糖尿病酮症酸中毒2

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1、 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病例病例v 患者女性，患者女性，71岁，因岁，因“多饮、多尿、多食多饮、多尿、多食4年，加重年，加重3月，意识障碍月，意识障碍7小时小时 ”入院。入院。v 4年前，患者无明显诱因出现多饮、多尿、多食，伴体年前，患者无明显诱因出现多饮、多尿、多食，伴体重减轻（具体不详），于我院就诊，诊断为重减轻（具体不详），于我院就诊，诊断为“2型糖尿型糖尿病病”，予以，予以“二甲双胍二甲双胍500mg tid”治疗，未监测血治疗，未监测血糖。糖。2年前，患者出现意识障碍，于院外诊断为年前，患者出现意识障碍，于院外诊断为“糖尿糖尿病并高渗性非酮症糖尿病昏迷、糖尿病足病并高渗性非

2、酮症糖尿病昏迷、糖尿病足”，予以抗炎、，予以抗炎、补液等治疗后症状缓解，后至我院就诊，加用甘精胰岛补液等治疗后症状缓解，后至我院就诊，加用甘精胰岛素皮下注射，平素未监测血糖，亦未饮食控制。素皮下注射，平素未监测血糖，亦未饮食控制。3月前，月前，患者自行停用二甲双胍及胰岛素治疗，逐渐出现口干、患者自行停用二甲双胍及胰岛素治疗，逐渐出现口干、多饮，喜食含糖饮料，患者未予以重视，不愿就诊。多饮，喜食含糖饮料，患者未予以重视，不愿就诊。7小时前，患者出现意识障碍，呼之不应，急来我院，门小时前，患者出现意识障碍，呼之不应，急来我院，门诊以诊以“糖尿病糖尿病”收入我科。收入我科。 v患者既往有患者既往有“

3、精神分裂症精神分裂症”病史病史35年，多次因年，多次因复发在我院精神科住院。复发在我院精神科住院。3月前患者自行停用月前患者自行停用抗精神病药物后再次出现精神症状。抗精神病药物后再次出现精神症状。 v入院查体：入院查体：T36，P100次次/分，分，R30次次/分，分，BP120/70mmHg，轮椅推入，意识不清，轮椅推入，意识不清，呼之不应，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，呼之不应，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约0.3cm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音。心界不大，心率双下肺可闻及少许湿罗音。心界不大，心率100次次/分，律齐，心音低

4、钝，各瓣膜区未闻分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及肌紧张。双下及病理性杂音。腹软，无压痛及肌紧张。双下肢无水肿。生理反射减弱，病理征未引出。肢无水肿。生理反射减弱，病理征未引出。v辅助检查：入科随机血糖辅助检查：入科随机血糖30mmol/L。 v检查？检查？v 血气分析：血气分析：PH 7.054，PCO2 15.8mmHg，PO2 168.8mmHg，AB 4.4mmol/L，SB8.5mmol/L，BE-23.4mmol/L；v 血常规：血常规： WBC 21.15109/L，NE%87.8%，HGB126g/L，PLT334109/L；v 电解质：电解质：“K5

5、.4mmol/L，Na140mmol/L，Cl 94mmol/L；v 肾功：肾功：BUN34.8mmol/L，Cr 249umol/L，Ur 950umol/L；v 血糖：血糖：76.34mmol/L；v 血渗透压：血渗透压：367.14mOsm/L；v 血酮体：血酮体：+。 v诊断？诊断？v糖尿病糖尿病v 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)v由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质血症和酮尿症以

6、及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征的临床综合征v临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。神志不清、失水、休克、昏迷等。糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因v各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见化道等感染为最常见v不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、

7、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等物抗药性的产生等v饮食失调饮食失调v应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。神刺激等。v并发或合并严重疾病并发或合并严重疾病糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理v胰岛素不足胰岛素不足 (相对或绝对相对或绝对)v 升升糖激素增加糖激素增加 胰升糖素 肾上腺素 皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现DKA高血糖的病理生理高血糖的病理生理v高高血糖原因血糖原因 胰岛素的缺

8、乏 升血糖激素分泌增多 脱水等v高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍少、休克及意识障碍v由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状道症状DKA高酮血症的病理生理高酮血症的病理生理v原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与的增加以及细胞因子等因素参与v脂肪分解加速及儿茶酚胺促使脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成活性增强造成大量的大量

9、的FFA堆积，进而通过肝脏堆积，进而通过肝脏 氧化及高糖利尿氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和促使乙酰乙酸和 -羟丁酸增多羟丁酸增多产生酮体，由于酸产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味二氧化碳，同时气体有烂苹果味DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸碱平衡失代偿的病理生理v酸中毒：酸中毒： 酸性代谢产物的堆积 碳酸氢根的大量丢失 急性肾功能衰竭等v脱水脱水 渗透性利尿 酸性代谢产物的排出 入量不足等v电解质紊乱电解质紊乱 以低钾为主

10、 血磷也降低DKA的临床症状的临床症状v烦渴、多尿、夜尿增多烦渴、多尿、夜尿增多v体重下降体重下降v疲乏无力疲乏无力v视力模糊视力模糊v酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸呼吸)v腹痛腹痛(特别是儿童特别是儿童) 、恶心、呕吐、恶心、呕吐v小腿肌肉痉挛小腿肌肉痉挛v精神混乱以及嗜睡精神混乱以及嗜睡,昏迷昏迷(发生率为发生率为10%)糖尿病酮症酸中毒的诊断要点糖尿病酮症酸中毒的诊断要点vDKA的临床症状的临床症状v血糖血糖13.9mmol/L（250mg/dl）v血血pH 7.35v阴离子间隙阴离子间隙 增大：提示为酸中毒 减低：可能为酸性代谢产物增多v血酮体阳性血酮体阳性v尿糖、酮体阳

11、性尿糖、酮体阳性积极补充液体积极补充液体1胰岛素的应用胰岛素的应用2维持电解质平衡维持电解质平衡3热量的补充热量的补充4糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则适当和有必要时补充碱性药物适当和有必要时补充碱性药物5及时处理诱发因素及时处理诱发因素6补充液体补充液体v充分的液体补充可使血糖下降充分的液体补充可使血糖下降2550%v原则：先盐后糖，先晶体后胶体原则：先盐后糖，先晶体后胶体v输液量：按原体重的输液量：按原体重的10%估计，一般为估计，一般为30006000mlv输液速度：如无心衰，在头输液速度：如无心衰，在头2h内输入内输入1000-2000ml，前，前812h补充全日量

12、的补充全日量的2/3v根据中心静脉压、尿量决定补液速度根据中心静脉压、尿量决定补液速度补充液体补充液体v液体种类：开始输入生理盐水，当血糖液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，左右时，开始输入开始输入5%葡萄糖液葡萄糖液v入院时入院时Na大于大于150mmol/L或补液过程中或补液过程中血血Na升高，病人无休克，可先输或改输升高，病人无休克，可先输或改输0.45%氯化钠溶液，输注速度应放慢氯化钠溶液，输注速度应放慢v胃肠道补液：头胃肠道补液：头2小时约小时约500-1000ml，补液量可占总输入量补液量可占总输入量1/3-1/2v入院后入

13、院后12小时：小时：NS 4000ml,GS 1000mlv肾功电解质：肾功电解质：BUN24.56mmol/L，Cr125umol/L，Ur855umol/L，Na161mmol/L，Cl 124mmol/L，K 3mmol/L，二氧化碳结合力，二氧化碳结合力11.8mmol/L；血气：血气：PH 7.246，PCO231.9mmHg，PO2 203.6mmHg，AB 14.8mmol/L，SB 15.9mmol/L；血糖：；血糖：24.78mmol/L；血渗透压：血渗透压：352.78mOsm/L；小便常规示：；小便常规示：pH4.5，尿糖，尿糖+1,酮体酮体+2；HbA1c 17.16%

14、v入院后入院后24小时：小时：NS 2500mlv血气分析示：血气分析示：PH 7.305，PCO243.2mmHg，PO2 117mmHg，AB 21.7mmol/L，SB 21.6mmol/L；生；生化示：化示：ALB25.7g/L，BUN18.1mmol/L，Cr85umol/L，Ur637umol/L。血常规示：。血常规示：WBC 9.2109/L，NE%83.5%，HGB95g/L，PLT158109/L。 v入院后入院后48小时：血气分析示：小时：血气分析示：PH7.411，PCO236.6mmHg，PO2 83mmHg，AB 23.7mmol/L，SB 24.2mmol/L v补

15、液：补液：NS 750ml，GS 1000ml积极补充液体积极补充液体1胰岛素的应用胰岛素的应用2维持电解质平衡维持电解质平衡3热量的补充热量的补充4糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则适当和有必要时补充碱性药物适当和有必要时补充碱性药物5及时处理诱发因素及时处理诱发因素6胰岛素的应用胰岛素的应用静脉滴注法静脉滴注法v当血糖当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用）时，先静脉用冲击量，成人冲击量，成人1020u，儿童，儿童0.25u/kgv静脉输入小剂量胰岛素，静脉输入小剂量胰岛素，0.1u/kg/h，维持血糖下降，维持血糖下降速度速度3.96.1mmol/h

16、v如如2h后血糖下降原水平的后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍可将胰岛素的剂量加倍v当血糖浓度降至当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，左右时，改输改输5%葡萄糖液并加入普通胰岛素（胰岛素：葡葡萄糖液并加入普通胰岛素（胰岛素：葡萄糖萄糖=1：2u）v保持血糖在保持血糖在180mg/dl左右左右积极补充液体积极补充液体1胰岛素的应用胰岛素的应用2维持电解质平衡维持电解质平衡3热量的补充热量的补充4糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则适当和有必要时补充碱性药物适当和有必要时补充碱性药物5及时处理诱发因素及时处理诱发因

17、素6维持电解质平衡维持电解质平衡v1.补钾补钾v 当血钾当血钾6.0mmol/L或尿量或尿量30ml/h，血钾血钾5.5mmol/L, 输注胰输注胰岛素的同时即可开始补钾岛素的同时即可开始补钾v头头2-4h补钾为补钾为1320mmol/h（相当于相当于1.0-1.5g的的氯化钾溶液），若以后仍氯化钾溶液），若以后仍5.5mmol/L, 每增加每增加1000ml液体加液体加11.5克克KCL，同时，同时监测血钾（心监测血钾（心电图监测、血钾测定）电图监测、血钾测定）v每日补钾每日补钾4-6g，停止输液后应口服补钾，停止输液后应口服补钾3g/d，连，连续续1周周v必要时考虑胃肠道补钾必要时考虑胃肠

18、道补钾v2.2.补镁补镁v无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足 可在可在100ml100ml液体中加入液体中加入2.52.55ml5ml的的50%50%的硫酸的硫酸镁静脉滴注镁静脉滴注 观察心率紊乱是否得以纠正观察心率紊乱是否得以纠正积极补充液体积极补充液体1胰岛素的应用胰岛素的应用2维持电解质平衡维持电解质平衡3热量的补充热量的补充4糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则适当和有必要时补充碱性药物适当和有必要时补充碱性药物5及时处理诱发因素及时处理诱发因素6热量的补充

19、热量的补充v补充葡萄糖的目的补充葡萄糖的目的 促进酮体的消除 补充热量v补充葡萄糖的量补充葡萄糖的量 最低需要量为800Kcal/d 20Kcal/kg/d 葡萄糖或碳水化合物150-200g/dv静脉补充葡萄糖的速度：静脉补充葡萄糖的速度：8g/h积极补充液体积极补充液体1胰岛素的应用胰岛素的应用2维持电解质平衡维持电解质平衡3热量的补充热量的补充4糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则适当和有必要时补充碱性药物适当和有必要时补充碱性药物5及时处理诱发因素及时处理诱发因素6补充碱性药物补充碱性药物v血气分析血气分析pH7.1时，时，CO2结合力结合力6.7mmol/L和血和血H

20、CO3 5mmol/L时，才考虑适当补碱时，才考虑适当补碱v原则：宜少，宜慢原则：宜少，宜慢v常用的碱性药物为常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠的碳酸氢钠200ml，若血，若血渗透压很高，可考虑用渗透压很高，可考虑用1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠积极补充液体积极补充液体1胰岛素的应用胰岛素的应用2维持电解质平衡维持电解质平衡3热量的补充热量的补充4糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则适当和有必要时补充碱性药物适当和有必要时补充碱性药物5及时处理诱因及时处理诱因和并发症和并发症6v1.1.休克：休克：经快速补液后仍不能纠正：感染、急性心梗经快速补液后仍不能纠正：感染、急性心梗v2.2.严

21、重感染：严重感染：DKADKA可引起低体温和血白细胞升高，不能可引起低体温和血白细胞升高，不能以有无发热或血象改变来判断，均应采用适当的抗生素治以有无发热或血象改变来判断，均应采用适当的抗生素治疗。疗。v3.3.心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常v4.4.肾衰竭肾衰竭v5.5.脑水肿：脑水肿：补碱过快、血糖下降过快有关，如治疗后血补碱过快、血糖下降过快有关，如治疗后血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽一度清醒，糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿可能，可采用脱水药及地米可能，可采用脱水药及地米