透析高磷防治.

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1、LOGO血液透析患者钙磷代谢紊乱血液透析患者钙磷代谢紊乱及治疗策略及治疗策略Company L内容营养不良对血透患者的影响开同改善血透患者营养不良高磷血症对血透患者的影响开同对血透患者血磷的调节作用开同全面改善透析患者生存质量Company L透析患者营养不良发生率高达3050%Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子Company L多种原因导致透析患者营养不良NKF K/DOQI 2000营养不良胃肠道不适抑郁状态脑病社会经济原因相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌失

2、调氨基酸肽蛋白质葡萄糖营养物质摄入减低高分解代谢透析营养物丢失尿毒症食欲减退透析过程酸中毒并发症Company L营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉动脉粥样硬化粥样硬化Company L营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加

3、1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。Company L如何有效解决透析患者营养不良？营养保证透析充分控制感染防治并发症个体化营养治疗保护残余肾功能有效解决透析患者营养不良的的途径Company L内容营养不良对血透患者的影响开同改善血透患者营养不良高磷血症对血透患者的影响开同对血透患者血磷的调节作用开同全面改善透析患者生存质量Company L血液透析患者高血磷发生率高GeoffreyA. Block, et al. Am J Kidney Dis. 1998 Apr;31(4):607-17. 患者比例（%）对两个大型研究（CMAS和DMMS）的血液透析患者

4、血磷分布情况进行随机、横断面样本分析，研究对象接受至少1年以上透析治疗CMAS(n=3 738)：Case Mix Adequacy Study (1990)DMMS(n=2 669)： Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave1（1993）血磷（mg/ml）Company L高磷血症增加透析患者的死亡率血磷（mg/dL）*P=0.03 *P5.0）结合成不溶的）结合成不溶的钙磷复合物而抑制磷酸盐的吸钙磷复合物而抑制磷酸盐的吸收；收；无机钙解离需要胃酸参与，无机钙解离需要胃酸参与，在肠道较高在肠道较高pH值环境下不易值环境下不易解离，而不利于与磷的

5、结合；解离，而不利于与磷的结合；因此，开同因此，开同结合磷的能力强结合磷的能力强于碳酸钙；于碳酸钙；与无机钙碳酸钙相比，尽管与无机钙碳酸钙相比，尽管开同开同钙含量较此类无机钙低，钙含量较此类无机钙低，但结合磷的效率更高；但结合磷的效率更高；开同开同可作为含钙的磷结合可作为含钙的磷结合剂纠正高血磷剂纠正高血磷Schaefer. KI 1989, 36(S27): S136Company L国际专家顾问委员会共识蛋白：1.01.2g/kg BW/d 能量：30-35kcal/kg BW/d酮酸推荐剂量：1片/5-8kg BW/d透析患者蛋白/能量摄入以及酮酸/氨基酸补充的建议Am J Nephro

6、l 2006,26(suppl 1):1-28Company L小结营养不良与血液透析患者预后密切相关，开同营养不良与血液透析患者预后密切相关，开同 +个体化饮食方案能显著改善血透患者营养状况，个体化饮食方案能显著改善血透患者营养状况，延长患者生命；延长患者生命；长期血透患者多见高磷血症，随着血磷升高患长期血透患者多见高磷血症，随着血磷升高患者死亡风险骤升，开同者死亡风险骤升，开同 +可作为磷结合剂改善可作为磷结合剂改善透析患者高血磷水平，同时不会对血钙产生影透析患者高血磷水平，同时不会对血钙产生影响，降低因血磷升高对血透患者造成的危害；响，降低因血磷升高对血透患者造成的危害；改善血透患者的生

7、活质量是当前透析的主要目改善血透患者的生活质量是当前透析的主要目标，开同标，开同能够显著改善患者的主观营养评分，能够显著改善患者的主观营养评分，全面提高血透患者生活质量。全面提高血透患者生活质量。Company L一、钙、磷在体内的分布与存在形式一、钙、磷在体内的分布与存在形式 2 2、血钙与血磷的关系：、血钙与血磷的关系：CaCaP=35P=354040 手足搐搦症的原因：血液中游离钙的浓度下降手足搐搦症的原因：血液中游离钙的浓度下降二、钙磷在体内的代谢转变二、钙磷在体内的代谢转变三、激素对钙磷代谢的调节三、激素对钙磷代谢的调节u主要调节激素：主要调节激素：1,25-1,25-二羟维生素二羟

8、维生素D D3 3、甲状、甲状旁腺素（旁腺素（PTHPTH）、降钙素（）、降钙素（CTCT）。）。 1 1、钙、磷的主要存在形式：磷酸钙和羟磷灰石、钙、磷的主要存在形式：磷酸钙和羟磷灰石Company L1 1、活性维生素、活性维生素D D3 3（1,25-1,25-二羟维生素二羟维生素D D3 3）（1 1）活性维生素）活性维生素D D3 3合成的关键酶：合成的关键酶：1-1-羟化酶羟化酶（2 2）分泌细胞：肠、肝）分泌细胞：肠、肝（4 4）生理作用：升高血钙、升高血磷）生理作用：升高血钙、升高血磷2 2、甲状旁腺素（、甲状旁腺素（PTHPTH） （1 1）分泌细胞：甲状旁腺）分泌细胞：甲状

9、旁腺（3 3）生理功能：升高血钙、降低血磷）生理功能：升高血钙、降低血磷（2 2）主要靶细胞：骨、肾）主要靶细胞：骨、肾既是维生素，又是激素既是维生素，又是激素（3 3）主要靶细胞：骨、小肠、肾）主要靶细胞：骨、小肠、肾Company L钙磷的分布钙磷的分布1 1、成人：、成人： CaCa2+2+（1000g1000g） P P（600g600g） 骨骨 98 % 85 % 98 % 85 % 骨胳肌骨胳肌 0.3 % 6 %0.3 % 6 % 其它组织其它组织 0.7 % 8 %0.7 % 8 % 体液体液 1 % 11 % 12 2、细胞内：、细胞内： CaCa2+2+：少，相当于细胞外的

10、：少，相当于细胞外的111%1% P P：多，磷酸酯，核酸等：多，磷酸酯，核酸等Company L骨钙骨钙（不溶）（不溶）体液钙体液钙（可溶）（可溶）胞内钙：线粒体、内质网胞内钙：线粒体、内质网羟磷灰石结晶：羟磷灰石结晶：3Ca3Ca3 3(PO(PO4 4) )2 2 Ca(OH)Ca(OH)2 2 无定形磷酸钙沉淀：无定形磷酸钙沉淀：CaHPOCaHPO4 4 2H2H2 2O O；CaCa3 3(PO(PO4 4) )2 23H3H2 2O O 不扩散钙：与蛋白质结合不扩散钙：与蛋白质结合 可扩散钙可扩散钙 游离钙游离钙 难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙Com

11、pany L HCO3-Ca2+血浆蛋白质血浆蛋白质 结合钙结合钙 H+pH 6.8pH 6.8：54.3%54.3%游离游离 pH 7.8pH 7.8：37.5%37.5%游离游离血血 钙钙（9 911mg/dl11mg/dl）游离钙：占游离钙：占1/21/2，血钙的功能状态，血钙的功能状态清蛋白结合钙：约占清蛋白结合钙：约占1/21/2难解离钙盐：少量难解离钙盐：少量Company L骨磷骨磷（不溶）（不溶）胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯羟磷灰石结晶：羟磷灰石结晶：3Ca3Ca3 3(PO(PO4 4) )2 2 Ca(OH)Ca(OH)2 2 无定形磷酸钙沉淀：无定

12、形磷酸钙沉淀：CaHPOCaHPO4 4 2H2H2 2O O；CaCa3 3(PO(PO4 4) )2 23H3H2 2O O 体液磷：体液磷：磷酸盐、有机磷酸酯磷酸盐、有机磷酸酯钙与磷的关系钙与磷的关系2 2、血钙与血磷的关系：【、血钙与血磷的关系：【CaCa2+2+】【P P】353540401 1、磷酸钙盐类：磷酸钙、羟磷灰石等、磷酸钙盐类：磷酸钙、羟磷灰石等Company L一、钙的生理功能一、钙的生理功能 1形成骨盐参与骨架组成形成骨盐参与骨架组成Company LCompany L 2血浆血浆Ca2+的生理功能的生理功能Company L（3 3）第二信使作用：）第二信使作用：C

13、aMCaM可调节酶活性、细胞分泌、递质合成、微管聚合、有丝分可调节酶活性、细胞分泌、递质合成、微管聚合、有丝分裂、肌肉收缩裂、肌肉收缩（4 4）其它：突触传递、血液凝固、细胞粘连、降低毛细血管和细胞膜的通透性）其它：突触传递、血液凝固、细胞粘连、降低毛细血管和细胞膜的通透性二、磷的生理功能二、磷的生理功能 1 1、成骨作用与破骨作用、成骨作用与破骨作用 2 2、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分 3 3、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体内缓冲体系内缓冲体系Company L钙磷的代谢转变钙磷的代谢转变血钙与血磷血钙与

14、血磷组织细胞组织细胞肾肾肠肠食物钙磷食物钙磷骨钙骨磷骨钙骨磷粪钙粪钙尿磷尿磷溶溶解解沉沉积积排出排出利用利用排泄排泄重吸收重吸收吸收吸收排出排出第二节第二节 钙、磷代谢转变钙、磷代谢转变Company LCompany LCompany L600mg钙离子通道钙离子通道 钙泵钙泵 Ca2+-Na+交换交换 钾钠泵钾钠泵细胞器细胞器 CaX:结合钙结合钙 Company LCompany LCompany L12mg/kg/dCompany L钙磷的代谢转变钙磷的代谢转变一、钙的代谢转变一、钙的代谢转变 1 1、食物中的存在状态：结合钙、食物中的存在状态：结合钙 2 2、吸收状态：离子钙、吸收状

15、态：离子钙 3 3、贮存状态：骨钙、贮存状态：骨钙 4 4、排泄：粪（主要）、排泄：粪（主要）二、磷的代谢转变二、磷的代谢转变 1 1、吸收状态：磷酸盐、吸收状态：磷酸盐 2 2、贮存状态：骨磷、贮存状态：骨磷 3 3、排泄：尿（主要）、排泄：尿（主要）Company L第三节第三节 钙磷代谢的调节钙磷代谢的调节一、 维生素D 的作用1来源: 食物/机体自身合成2需要量: 200-400国际单位（10ug） 3活化过程：（1）部位：肝；肾（2）关键酶：1-羟化酶Company L(-)V-D325羟化酶系（肝）25-(OH)D3（肾）1-羟化酶系（肾）1,25-(OH)2D3（有活性）（-）（

16、+）24,25-(OH)2D3（无活性）维生素D3的代谢转变（+） 表示促进（-）表示抑制Company L Company L1,25-(OH)2-D3 的生理作用的生理作用Company L二、甲状旁腺素的调节作用二、甲状旁腺素的调节作用 1合成场所：甲状旁腺主细胞合成场所：甲状旁腺主细胞Company LCompany L3、PTH的生理功能的生理功能Company L细胞外液线粒体细胞浆Ca2+PPiPTHCAMPCa2+ 表示激活或促进PTH对细胞内钙代谢的调节示意图Ca2+121 腺苷酸环化酶2钙泵膜1Company L4、生理功能、生理功能Company LCompany L甲状

17、旁腺素1，25-（OH）2D3降钙素简充质细胞破骨细胞成骨细胞骨细胞（+）（-）（+）（-）降钙素甲状旁腺素骨骼中各种细胞的转变及其调节钙代谢调节激素的协同作用钙代谢调节激素的协同作用Company L钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱一、生理需要量一、生理需要量钙需要量：成人每天需钙需要量：成人每天需600mg600mg，青春期儿童，青春期儿童每天需钙约每天需钙约1000mg1000mg，孕妇及乳母需钙，孕妇及乳母需钙15001500 2000mg/d2000mg/d。磷的需要量为磷的需要量为12mg/kg/d12mg/kg/d当膳食中钙当膳食中钙磷比在磷比在2 21.21.2时最宜于钙、时最宜于钙、

18、磷的吸收磷的吸收 Company L二、低血钙二、低血钙 1 1、产生原因：、产生原因：血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少；血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少；甲状旁腺功能减退，甲状旁腺功能减退，PTHPTH分泌下降；分泌下降；维生素维生素D D3 3缺乏缺乏 2 2、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦 Company L三、佝偻病与软骨症三、佝偻病与软骨症1 1、产生原因：维生素、产生原因：维生素D D3 3缺乏缺乏 2 2、临床症状：、临床症状：佝偻病发生于生长发育中的儿童；佝偻病发生于生长发育中的儿童；软骨病则多发生于成年人软骨病则多发

19、生于成年人。 四、高血钙四、高血钙 1 1、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素D D中毒中毒 2 2、临床症状：、临床症状：神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，肌神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，甚至张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，甚至昏迷。高血钙还可引起钙盐的异位沉着，如形成尿昏迷。高血钙还可引起钙盐的异位沉着，如形成尿路结石等。路结石等。 Company Lv以往用语：以往用语： “ “肾性骨病肾性骨病”和和“肾性骨营养不良肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。v2005

20、2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（K/DIGOK/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨病的会议）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为上提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone DisorderBone Disorder，CKD-MBDCKD-MBD）。）。Company Lv是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.

21、1.钙、磷、甲状旁腺激素（钙、磷、甲状旁腺激素（PTHPTH）或维生素）或维生素D D代谢异代谢异常；常；2. 2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；的异常；3. 3.血管或其他软组织钙化。血管或其他软组织钙化。Company L高转换骨病高转换骨病 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝磷、甲状旁腺功能亢进磷、甲状旁腺功能亢进低转换骨病低转换骨病低低转转运运骨骨病病高高转转运运骨骨病病Company LSHPTPTHPTH加重加重Ca.P代谢异常代谢异常皮肤搔痒皮肤搔痒贫血贫血神经系统异常神经系统异常心、血管病变

22、心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生纤维组织增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害全身多脏器损害转移性钙化转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)Company Ll 并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR65易出现转移性钙化Company L限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：磷的摄入：600-1000mg/d600-1000mg/d7d7d5600mg/W5600mg/W 使用磷结

23、合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%） （确保合适的剂量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W2400mg/W Company L 纠正低血钙l提高血钙水平使VDR表达上调，增加活性维生素D对PTH的抑制作用l提高血钙 PTH分泌Company LIV、目标范围、目标范围分期 3期4期5期PTH目标范围35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)钙、磷维持水平Ca*8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmo

24、l/L)同 上8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)P2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：钙磷乘积： Ca

25、P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) Company LviPTH：150-300pg/mLvCa: 8.4-9.5mg/dLvP: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice Guidelinesv iPTH：60-180pg/mL v Ca:8.4-10.0 mg/dL v P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006针对CKD5期Company Lv 治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器v 活性维生素D的应用：注意早、小、目标、持久战早：早期。ROD的监测要早，治疗要早。小：适当。活性维生素D剂

26、量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。 PTH不要抑制过渡，Ca， P之值不要维持过高。持久战：部分病人冲击时间可达1年，要坚持治疗,达标后也要追踪.v 当前，ROD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。Company L肾性骨病的的防治指南肾性骨病的的防治指南v美国 K/DOQI-肾性骨病指南（2003）v中国 继发性甲旁亢治疗共识（2004）v印度 透析病人肾性骨病指南（2005）v国际 KDIGO肾性骨病指南（2006）v英国 成人慢性肾脏病指南 钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2006）Company L

27、CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002Company L血清钙磷血清钙磷检测时机检测时机vGFR降在降在60ml/min水平，血磷才明显升高（印）水平，血磷才明显升高（印） GFR降在降在30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）水平，血钙才呈现异常（印）v应从应从CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）期起定期检测血钙磷（美、英、印）v在校正钙磷及在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及异常时检测

28、应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）接近靶目标值时检测频度可减少（美）Company LCKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002Company L血清钙磷血清钙磷检测内容检测内容v 低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）v 有条件时应检测血清游离钙（美、国际）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）v 校正钙（校正钙（mg/dl） =总钙（

29、总钙（mg/dl）+0.0840-血清白蛋白（血清白蛋白（g/L）（中）（中）v 校正钙（校正钙（mg/dl）=总钙（总钙（mg/dl）+0.070432-血清白蛋白（血清白蛋白（g/L）（美）（美）Company L血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围v治疗时，血清磷水平应保持在：治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：期：2.7mg/dl（0.87mmol/L） （美）（美） 4.6 mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L） （美、印）（美、印） 5.5 mg/dl（1.78mmol/L）Company L血清钙磷血清钙磷目

30、标值范围目标值范围v病人血清总钙校正值应保持在：病人血清总钙校正值应保持在： 8.4mg/dl（2.10mmol/L）9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过超过10.2mg/dl （2.54mmol/L）应与予治疗）应与予治疗（美）（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）10.2 mg/dl（2.54mmol/L）超过）超过10.2mg/dl （印）（印）Company L血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围v病人血钙磷乘积应维持于病人血钙磷乘积应维持于7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（）时短期（4周内）服周内）服用（美）用（美）v 含钙：作为第一线磷结合剂（美、印

31、）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印） 透析病人血钙透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L） 或（和）或（和）iPTH1500mg/d,总总 钙入量不应钙入量不应2000mg/d（美、印）（美、印）v 含镧：仅适于软组织含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）血管钙化的透析病人（美）v Sevelamel：同上（美、英）：同上（美、英）Company L降低高血磷治疗透析清除v血液透析每次能够移除血液透析每次能够移除800mg磷磷v腹膜透析每天能够移除腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）磷（印）Company Lv别（别（ 2A ） ，可据此，可据此 指导指导 CKD-MBD

32、 患者的管理。患者的管理。v4.1 4.1 4.1 4.1 CKD-MBD CKD-MBD CKD-MBD CKD-MBD 的治疗：以降低过高血磷，的治疗：以降低过高血磷，维持维持 正常正常 血钙为目标血钙为目标v4.1.1 对于对于 CKD 3-5 期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（ 2C ）。在）。在 CKD 5D 期患期患者者v中，建议尽量中，建议尽量 将将 升高的血磷水平升高的血磷水平 降低，降低， 使之接近正常范围（使之接近正常范围（ 2C ）。）。v4.1.2 对于对于 CKD 3-5D 期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（期患者，

33、建议将血清钙水平维持在正常范围（ 2D ）。）。v4.1.3 对于对于 CKD 5D 期患者，建议使用钙离子浓度为期患者，建议使用钙离子浓度为 1.25 至至 1.50mmol/L(2.5 至至 3.0mEq/L)v之间的透析液（之间的透析液（ 2D ）。）。v4.1.4 对于对于 CKD 3-5 期患者（期患者（ 2D ）和）和 CKD 5D 期患者（期患者（ 2B ），建议使用），建议使用 磷结合剂磷结合剂 治疗治疗高磷高磷 血血v症。合理的症。合理的 方案方案 是综合考虑是综合考虑 CKD 分期、分期、 CKD-MBD 的其他表现、同时进行的其他治疗以的其他表现、同时进行的其他治疗以 及

34、及v副作用等因素来选择副作用等因素来选择 磷结合剂磷结合剂 （证据未分级）。（证据未分级）。v4.1.5 对于对于 出现高磷血症的出现高磷血症的 CKD 3-5D 期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐v对含钙的对含钙的 磷结合剂磷结合剂 和和 / 或骨化三醇或维生素或骨化三醇或维生素 D 类似物的使用加以限制（类似物的使用加以限制（ 1B ）。）。v在出现高磷血症的在出现高磷血症的 CKD 3-5D 期患者中，应在以下情况中限制含钙的期患者中，应在以下情况中限制含钙的 磷结合剂磷结合剂 的使用，包的使用，包 括括 ：v出现动脉钙化（出现动

35、脉钙化（ 2C ）和）和 / 或无动力性骨病（或无动力性骨病（ 2C ）和）和 / 或血清或血清 PTH 水平持续过低（水平持续过低（ 2C ）。）。v4.1.6 为了避免铝中毒，为了避免铝中毒， 应该应该 避免在避免在 CKD 3-5D 期患者中长期使用含铝的期患者中长期使用含铝的 磷结合剂磷结合剂 ； 应该应该 避避v免在免在 CKD 5D 期患者中使用混杂有铝剂的透析液（期患者中使用混杂有铝剂的透析液（ 1C ）。）。v4.1.7 对于对于 CKD 3-5D 期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来 治疗治疗 高磷高磷v血症（血症（ 2D ）。）。v4.1.8 对于对于 CKD 5D 期患者，在治疗持续性高磷血症时期患者，在治疗持续性高磷血症时 ， 建议建议 增加增加 透析对磷的清除（透析对磷的清除（ 2C ）。）。Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LLOGO