船员特免证明申请表

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船员特免证明申请表 申请人 黄日升 申请时间 2011-8-2 联系人/联系方式 黄韬/0755-8889XXX 申请报告 1、船舶名称： 安平 2、航行区域： 无限航区 3、船舶停泊港口： SAN FRANGSISICO 4、签发对象的资历情况：（可另附页） 2006 年 12 月至今服务 于安平轮任职二管轮（具体见附件-服务资历证明） 5、申请理由及证明材料：（可另附页） 疾病原因安平轮大管轮离船就医， 由于国内签证等原因不能及时派遣接任大管轮到位， 现计划为黄日升申请 特免证明，由其接任大管轮一职。（具体相关证明材料见附件） 附送材料： 1、 签发对象的有效适任证书复印件 曲 2、 签发对象的海员证复印件 3、 签发对象的近期直边正面 5 厘米免冠白底彩色照片 2 张 宓 4、 委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件 切 声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。 申请人： 黄韬 （盖章） 2011 年 08 月 05 日