食物中毒应急处理现场调查方法与技巧

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1、食物中毒应急处理现场调查方法和技巧郭智成导言 食物中毒是我国最突出的公共卫生问题之一,但我们基层食物中毒的现场调查工作程序与方法却不够规范，与发达国家相比尚有较大差距。食物中毒应急处理现场调查方法从广义上说实际上是现场流行病学（field epidemiology）方法。它是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践，主要解决如何进行流行和爆发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题；以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时作出科学的调查结论，并采取有效的控制措施；具有极强的时效性、地域限制性、复杂性和专业性。鉴于调查的事件常是社会焦点，

2、因此，调查时特别要树立法学观念，注意调查的合法性和证据的有效性问题。现场流行病学方法对于缺乏实验室阳性结果的食物中毒事故的判定具有特别关键的应用价值。本讲座以专题方式介绍国内外食物中毒调查实践，向大家汇报、交流工作心得，请大家多提不同意见，建议随时插话，当堂讨论。专题1 食物中毒调查人员素质和现场流行病学调查的要求 公共卫生机构的专业调查人员平时要加强流行病学、卫生统计学、微生物和免疫学、传染病学和寄生虫学、食品卫生学等专业知识的学习和研究，要熟悉各类食物中毒的病原学，熟练运用HACCP方法于食品企业的现场卫生学调查，重点掌握流行病学的研究方法和偏倚、混杂和交互作用三者的概念及预防处理办法，熟

3、练使用国际通用大型统计分析软件如SPSS、SAS或EPI INFO进行运算。具有高级职称的专业人员，要注意拓宽知识面，善于多渠道查阅国外文献，关注国内外食物中毒的研究动态。调查人员务必认真学习并掌握食物中毒的相关法律法规：如食品卫生监督程序、食物中毒事故处理办法、食物中毒诊断标准及技术处理总则等部门规章和技术规范以及沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则等各单项食物中毒的诊断标准和处理原则。此外，还要务必认真学习并掌握肠道传染病、人畜共患传染病和寄生虫病方面的如霍乱诊断标准及处理原则、甲型病毒型肝炎诊断标准及处理原则、感染性腹泻的诊断标准及处理原则等各单项疾病的诊断标准及处理原则。同时，调查人员在

4、食物中毒调查处理工作中必须做到认真、负责、科学、公正，充分认识公共卫生机构的法律责任。要避免损害供食单位或者进食者的利益，防止由此而引发的诉讼案件。专题2 食物中毒现场调查处理工作程序和内容综观国内外的具体实践，食物中毒现场调查处理工作一般遵循如下程序、囊括如下工作内容：（一）登记受理报告、举报或投诉这是食物中毒现场调查处理工作的出发点，主要是用统一的可疑食物中毒报告、举报或投诉登记表（包括一览表）如实登记并结合专业知识进一步询问以获得详尽的内容，初步判断食物中毒流行或爆发的可能性。对明显爆发事件要立即受理；对零星发病的则要分析其他相关发病情况，决定受理与否。匿名的、零星发病的举报或投诉一定要

5、同样重视。要按工作规定和程序报告单位领导和相关部门，同时告知报告、举报或投诉人员立即保护现场、保留食物和临床样品（用清洁塑料袋采集临床样品并扎紧袋口并标注姓名、性别和时间）。 美国对食源性疾病爆发定义为：进食共同食物（common food）或同一场所不同食物后有2人及以上的人罹患相似疾病，或者出现比期望数量（以往同期同一疾病发病数）明显增多的病人，而且病人之间具有时间、地点和（或）人群关联的某一事件。对于食源性疾病爆发的定义，美国曾有过反复。1992年前凡仅一人肉毒中毒、海产品毒素中毒或化学中毒，只要病原确切，也属食源性疾病爆发，但1992年后则改为必须2人及以上患病。 对于以下3种情况可不

6、予受理，但要作耐心解释工作：1）发病者的症状体征和诊断结果表明（指已有确切的临床诊断结果）与食物明显无关的，如该疾病的最短潜伏期明显比进食报告、举报或投诉的可疑食品的时间长的，如有发热、腹泻等症状体征，却认为系1小时前在饭店里吃坏的等等。2）发病者无法提供完整的进食史的，如有发病的症状体征，但无法提供进餐的确切地方。3）发病者食用了自己加工的潜在危险食品如蛏子，同时也食用了相对安全的食品如罐头食品，而举报或投诉后者的。（二）查阅病历和询问接诊医生、调查发病者和高危人群公共卫生机构受理后要核实诊断，按工作规定立即启动食物中毒现场调查处理工作预案，成立本次食物中毒调查小组，确定首席调查员，由首席调

7、查员全面负责调查处理工作。在全面展开调查之前要进行预调查，以统一正式调查思路、设计和修改食物中毒个案调查登记表，通过查阅病历和询问接诊医生、调查发病者和高危人群，可以掌握发病者的病史、进食史或其他暴露史。 临床综合征判断通过对发病者症状与体征频率的分析，可以得出食物中毒的突出症状与体征。根据临床综合征，结合其他临床特征和流行病学调查资料，对照各类食物中毒临床综合征的发病特点（见表1），一般可作出大致的临床诊断，并可与有关病种相鉴别。值得警惕的是，必须及时识别诱导性的“食物中毒”。其临床综合征系非病因性，却常常被想当然地认定为“食物中毒”，一般具如下特点：1多见于低龄的学生群体以及护送、料理发病

8、者的部分脆弱人群；2通常有偶发生活事件（一日常生活事件）被认为与最先观察到的个别病例或出现某些异常情况的人有关，并被人们接受和普遍认同，从而经精神诱发所致；3被诱导者通常缺乏正确识别相关因素（诱导因素）的能力，在被诱发或暗示的作用条件下，可以自觉或非自觉地感受到某些诱导综合症的存在；4临床表现以非特异性的、主观感觉异常如腹痛、腹部不适、恶心等为主要特征；5往往缺少客观的临床体征和实验室检验指标，不符合各类食物中毒临床综合征的发病特点。表1 各类食物中毒临床综合征发病特点临床综合征发 病 特 点上消化道综合征下消化道综合征全身感染性综合征神经性综合征过敏性综合征 咽喉与呼吸道综合征起病较急，以恶

9、心、呕吐为主要症状，常伴有头痛、头晕、全身乏力等全身症状或其他特有症状，也可伴有腹痛、腹泻等上消化道症状。多见于重金属和某些细菌毒素引起的中毒性疾病以腹痛、腹泻为主要发病症状，可伴有恶心、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、全身不适、乏力、口渴等全身症状和畏寒发热、肌肉酸痛等感染性症状等。发病较急，多见于某些细菌、病毒和寄生虫引起的肠道感染或毒素介导性肠道感染突发性或进行性发病，发病症状主要为发热、畏寒、全身不适和肌肉关节酸痛等，常伴有乏力、头痛、头晕、食欲下降等全身症状和胃肠道症状等。多为某些细菌、病毒或寄生虫引起的感染性疾病突发性或进行性发病，主要发病症状为视力模糊、肢体麻刺或麻痹感，有时可伴有胃

10、肠道症状、全身症状和其他神经性症状。多为某些真菌、农药、有毒动植物和少数细菌毒素引起的中毒性疾病发病较急，主要症状为脸颊潮红和皮肤搔痒，可伴有胃肠道症状，全身症状可有可无，有时可出现面部浮肿等症状突发性或进行性发病，主要表现为嘴唇、口腔与咽喉部烧灼感和咽喉痛症状，可伴有胃肠道症状和发热、皮疹等症状。常见于某此化学性中毒和细菌感染（三）采集检验食物、临床等样本在第一时间按照采样规程主要采集各种可疑食品的剩余部分、可疑食品的库存样品；病人的呕吐物、粪便和血液样品；食品加工人员的粪便和血液样品；以及其他环节采样的涂抹样品等等。一起发病规模较大的爆发事件一般至少应采集1020名具有典型临床症状的病人的

11、临床检验样品，同时应采集部分具有相同暴露因素、但未发病的人的同类样品作为对照。这对食物中毒致病因子的确证、感染或中毒食物的确定等均具重要意义。样品检验项目应按疾病性质、临床综合征分析和疾病临床鉴别诊断、流行病学调查线索等因素进行综合分析和遴选，并选定一种或几种可能性较大的、具有鉴别诊断意义的检验指标。（四）确定病例定义(case definition)确定病例定义是食物中毒现场调查处理工作的一个关键点，也是最难点。病例定义系设置界定范围的一系列标准，来划分每个个体为爆发相关的发病者抑或与爆发无关的发病者，用于确定发病者人数，有助于判别疾病的严重程度。病例定义是否完善取决于整个食物中毒流行病学调

12、查的质量。疾病越复杂，对病例定义达成共识的难度越大，而且，对于新发现的食物中毒，由于有个认识过程，病例定义常会调整使得诊断更加准确。病例定义常以最先发现的病人的临床症状与体征作为最初定义的依据，以后随着调查工作的逐步展开，待获得进一步的流行病学、病人潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验资料后再作修正，形成最终定义。最初定义一般较笼统以便不使可能的发病者排除在外，一旦收集更多的信息形成最终定义后再排除与爆发或感染事件无关的发病者。（五）描述性流行病学研究这是食物中毒流行病学研究的基础步骤，它利用已有的资料或对特殊调查的资料包括实验室结果，按不同时间、不同地区和不同人群特征分组，将疾病或健康状

13、态的分布情况真实地展示出来，即通过查明、分析食物中毒的三间分布（指时间、地点和人群分布），以发现病例之间是否存在的某种关联，从而形成、建立病因假设。这将为开展分析性流行病学研究提供病因基础，更好地指导进一步的调查工作。一旦发现病例之间确实存在某些方面的关联，就要通过进一步辨别和询问其他高危人员证实该起发病事件及其引起发病的原因。要及时通过聚餐活动的组织者、医院肠道门诊等的日志、各公共卫生机构的投诉记录等途径，扩大调查以寻找其他与确诊病人在三间分布上有关联的病人和健康人进行询问调查。（六）对生产、加工或制作与发病有关食物进行HACCP危险性评估和溯源性调查要立即对可疑肇事单位生产、加工或制作与发

14、病有关食物的场所实施环境调查（environmental investigation），对所有可疑食物（implicated food）或潜在危险食物（potential hazardous foods，PHFs）要进行HACCP危险性评估。调查一般通过询问调查企业管理人员和食品采购、保管、生产、加工、销售的相关人员，绘制食品操作流程图，现场检测，进一步采集检验可疑样品等完成。通过对食品企业的卫生学调查、食品加工制作人员的询问调查、对现场可能污染来源的调查、对影响病原体生长繁殖因素的调查、食品流通环节的逆行性调查、利用食物中毒监测网络和基因分型技术追踪远距离的污染来源等一系列溯源性调查手段最后

15、揭示爆发原因和确定原因食物、肇事场所、污染环节从而控制爆发事件，防止不良事态的进一步扩散。（七）采取预防性控制措施在调查过程中，如有足够理由认为发病事件是由某种食物引起的话，就应审慎、及时地采取适当的控制措施，以防止疾病可能进一步的蔓延和扩大。要根据疾病的性质、可能的传播类型、发病的影响因素和中毒食品等具体情况采取监控可疑食品和饮用水、监控可疑食品场所和水源、监控可疑感染的食品加工人员、加强食品企业的食品卫生管理、向公众通报食物中毒爆发事件及其预防方法等预防性控制措施。（八）分析性流行病学研究经描述性流行病学研究形成的病因假设必须通过分析流行病学研究、进一步调查取得足够的流行病学证据才能证实或

16、否定病因假设。分析性流行病学研究有两种重要方法：病例对照研究（case-control study）和队列研究（cohort study）。在确定病例定义和作出病因假设后，要立即对可能揭示流行病学关联的目标人群，即特定发病场所或地点的暴露人群作进一步的扩大调查、追访登记目标人群，尽可能调查所有的发病者和其他有共同食物史的危险人群，收集资料、核对与解释收集的资料，根据最初病例定义和最终病例定义确定发病者，作食物和疾病的流行病学关联分析。描述性和分析性流行病学研究在食物中毒爆发事件调查中具有十分重要的特殊贡献，它们对于致病因子无法通过实验室检验查清时可以确定致病食物，对于不同餐次共同进食后发生感染

17、或中毒时可以确定发病餐次。 （九）采取最终控制和处理措施在食物中毒爆发事件责任认定之后，对肇事单位要及时采取最终控制和处理措施。一方面要立即追回已售出的感染或中毒食品，并对所有感染或中毒食品视不同性质进行深埋、消毒、销毁等无害化处理，对有使用价值的（如用工业用酒精制造的酒）可作工业用，对感染或中毒场所包括工用具、设备均要进行全面严格的清洗消毒；另一方面要根据相关法律法规，对肇事单位采取责令停止生产经营、销毁导致食物中毒的食品、没收违法所得、罚款等行政处罚措施，对制售有毒有害食品致人死亡等触犯刑法的，还要追究刑事责任。（十）撰写调查报告、归档和上报食物中毒调查结束后，应整理调查资料、撰写调查报告

18、。调查报告要综合流行病学调查、发病者潜伏期和临床表现、现场卫生学调查和样品检验等结果，正确反映食物中毒爆发事件及其规律，客观地反映社会卫生状况和存在的问题并总结典型经验。调查报告分初步调查报告和调查报告两类，还没有固定的格式和书写要求，但必须符合逻辑要求。初步调查报告一般系事发当日紧急向上级行政领导和业务领导部门进行书面汇报的一类调查报告。报告内容一般包含以下要素：导言，概况，流行病学和现场卫生学调查，采样和实验室检验，采取的预防和控制措施，初步印象等。调查报告可分为业务报告和行政报告两类，业务报告一般包含导言，概况（含背景材料），发病经过，流行病学调查，现场卫生学调查，实验室检验结果，讨论，

19、结论等要素，作为纯学术性的调查报告，用于业务总结存档、实施行政处罚等；而行政报告则简化专业性的内容，增加预防和控制措施、建议等内容，用于相对宏观的行政管理。 附：美国马萨诸塞州卫生署食源性疾病工作小组撰写的一篇调查报告（范文）爆发事件调查报告（outbreak report）一、概况1995年10月15日在美国马萨诸塞州Y镇X餐厅参加婚宴的人中出现胃肠道疾病爆发事件。约140人参加了聚会。对76人进行了问卷调查，其中41人（占54%）符合病例定义。流行病学分析显示，疾病与食用肉汁和带填馅火鸡有关。通过制作过程的调查发现存在冷却、储藏和再加热技术的不当和火鸡的交叉污染。没有食品和临床样品可供采集

20、分析，临床的、流行病学和现场卫生学的调查显示，爆发是因为食用了被产气荚膜杆菌或蜡样芽胞杆菌污染的肉汁和（或）带填馅火鸡。二、导言1995年11月2日，马萨诸塞州卫生署食品和药品监督局接到Y镇卫生局的报告：有大约140人参加10月14日在Y镇X餐厅举行的婚宴而其中66人发生腹痛腹泻，大多数病人在15日早晨发病，婚宴菜肴有开胃品（包括鸡指、干酪和饼干、熏肉、魔蛋、作填馅的芹菜）和正餐（包括带填馅火鸡、肉汁、土豆泥、玉米、酸果汁、卷饼、色拉和糕点），饮料包括家制干葡萄汁，接报后，马萨诸塞州卫生署食源性疾病工作小组立即在Y镇卫生局的配合下开展工作。三、 背景Y镇X餐厅系拥有包括一个宴会厅和会议室的大餐

21、馆，宴会厅可接纳225人用餐。四、 方法A流行病学调查病例最初定义为参加14日婚宴或进食婚宴剩余食品，且在婚宴后7日内出现腹痛、腹泻、恶心或呕吐症状的人；最终病例定义将最初定义的“7日内”修正为“3日内”。138份包含发病症状、就诊情况、进食史等内容的问卷调查表被送至宴会参加者手中，宴会参加者名单由Y镇卫生局提供（见附件1）。合格的调查表被送进数据库分析系统用EPI INFO软件（6.02版本）进行描述性流行病学研究和历史性队列研究。B现场卫生学调查由Y镇卫生局于11月2日对X餐厅进行现场卫生学调查，对婚宴菜肴的制作过程进行了调查，州卫生署食品和药品监督局向新郎调查了家制干葡萄汁的制作过程。五

22、、 结果A流行病学调查送出的138份问卷调查表有78份收回（占57%），其中76份合格而用于分析，76位应答者中41人符合病例定义。描述性流行病学研究显示，21位（占51%）发病者系女性，年龄为2077岁，中位数为41岁，潜伏期为2小时至58小时，中位数为12小时（见表1），主要症状包括腹泻（占93%）、腹痛（占73%）、恶心（占37%）、乏力（占24%）。发热和呕吐很少，无血便（见表2）。只有1人去医院就诊。病程为2小时至10天，中位数为24小时，大多数为48小时（占24%）（见表1）。流行曲线（见图1）显示爆发发生在宴会参加者共同进餐之后，对问卷调查表进行的历史性队列研究结果提示进食的5种

23、食品（火鸡、填馅、肉汁、玉米和调味料）均与疾病相关（见表3）。所有的发病者均进食火鸡（估计的危险比RR=10.83，95%可信区间CI无法计算，P值=0.001）、填馅（RR=8.18，95% CI无法计算，P值=0.007）和肉汁（RR=10.83，95% CI无法计算，P值=0.001）。疾病与进食玉米和调味料存在关联可能与发病者同时进食带填馅火鸡和肉汁等混杂因素有关，但由于样本数少，不能继续作分层分析。问卷调查表中有食品和饮料的食用量，经卡方趋势分析，火鸡、填馅和肉汁的食用量与发病程度存在剂量效应关系（见表4）。B现场卫生学调查Y镇卫生局对X餐厅所作的现场卫生学调查和州卫生署食品和药品监

24、督局所作的跟踪调查显示存在下列高危险因素：1）在供应的前一天填馅已由嫩煎的洋葱、芹菜、黄油、面包屑和调味品等做成，提前准备的热填馅放在5加仑的塑料容器，上包莎伦膜，再放入冷库过夜，这可能导致不恰当的保藏。2）在供应的前一天中午7加仑的肉汁已由鸡汁、面粉、黄油等做成，放在2只5加仑的塑料桶，加盖，过夜保藏，可能耽误冷藏，使易生长的细菌繁殖。供应前肉汁在双层蒸锅中重新加热，较低的加热温度和较短的加热时间可能不足以杀灭已繁殖的细菌。企业未使用温度计来调控加热和冷藏温度。3）生牛排放在加工过的食品之上可能已导致交叉污染。食物准备和加工人员卫生及健康等相关方面的调查未发现其它可疑之处（见附件2和3）。州

25、卫生署食品和药品监督局对家制干葡萄汁的制作过程进行了危害分析关键控制点（HACCP）评估，但未发现高危险因素。干葡萄汁是发酵的酒精性饮料，系由许可出售的鲜葡萄汁、酵母、白糖和槭树汁等加工制作、与二氧化碳一起经两年半时间发酵而成。六、讨论本次爆发中胃肠道疾病最初表现为腹泻、腹痛、恶心，伴有很少量的呕吐和发热症状，潜伏期和病程的中位数分别为12小时和24小时。这些临床表现很象产气荚膜杆菌和潜伏期较长的蜡样芽胞杆菌感染，尽管病毒性和其它细菌性病原体也有可能。通过对问卷调查表进行进食史的流行病学分析，发现肉汁和带填馅火鸡与疾病密切相关，现场卫生学调查也支持这个观点，填馅和肉汁的不恰当保藏可能导致细菌繁

26、殖，此外，冷藏后肉汁的再加热可能不足以杀灭已繁殖的细菌。玉米和调味料与疾病有弱关联，很可能与同时进食带填馅火鸡和肉汁有关。家制干葡萄汁也是可疑食品，但没有发现与疾病有任何关联，有些发病者食用过受真菌毒素污染的苹果汁，但干葡萄汁在本次食物中毒爆发事件中未被认定为共同食物。餐厅、厨房或大饭店里的肉汁是产气荚膜杆菌爆发事件的最常见的可疑食品。抗热的芽胞在最初的烹调加热时可以存活，在缓慢冷却过程中芽胞能生长繁殖到足以致病的数量，不恰当的再加热（少于165）无法杀灭已繁殖的细菌。七、建议1.要尽可能在临近供应时制作潜在危险食品。2.要在4小时内快速将危险食品冷却至45，要使用浅的容器或冰格加快冷却速度，

27、建议冷却时用不锈钢容器而不用塑料容器，要松开容器以便空气循环、使冷冻食品尽快冷却，要使用食品用转柄温度计调控温度。3.加热食品时要在1小时内将温度升至165，重新加热后也要用温度计测量温度。八、致谢马萨诸塞州卫生署食品和药品监督局感谢Y镇卫生局参与和帮助本次调查，此外，感谢X餐厅和婚宴组织者的配合。表1 潜伏期和病程潜伏期（小时） 病程（小时） n=41 n=41范围2-58范围2-240均值12.9均值34.8中位数12中位数24标准误8.4众数48标准误39.7 表2 发病者症状（n=41）症状频数（%）腹泻38（92.7%）血便0（0%）腹痛30（73.2%）恶心15（36.6%）乏力1

28、0（24.4%）纳差7（17.1%）头痛6（14.6%）肌痛4（9.8%）呕吐3（7.3%）寒战3（7.3%）眩晕2（4.9%）发热1（2.4%）表3 食物罹患率罹患率食物名称 暴露人数 暴露组 未暴露组 RR值 95%CI P值*火鸡6860%0%10.83*Undef0.001*馅料7059%0%8.18*Undef0.007*肉汁6860%0%10.83*Undef0.001*土豆泥6957%29%1.980.60，6.50.238*玉米6261%21%2.831.03，7.950.016酸果汁4757%48%1.190.76，1.870.588卷饼4757%48%1.190.76，1.

29、870.588黄油5357%48%1.180.73，1.930.649色拉6055%50%1.10.64，1.890.941意大利调料2843%60%0.710.44，1.150.214牧场调料3269%43%1.591.05，2.400.048鸡指367%53%1.250.55，2.861.000*熏肉1443%57%0.760.40，1.440.532魔蛋1963%51%1.240.81，1.900.506填馅芹菜2744%59%0.750.46，1.220.321饼干4055%53%1.040.69，1.580.971乳酪3751%56%0.910.60，1.380.832水5252%5

30、8%0.890.58，1.360.784冰4654%53%1.020.66，1.560.882干葡萄汁2560%51%1.180.77，1.790.62啤酒2548%57%0.840.53，1.350.629白酒1471%50%1.430.94，2.160.248咖啡4146%63%0.740.49，1.120.227糕点3861%47%1.280.84，1.950.357* 除特别注明外均为Yates校正法 * Fisher法（确切慨率法，双侧）* 危险比估计值（Risk Ratio Estimate）（计算时每个格子各加0.5）表4 趋势卡方分析（火鸡、填馅和肉汁的食用量）火鸡食用量 食用

31、量 罹患率 P值未吃0%0.00007*吃一部分31.6%全部吃光71.4%填馅食用量 食用量 罹患率 P值未吃0%0.007*吃一部分30%全部吃光70%肉汁鸡食用量 食用量 罹患率 P值未吃0%0.00006*吃一部分33.3%全部吃光72.3% * Mantel 趋势检验专题3 食物中毒现场调查处理工作规范(一) 电话记录质量方面 接到食物中毒爆发的报告、举报或投诉后，值班人员应按可疑食物中毒登记表立即作好电话记录，内容必须包括：记录具体时间，记录人姓名，报告、举报或投诉的具体时间，报告、举报或投诉人姓名、性别、年龄、单位和联系电话（2个以上），可疑肇事单位名称、地址，可疑食物，感染或中

32、毒发生地，发病时间，发病者人数、症状体征、就诊单位等，并作复诉以核对记录；随后值班人员按单位规定通知有关人员，报告上级部门，并作具体记录。(二) 应急应变速度方面 调查人员（3人以上）应在1小时（路途时间除外）内到达现场（感染或中毒发生地、就诊单位等）。(三) 准备工作情况方面 调查人员应着装整齐，携带证件，食物中毒个案调查登记表，现场检查笔录、卫生监督意见书、询问笔录、卫生行政控制决定书、封条等法律文书，工具书和采样工具等。(四) 质量保证体系方面 调查单位应及时成立调查组，确定本次食物中毒首席调查员（the lead investigator）即现场调查小组负责人(team leader)

33、。首席调查员全面负责整个调查过程的业务决策和质量控制工作，有权对调查组成员进行工作分工，指定工作职责。(五) 流行病学调查能力方面 调查人员应向医院初步了解发病情况；向发病者初步了解进食和发病情况，向可疑肇事单位索取菜谱后正式调查发病者，严格按食物中毒个案调查登记表的内容填写，做到清晰、规范，同时调查未发病者，调查对象数量充足、正确、有代表性；及时采集粪便、呕吐物等样品（包括碱性胨水等）；对可疑的自述发病者要进行证据学审查。(六) 现场卫生学调查和控制能力方面 对可疑肇事单位进行现场卫生学调查，制作现场检查笔录、卫生监督意见书、询问笔录等；采集可疑食物、相关厨师粪便和环节采样样品；控制可疑食物

34、和工用具，并出具卫生行政控制决定书、封条。(七) 统计分析和电脑操作能力方面 根据流行病学、潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验等结果，正确确定本次调查的病例定义。及时作流行病学描述性和分析性研究，可采用SPSS、SAS或EPI INFO等进行统计，做到方法正确，数据可靠。并制作相关图表。(八) 调查报告撰写能力方面 在实验室结果报告后2天内，撰写食物中毒调查报告。内容包括：概况，发病经过，流行病学调查，现场卫生学调查，检验结果，分析和结论等。报告体现：调查方法正确，资料完整，数据可靠，统计方法正确，分析论证符合逻辑，结论正确；文体规范，文笔流畅通顺，图、表、文并茂。专题4 食物中毒现场流

35、行病学调查的几个难点和关键点 （一）准备工作公共卫生机构受理可疑食物中毒爆发事件的报告后，要按工作规定立即启动食物中毒现场调查处理工作预案，成立食物中毒爆发事件现场调查小组，并确定现场调查小组负责人（即首席调查员）和参与现场调查工作的成员。调查小组负责人应负责整个调查过程的业务决策和质量控制，其职责主要是调查思路的确定，设计、修改和审核食物中毒个案调查登记表，病例定义的确定，样品采集种类和检验项目的确定，检验结果的探讨，统计分析结果的验证和调查报告的推敲等。现场调查小组负责人必须是通晓流行病学和食品卫生学等相关学科的专业技术骨干，必须有食物中毒现场调查处理的最终决定权，直接向公共卫生机构的主管

36、领导负责。尤其要注意的是，行政领导在食物中毒现场调查处理工作中主要负责人员、车辆以及与有关部门的协调工作，不能不懂装懂，不能瞎指挥，否则会出现无法弥补的业务纰漏，给后续的行政处罚和行政诉讼带来被动。（二）核实诊断1预调查在全面展开调查之前进行预调查是提高流行病学调查质量的重要一环。通过预调查能形成初步印象、发现注意事项、掌握调查要点、理顺调查思路，为正式调查的成功奠定基础。（1）查阅门诊或住院病历的各种记录并对接诊医生进行询问根据报告、举报或投诉来源，调查人员要到病人就诊医院查阅肠道门诊、急诊或住院的日志或病历的各种记录并对接诊医生进行询问，以了解病人的临床表现；到医院临床检验室了解病人的各种

37、临床样本的检验结果。（2）对已发现或已掌握的病人进行初步调查一般预调查5-10个病人，初步了解病人的病史和发病前72小时的进食史以及其它暴露史，估计发病的潜伏期。要根据不同的潜伏期，作出相关食物中毒的病因假设。在进食史调查时，可选择已被确认可引起所调查疾病的食物进行询问调查，同时也应注意了解饮水史、旅游或户外活动史以及其它暴露史如动物接触史等，以排除或确定其他可能的传播途径或传播方式。（3）向供餐单位索取（或向进食者调查形成）菜谱菜谱对于食物中毒流行病学调查至关重要，可遗憾的是许多人未引起重视。必须强调尽可能不要未拿到供餐单位的菜谱就仓促调查。在无法取得供餐单位的菜谱时，必须向聚餐组织者（如导

38、游）、进食者（病人和未发病者）调查形成完整的菜谱再行调查。一定要记住，未拿到菜谱就调查往往会导致调查资料的失真、偏倚而无法通过分析流行病学研究揭示可疑菜肴。（4）统一正式调查思路在正式调查之前，首席调查员要召集全体调查人员对事件进行初步讨论，形成调查思路，对调查人员进行工作分工、规定工作职责，对食物中毒个案调查登记表进行设计并就其中的重要询问内容以及其他注意事项进行强调，对样品采集种类和检验项目进行确定。（5）强调调查注意事项1）注意调查技巧要建立与病人或家庭的融洽关系，态度热情、耐心、友善、负责，对于不配合的人（尤其是未发病者）要转达急迫的心情，并强调对他们的调查对于事件的定性、预防和控制食

39、物中毒有积极作用，而对于拒绝接受调查的发病者和活动的组织者，则要告知他们不要在向对方索赔不成或不满意时再来寻求公共卫生机构的支持。根据询问对象的情况，确定调查方式，并注意做到随机应变，提问要简短扼要，使被问者能够以他们自己的叙述方式描述自己的发病情况和认为与发病有关的食品和事件。注意千万不要以提问的方式暗示或误导回答。两位调查人员共同调查，以免遗漏询问内容，调查结束后要请被调查者将食物中毒个案调查登记表交首席调查员审核，在首席调查员审核无误、没有其他特别问题要询问的情况下才可让被调查者离开。此时不要忘了道谢。. 2）注意偏倚问题 要尽可能调查所有进食者，避免人为制造选择偏倚和调查偏倚，在重大食

40、物中毒爆发时，要作好第二次针对性调查的准备，但要注意进食者记忆偏倚的问题。此外，食物中毒流行病学调查必须由公共卫生机构进行，不允许委托供食单位的人员（包括医务人员）等调查，对可疑的自述发病者也要进行证据学审查，以确保资料的可靠性，避免出现由此导致的调查偏倚，同时也避免证据有效性等方面的质疑。3）注意调查时机 要注意轻重缓急，有条不紊，切忌手忙脚乱。对食物中毒病人的全面调查，如时间许可，不一定在发病期间，尤其要注意在病人剧烈发病时不宜立即进行详尽的问卷调查，而应在病情稳定之后。调查进食菜肴时要誊清菜谱供进食者选择，尽可能不要未拿到菜谱就仓促调查。对于腹泻和呕吐，必须追踪调查首次腹泻、呕吐后24小

41、时内的总次数，切忌以调查时的次数作为每天（24小时）的腹泻和呕吐次数，以免在确定“病例定义”时造成被动。4）注意规范填写食物中毒个案调查登记表食物中毒个案调查登记表填写是否正确、完整直接关系到资料的整理分析的成功与否，一个规范的流行病学调查表必须完整，内容不得缺项，记录一定要正确，要不折不扣地体现被调查人的反映情况，不能夹杂调查人员的主观推测或想象。对于被调查人记不清的项目，应在该处栏填上“记不清”三字，以示已调查，否则会缺项，即等同于调查人员未调查。食物中毒个案调查登记表填写不规范在基层是个司空见惯的老大难问题，其根本原因一是调查人员长期以来养成工作马虎的习惯，以致在要求规范调查之时仍不认真

42、或不想认真；二是一些调查人员没有亲自分析过调查资料，不知道规范填写的重要性。实际上，规范的复杂的流行病学调查表还必须附调查手册、事先培训，因此必须在正式调查前由首席调查员召集全体调查人员对食物中毒个案调查登记表的重要内容进行解说和强调。这在有不同单位的调查人员共同调查之时尤显重要。5）注意跨辖区调查问题对于较大城市跨辖区的食物中毒爆发事件调查处理，要兼顾肇事地和发生地的具体情况，可采取如下原则：凡肇事地清晰的，采取全部由肇事地的公共卫生机构调查处理的模式；对肇事地不明的，采取由较大可疑肇事地公共卫生机构为主调查、其他可疑肇事地公共卫生机构协助调查、最终由确定的肇事地公共卫生机构处理的模式；必要

43、时由共同的上级监督机构沟通协调以避免发生地和肇事地之间的扯皮；若是全市性爆发的，采取全部由上一级公共卫生机构为主调查处理、各辖区公共卫生机构协助调查、最终由上一级公共卫生机构处理的模式。对于跨省或跨地市的食物中毒爆发事件调查处理，同样要兼顾肇事地和发生地的具体情况，可采取如下原则：采取由共同的上级监督机构沟通协调、肇事地或可疑肇事地和发生地的公共卫生机构各司其责共同调查、最终由确定的肇事地公共卫生机构处理的模式。2正式调查. 在食物中毒大面积爆发时调查人员一定要保持冷静，关注病人病情，采取灵活措施，注意调查次序。对正处于剧烈发病状态的病人要果断停止问卷调查，尤其是住院的病人完全应在其病情稳定后

44、再予调查。调查进食史时要一边调查一边将誊清的菜谱供进食者选择。对于腹泻和呕吐，要记录首次腹泻、呕吐的具体时间，并要跟踪调查24小时内的腹泻、呕吐总次数。国内外对食物中毒个案调查的流行病学方法主要有3种：面对面询问调查、电话询问调查和调查对象自行填表。后两者在国外尤其普遍。它们各有优缺点。调查的人数取决于有可能患病的暴露人群的比例。如果不超过100人的话，应当尽量调查所有人员。假如涉及的人数有数百、数千人之多，可以选择一随机的、有代表性的调查样本进行调查。除发病者外，还必须对有共同进食史或其它暴露史的未发病者进行调查，作为对照组。对照组调查人数不应少于病例组，一般宜为病例组的23倍，4倍为极限，

45、再多没必要，因为根据数理统计学原理（由Pitman效率递增公式计算）23倍的样本量已达到足够的检验效率（efficiency），1：R匹配倍数过大则会增加人力物力的负担。调查告一段落后应采用罗列表方式将发病者序号、姓名、年龄、性别、发病日期、发病时间、症状等相关信息输入电脑进行数据的整理。如下表。序号姓名年龄性别发病日期发病时间腹泻腹痛恶心呕吐体温1张三32男2003122918：30510038.22李四25女200401011：20311237.3 症状栏一般以1代表“有”，0代表“无”。对于腹泻和呕吐，则以1、2、3、4等具体数字代表“24小时内腹泻或呕吐的次数”，0代表“无”。3采样时

46、间对于收集临床和食物标本极为重要。因此要及时赶赴现场，收集各种样品。在正常情况下应当采集的样品有：（1）各种可疑食品的剩余部分；（2）可疑食品的库存样品；（3）用于加工制作可疑食物的原辅料（包括饮用水）和生的食物以及食品加工制作台面上的粹屑和仍残留在加工设备（如切片机、砧板等）上的食品；（4）病人的呕吐物、粪便包括肛拭（尤其不要放过医院“三线培养”时用于增菌的碱性胨水和用于分离培养的4号平板）和血液样品，部分具有相同暴露因素、但未发病的人的同类样品（作为对照）；（5）食品加工人员的粪便包括肛拭样品以及鼻腔、咽喉部、开放性溃疡、损伤部位等的棉拭子样品（必要时采集血液样品）；（6）环节采样的涂抹样

47、品（environmental swabs），如可疑食品的加工制作台面和加工设备、工用具等，包括可疑食品的容器，如空的食品罐、瓶子等；（7）杀虫剂、杀鼠剂或其它可能涉及的毒物。（三）确定病例定义确定病例定义是国际通用的食物中毒基本调查步骤。病例定义是否完善取决于整个食物中毒流行病学调查的质量。疾病越复杂，对病例定义达成共识的难度越大，而且，对于新发现的食物中毒，由于有个认识过程，病例定义常会调整使得诊断更加准确。病例定义常以最先发现的病人的临床症状与体征作为最初定义的依据，以后随着调查工作的逐步展开，待获得进一步的流行病学、病人潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验资料后再作修正，形成最终定

48、义。最初定义一般较笼统以便不使可能的发病者排除在外，一旦收集更多的信息形成最终定义后再排除与爆发或感染事件无关的发病者。病例定义的基本要素包括症状、实验室结果、时间、场所和人群。疑难的食物中毒病例定义常囊括如下几方面的内容：病名（起初可采用“综合征”进行描述，直至取得较为确切的资料）；突出症状与伴随症状；病情轻重分级；诊断分级；流行病学相关因素。根据症状和实验室结果常对病例进行分级，如表2。表2 病例分级病例类型判定标准确诊（confimed）疑似（probable）可疑（possible）有当前和近期感染的明确的实验室证据（血清学、细菌学、病毒学、寄生虫学），无论是否具有或已出现过临床症状或

49、体征有与疾病符合的症状和体征，建议性但非结论性的实验室证据提示近期感染（如单份血清学检查）有与疾病符合的症状和体征，但缺乏感染的实验室证据（阴性、缺乏或未知）现以一起疑似食物中毒的爆发事件为例，对病例定义举例如下： 1病名“痢疾样综合征”；2病例最初定义 腹泻并伴有以下一种或数种症状者：发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重感、便血； 3病例最终定义 (1)病情轻重分级：发热38以上，有便血，伴有或不伴有其他发病症状与体征者计为重病人；符合病例最初定义，但无发热和便血者归为轻病人； (2)诊断分级：分离鉴定出志贺氏菌，具有或不具有临床症状与体征者均作为确诊病例；虽末检出病原菌，但病人粪便中含有大量中

50、性粒细胞，作为推测病例；临床表现相符，但无任一阳性检验结果者归为疑似病例； 4流行病学关联：于某天某时在某餐馆就餐后7天内发病的病人或检出病原菌者为原发病例；接触原发病例后7天内发病或检曲病原菌者为继发病例；未在该餐馆就餐，也末直接或间接与原发病例接触的病例归为无关病例。 为完善食物中毒调查处理规范，公共卫生机构亟需制定并遵循病例定义的确定原则。1制定食物中毒病例定义是医学科学和法律的要求食物中毒诊断标准及技术处理总则（属法律规章、技术规范）明确规定：食物中毒事件由食品卫生监督机构确定，食物中毒患者由食品卫生医师以上（含食品卫生医师）诊断确定。这就涉及病例定义的问题，否则就有将所有自述发病者均

51、诊断确定为食物中毒患者的可能。目前对食物中毒患者的诊断在法律上虽属食品卫生监督机构食品卫生医师等的“自由裁量权”，但作为食物中毒肇事方、受害方和法院都有制定科学的食物中毒病例定义以确定、排除食物中毒患者作为具体的、条文化的法律依据的要求。如果夹杂着部分虚假的“发病者”则会使疾病三间分布失真，病因假设错误，进而影响分析性流行病学研究的可信度，无法揭示食物中毒的病因，所以必须在符合医学科学的原则下准确制定食物中毒的病例定义。2国内外制定食物中毒病例定义的具体实践在食物中毒流行病学调查过程中必须逐步对食物中毒的病因形成工作假设(working hypothesis)，而且随着调查的不断深入工作假设不

52、断演变，因而，根据工作假设常会确定最初病例定义和最终病例定义，即统一发病者的纳入标准和排除标准。最终病例定义则基于流行病学调查、病人潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验资料的综合分析结果。国外对食物中毒等公共卫生事件均把制定病例定义作为调查处理工作的关键。1989年美国发生了一起怀疑服用食品补品L-色氨酸而导致许多人外周血嗜酸粒细胞增多并伴有严重肌痛的事件。美国CDC根据初步调查结果及时命名该病为“嗜酸粒细胞增多-肌痛综合征（EMS）”，并制定病例定义：（1）外周血嗜酸粒细胞计数1000/ul；（2）病期全身肌肉疼痛得不能从事日常活动；（3）排除与（1）、（2）有关的感染与肿瘤，对感染性疾

53、病特别要注意排除旋毛虫病。最后CDC和美国食品药品监督管理局（FDA）共同调查确定：日本X公司因采用遗传工程获得的微生物生产L-色氨酸（含不明致病物质）导致1500多人发生EMS，其中死亡27人。1996年英国中苏格兰地区发生了食源性出血性大肠艾希氏菌O157爆发事件。综合调查结果和根据工作假使，卫生当局确定了最终病例定义如表3，对2427位有可能的发病者（potential case）分级为确定的(confirmed)、很可能的(probable)、可能的(possible)、不是的(not a case)等，认定病例512人，同时制定病例次定义(case sub-definitions)如

54、表4，对病例的类型和特征也进行了界定。512人中有7位属确定的病例却不符合工作假使，即病人自述无进餐史和接触史，但鉴于无其他可能的感染史，最终还是认定他们为本次出血性大肠艾希氏菌O157爆发事件的发病者。表3 病例定义临床症状粪便样品检验阳性粪便样品检验阴性血清学鉴定阳性血清学鉴定阴性无症状或无进餐、接触史有胃肠道症状但无血便或微血管栓塞症（thrombotic microangiopathy）有血便或微血管栓塞症35（确定c）77（确定c）167（确定c）53（可能po）54（可能po）58（很可能pr）不是nc不是nc68（可能po）注：c. confimed ； pr. probable

55、 ； po. possible ； nc. not a case表4 病例次定义病例类型特征偶发（sporadic）群组（cohort）原发（primary）继发（secondary）不属于特定的危险人群属于特定的危险人群（教堂聚餐、小酒吧生日聚餐和小型疗养院聚餐的参加者及其食品的制作者）在发病的7天前未与其他有症状的确定病人、很可能病人和可能病人接触过在发病的7天前与其他有症状的确定病人、很可能病人和可能病人接触过 在国内，如1999年发生在某市的一起近百人的涉外食物中毒事故，由于发病者流动性大，回访难，当地公共卫生机构根据流行病学调查、现场卫生学调查、潜伏期和临床表现及实验室检验结果等，针

56、对调查实际及时确定了本次食物中毒的最初病例定义和最终病例定义如下：（1）本次中毒最初病例定义（纳入标准）参加本次会议且符合下列情况之一者：a. 有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻3次/24小时，且大便性状发生改变者。b. 有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻1-2次/24小时，大便性状发生改变，且检出副溶血性弧菌者。c. 有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻1-2次/24小时，大便性状发生改变，且进医院输液者。（2）本次中毒最终病例定义（纳入标准）符合以上条件，且在A宾馆进食10月10日早餐后48小时内发病的人员。（3）本次中毒最初非病例定义（排除标准）不符合最初病例定义者。（4）本次中毒最终非病例定义（排除标准）

57、不符合最终病例定义者。在认定了病例和对照后，通过描述性和分析性流行病学研究，成功地确定了中毒肇事单位，排除了3例不在A宾馆进食的其它发病者。卫生部专家鉴定委员会认为这起食物中毒的调查“符合国际国内食物中毒的调查程序”。又如2000年某市“525”台胞甲胺磷农药中毒事故，中央和地方政府高度重视，所有自述发病者均住院治疗，对全血胆碱脂酶活性指标每4小时检测1次。当地公共卫生机构根据流行病学调查、卫生学调查、潜伏期和临床表现及实验室检验结果等，也客观科学地确定了本次食物中毒的病例定义如下：（1）发病者定义（纳入标准）25日在A酒店进食晚餐且符合下列情况之一者：a. 全血胆碱酯酶活性指标低于正常值下限

58、的70%；b. 全血胆碱酯酶活性指标低于正常值下限，且有抽搐、意识模糊、昏迷、手舌发麻、瞳孔缩小或放大等临床表现中的一项者；c. 全血胆碱酯酶活性指标低于正常值下限，且有头昏头晕、头痛、恶心、呕吐、口渴、出汗、畏寒、腹痛、腹泻等临床表现中的三项者。（2）非发病者定义（排除标准）不符合发病者定义者。通过病例定义的确定，排除了5位全血胆碱酯酶活性指标完全正常、仅有主观症状的精神诱导型的自述发病者。 3食物中毒病例定义的确定原则根据对国外公共卫生事件的剖析和在工作实践中的体会，认为确定食物中毒病例定义应大致遵循如下一些原则：（1）要综合分析流行病学资料、潜伏期和临床表现、现场卫生学调查情况和实验室检

59、验结果。（2）要以客观临床体征和实验室检验指标为主，但要考虑实际情况。（3）要注意精神诱导因素和伪装“发病者”，不能轻信主观症状，及时予以排除。（4）对中毒或感染餐次不明或肇事单位不明的食物中毒事件，要确定最初病例定义和最终病例定义，在肯定无连续感染的前提下，排除确实未在最终确定的中毒或感染餐次或肇事单位进食的发病者。（5）要事先考虑、科学解释可能出现不符合工作假设和最终病例定义的发病者情况。（四）描述性流行病学研究描述性流行病学研究是流行病学研究的基础步骤，当对疾病的情况了解不多时，往往从描述性流行病学研究入手。它利用已有的资料或对特殊调查的资料包括实验室结果，按不同时间、不同地区和不同人群

60、特征分组，将疾病或健康状态的分布情况真实地展示出来，即通过查明、分析食物中毒的三间分布（指时间、地点和人群分布），以发现病例之间是否存在的某种关联，从而形成、建立病因假设。时间分布能揭示涉及相似疾病的病人在数小时或数天内相互之间发病的关联情况，而且根据爆发曲线（epidemic curve）和高峰，可基本判断该起食物中毒的爆发类型（同源一次爆发、同源持续爆发、人间传播爆发）；地点分布通过分析不同餐次，不同供餐单位（如各食堂），不同进餐者单位（如各班级）的发病者和非发病者的人数分布情况，能揭示涉及相似疾病的病人从相同地方购买食品、在同一餐馆用餐、住同一地方或参加同一活动（事件）等的关联情况；人群分布则能揭示涉及相似疾病的病人具有相同的经历，例如食用同一食物或具有相同年龄、性别、民族、职业、社会组织或宗教等经历。通过对三间分布的研究，可确定传播源、传播方式和危险人群，一旦危险人群确定，就可以采取针对性的措施。对于没有明