)以下以下， 不必处理。不必处理。 2 2、心脏疾病：、心脏疾病： 心律失常心律失常: :心房纤颤和冠心病心房纤颤和冠心病 引起的心动过缓应处理；引起的心动过缓应处理； 心力衰竭心力衰竭: :应控制后应控制后3-43-4周周, ,才可才可 考虑手术；考虑手术； 心肌梗塞心肌梗塞: :控制后控制后6 6月月, ,方可考虑方可考虑 手术；手术； 3 3、肝功不全肝功不全： 营养不良营养不良、腹水腹水、黄胆一般黄胆一般 不宜手术不宜手术。 4.4.肾功能不全：肾功能不全： 2424小时肌酐廓清率小时肌酐廓清率(ml/min)(ml/min) 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 51-80 21

8、-50 51-80 21-50 2020 血尿素氮（血尿素氮（mmolmmolL L） 7.57.514. 14.614. 14.625 25.325 25.335.735.7 严重损害严重损害, ,只有在有效透析支持下方能只有在有效透析支持下方能 胜任手术胜任手术。 5.5.糖尿病：糖尿病： 血糖在血糖在6.66.611.311.3mmolmmolL L、 尿糖尿糖 十十卄卄时时，可接受手术可接受手术。 但术前应使用抗菌素准备但术前应使用抗菌素准备。 用口服降糖药或注射长效胰岛用口服降糖药或注射长效胰岛 素者素者, ,应改为普通胰岛素应改为普通胰岛素, ,便便 于术中于术中. .术后掌握用量

9、术后掌握用量。 术前不要禁食时间太长术前不要禁食时间太长。 6 6. .肺功不全肺功不全： 戒烟戒烟2 2周以上周以上, ,祛痰祛痰. .抗感染抗感染， 防止术后肺不张和感染防止术后肺不张和感染。 动脉血气分析动脉血气分析, ,对了解肺功对了解肺功 能有帮助能有帮助。 血气分析与肺功能血气分析与肺功能 正常正常 轻度不全轻度不全 重度不全重度不全氧分压氧分压 9.3kPa 8 9.3kPa 8 6.66.6 氧饱和度氧饱和度 90% 90% 90% 90% 84%84% COCO2 2分压分压 5.2kPa 6.4 5.2kPa 6.4 7.17.1最大通气量最大通气量70% 70% 60-7

10、0 60-70 60-4060-40 7 7. .肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全： 在使用或近期在使用或近期1-21-2周使用皮质周使用皮质 激素者激素者, ,应术前应术前2 2日开始用氢日开始用氢 化可的松化可的松, ,防止应激反应能防止应激反应能 力不全力不全。 术后处理术后处理： 是指手术结束至基本康复是指手术结束至基本康复, , 这一时期的处理这一时期的处理( (包括麻醉包括麻醉 所致的不良反应所致的不良反应) )。 一一. .监护：监护： 1 1. .生命体征观察生命体征观察： 呼吸呼吸、脉搏脉搏、血压等。血压等。 中中. .小手术可小手术可2 24 4小时一次小时一次。 大手

11、术或可能发生内出血大手术或可能发生内出血、 气管受阻者气管受阻者30306060分钟一次分钟一次， 直至病情平稳。直至病情平稳。 2 2. .根据病情需要观察根据病情需要观察： 颅脑颅脑手术后的神志手术后的神志. .瞳孔变化瞳孔变化。 肢体肢体手术后的末梢循环手术后的末梢循环. .感觉感觉 及运动及运动、伤口出血等伤口出血等。 胃肠道胃肠道手术后手术后, ,应着重了解消应着重了解消 化道功能恢复情况。化道功能恢复情况。 3.3.特殊治疗装置观察特殊治疗装置观察： 橡皮引流条一般橡皮引流条一般24244848小时拔除。小时拔除。 胃肠减压胃肠减压: :引流量减少引流量减少, ,无反流无反流, ,

12、 肠功能恢复正常肠功能恢复正常, ,可拆除。可拆除。 胸腹腔的各种引流管胸腹腔的各种引流管: :注意量和注意量和 颜色颜色, ,结合病情而定。结合病情而定。 二二. .卧床与活动：卧床与活动： 全麻未清醒或昏迷患者：全麻未清醒或昏迷患者： 侧俯卧位或平卧位头转向侧俯卧位或平卧位头转向 一侧。一侧。 腰麻后腰麻后: :去枕平卧去枕平卧6 68 8小时。小时。 颅脑术后颅脑术后: :无昏迷休克体位无昏迷休克体位 15-3015-300 0头高脚低斜坡头高脚低斜坡 卧位。卧位。 颈胸手术后颈胸手术后: :高半坐卧位。高半坐卧位。 腹部手术后腹部手术后: :宜低半坐卧或低斜宜低半坐卧或低斜 坡位。坡位

13、。 脊柱臀部术后脊柱臀部术后: :俯卧位或仰卧位。俯卧位或仰卧位。 四肢手术后四肢手术后: :肢体抬高等。肢体抬高等。 若病情允许若病情允许, ,鼓励病人间隙翻鼓励病人间隙翻 身逐步加强床上锻炼身逐步加强床上锻炼; ; 尽早下床活动尽早下床活动: : 能减少肺部并发症发生能减少肺部并发症发生; ; 促进胃肠道功能恢复促进胃肠道功能恢复; ; 减少尿潴留发生减少尿潴留发生; ; 防止下肢静脉血栓形成。防止下肢静脉血栓形成。 三三. .饮食与输液饮食与输液： 除腹部手术外除腹部手术外, ,其余部位手术其余部位手术 宜尽早恢复消化道饮食。宜尽早恢复消化道饮食。 腹内手术腹内手术, ,等待胃肠功能恢复

14、，等待胃肠功能恢复， 大约大约3 34 4天天( (肛门排气肠鸣正常肛门排气肠鸣正常), ), 方可进少许流汁方可进少许流汁, ,开始不含糖开始不含糖, , 逐渐加量和稠度。逐渐加量和稠度。 四四. .缝线拆除缝线拆除: : 一般一般7 7天左右。天左右。 头面颈头面颈 4 45 5天；天； 四肢四肢 10101212天；天； 下腹会阴部下腹会阴部 6 67 7天；天； 胸和上腹胸和上腹. .背背. .臀部臀部 7 79 9天；天； 关节或减张缝合处关节或减张缝合处 1414天；天； 少年儿童可适当提前；少年儿童可适当提前； 老年人营养不良者应推迟拆线。老年人营养不良者应推迟拆线。 五五. .

15、切口分类：切口分类： 类清洁伤口类清洁伤口: :无污染的手术切无污染的手术切。 ( (甲状腺甲状腺. .疝手术疝手术) )。 类可能污染切口类可能污染切口: :胃肠道及口鼻胃肠道及口鼻 腔手术腔手术. .包皮环切包皮环切. .清创时间较清创时间较 晚或创伤坏死组织多。晚或创伤坏死组织多。 污染切口污染切口: :直肠结肠吻合切口直肠结肠吻合切口. . 阑尾穿孔手术阑尾穿孔手术; ;已感染切口已感染切口 ( (如脓肿切开引流等如脓肿切开引流等) )。 愈合分类：愈合分类： 甲级愈合甲级愈合: :创口无不良反应创口无不良反应, , 早期愈合；早期愈合； 乙级愈合乙级愈合: :有硬结有硬结. .红肿红

16、肿. .有积血有积血. . 积液积液, ,但无化脓但无化脓; ; 丙级愈合丙级愈合: :发生感染发生感染, ,需换药处理需换药处理. . 记录方式：记录方式： I I甲甲 甲甲 丙丙 丙丙 术后不适：术后不适： 1.1.疼痛疼痛: : 2.2.发热发热: :凡老年人术后凡老年人术后, ,体温升体温升 高高11以上或术后以上或术后3 3日日, ,仍发仍发 烧烧, ,应警惕并发感染；应警惕并发感染； 3.3.恶心呕吐恶心呕吐: :常为麻醉反应；常为麻醉反应； 4 4. .腹胀腹胀: :麻醉作用或腹部手术后麻醉作用或腹部手术后， 肠蠕动受抑制肠蠕动受抑制. .以及低钾等以及低钾等。 分析原因分析原因

17、: : 采取适当方法处理，采取适当方法处理， 胃肠减压胃肠减压. .肛管排气肛管排气. .低压低压 温盐水浣肠温盐水浣肠, ,低钾者补充低钾者补充 钾盐等钾盐等。 5 5. .呃逆呃逆: :顽固顽固, ,又是上腹手术又是上腹手术 应警惕应警惕, ,是否膈下感染。是否膈下感染。 6 6. .尿潴留尿潴留: :易导致泌尿路感染易导致泌尿路感染。 多因麻醉疼痛多因麻醉疼痛, ,尿道括约尿道括约 肌痉挛及习惯原因所致肌痉挛及习惯原因所致。 术后并发症：术后并发症： 1.1.术后出血：术后出血： 术后术后2424小时内小时内, ,发生的早期发生的早期 出血出血. .多由于血管结扎处缺多由于血管结扎处缺

18、血坏死血坏死, ,线结脱落。线结脱落。 晚期多因感染和坏死引起。晚期多因感染和坏死引起。 2.2.切口感染：切口感染： 指指-类切口发生感染类切口发生感染。 多见于年老体弱多见于年老体弱. .营养不良营养不良. .免疫免疫 功能不良功能不良. .无菌技术发生问题。无菌技术发生问题。 预防预防： 术前提高患者抵抗力术前提高患者抵抗力( (治疗糖尿病治疗糖尿病. . 低蛋白血症低蛋白血症. .肝肾功不良肝肾功不良) )。 术中严格无菌技术。术中严格无菌技术。 止血完善止血完善, ,避免出现血肿。避免出现血肿。 缝合伤口不留死腔。缝合伤口不留死腔。 避免减少组织坏死避免减少组织坏死, ,不留或少留异

19、不留或少留异 物。物。 3 3. .切口裂开切口裂开： 原原 因因: :患者营养不良患者营养不良, ,切口结扎切口结扎 不良不良, ,缝合口张力大缝合口张力大, ,固定不固定不 良良, ,突然用力或不合作者突然用力或不合作者。 表表 现现: :多在多在7 7天左右发生天左右发生; ; 伤口内溢出血性液体伤口内溢出血性液体; ; 局部疼痛局部疼痛; ; 已恢复的肠功能又消失已恢复的肠功能又消失。 治治 疗：疗： 部分非全层裂开部分非全层裂开2cm2cm可减张可减张 包扎观察；包扎观察； 大的或大的或完全裂开或有内脏脱出完全裂开或有内脏脱出， 应立即全层减张缝合应立即全层减张缝合； 加强营养支持治

20、疗加强营养支持治疗。 4.4.肺不张：肺不张： 原因原因: :多见于老年人多见于老年人, ,特别是肺部特别是肺部 原有慢性感染。原有慢性感染。 胸腹部手术后胸腹部手术后, ,影响呼吸和影响呼吸和 咳嗽咳嗽. .昏迷病人吸入分泌物。昏迷病人吸入分泌物。 表现表现: :早期发热早期发热.WBC.WBC坛加坛加. .呼吸呼吸. . 心跳加快心跳加快 肺底叩浊肺底叩浊, ,呼吸呼吸 音降低和湿鸣音。音降低和湿鸣音。 X-Ray:X-Ray:可见肺有炎性变或肺不张。可见肺有炎性变或肺不张。 PaOPaO2 2: :下降；下降； PaCOPaCO2 2: :升高。升高。 预预 防：防： 术前积极治疗肺部疾

21、患术前积极治疗肺部疾患, ,抗感染抗感染, , 禁烟禁烟2 2周以上。周以上。 防吸入多翻身防吸入多翻身. .勤拍背勤拍背. .鼓励深呼鼓励深呼 吸吸. .多说话多说话. .湿化气道湿化气道. .协助咳嗽。协助咳嗽。 胸腹部手术后胸腹部手术后, ,可给止痛药。可给止痛药。 治治 疗：疗： 早期抗感染早期抗感染; ;刺激咳嗽刺激咳嗽. .排痰排痰, ,必必 要时用纤维支气管镜要时用纤维支气管镜, ,吸出分泌吸出分泌 物物. .甚致气管切开。甚致气管切开。 5. 5.后期并发症：后期并发症： 褥疮：褥疮： 深静脉血栓形深静脉血栓形 Deep venous thrombosisDeep venous thrombosis： 常见肥胖者常见肥胖者, ,经产妇经产妇, ,卧床活动卧床活动 少者。少者。 有高脂血症有高脂血症, ,血液粘滞度高血液粘滞度高, ,成成 高凝状态高凝状态, ,静脉血流缓慢。静脉血流缓慢。 静脉壁有损伤。静脉壁有损伤。 尿系统感染或尿路结石形成：尿系统感染或尿路结石形成：