髌骨骨折的应用解剖及手术治疗

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1、nKaufer指出其主要表现在两方面：指出其主要表现在两方面：n首先首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；n其次其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂,增大了股四头肌的作用力矩,在膝关节屈曲早期,伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30%,到弯曲30时增加15%n当膝关节伸直时,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力,受力为张应力，n当膝关节处于屈曲位时,髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的作用,除了前方的轴向拉力外,还有来自后方与股骨髁相抵的压力,此时受力为压应

2、力，髌骨关节呈三点受力。n三点受力导致髌骨前方产生为张力,同时被股四头肌的收缩而加强。nCarpenter等研究证实,正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。n加大了伸膝装置的力臂，使伸膝的最大力量增加约加大了伸膝装置的力臂，使伸膝的最大力量增加约30%n髌骨承受复合载荷，包括牵张力、弯曲力和压缩力髌骨承受复合载荷，包括牵张力、弯曲力和压缩力n在屈膝在屈膝40到到60时，髌骨承受最大的张力时，髌骨承受最大的张力n上楼梯：上楼梯： 3.3倍体重倍体重 下蹲：下蹲： 7.6倍体重倍体重髌骨骨折的分类髌骨骨折的分类发生率约占全身骨折的发生率约占全身骨折的1，横形骨折约占髌骨骨折的横

3、形骨折约占髌骨骨折的66% AO根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置,将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折,以及波及关节面和伸膝装置骨折3型n传统方法,常用材料为粗丝线及钢丝。n骨折块向髌骨中心聚集,对抗髌骨周围的张力,达到复位、固定之目的。n适用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横行骨折,骨折复位后关节面尚光滑完整者。v提供均等平衡应力和多向内聚力v无法限制屈伸过程中前方分离移位v稳定性一般，需辅助外固定v骨骼和骨折能够承受压力骨骼和骨折能够承受压力v张力带对侧有完整的骨皮质支撑张力带对侧有完整的骨皮质支撑v固定物能承受张力固定物能承受张力骨折治疗的骨折治疗的AO原则原则（第（第2

4、版）版） Page 195n先近侧骨折块先近侧骨折块1.先先2-mm 钻头钻孔，钻头钻孔，starting 5 mm from the anterior cortical surface of the patella at a line separating the patella into thirds. 从皮质表面从皮质表面5mm开始，分成内中外开始，分成内中外3等份等份2.插入插入1.6-mm K针针3.复位，用巾钳维持复位，用巾钳维持n再远侧骨折块再远侧骨折块1.先先2-mm 钻头钻孔钻头钻孔2.再更换为再更换为2根根1.6-mm平行平行K 针：维持复位，控制针：维持复位，控制旋转，提

5、供钢丝的着力点旋转，提供钢丝的着力点n钢丝的2臂，在髌骨前呈“8”字形，figure-of-eightn缓慢的拧紧n内侧和外侧钢丝依次、分别拧紧，对这一结构（across the construct）施加同等的张力，提供同等的压力n单侧拧紧可能导致不对称的压力，也不能减少对侧钢丝圈的过渡松弛n应注意不用拧的过紧，这可能导致复位不良，或骨块的进一步粉碎.n平行的2根K针针尾，扭成180度（160度），埋入髌骨，防止移位n操作方面：术中易出现克氏针过长，上端弯曲部操作方面：术中易出现克氏针过长，上端弯曲部未敲入骨内，钢丝未贴近克氏针根部环绕扎紧未敲入骨内，钢丝未贴近克氏针根部环绕扎紧nKirsch

6、ner pins 弯头，刺激局部软组织；伸入股四弯头，刺激局部软组织；伸入股四头肌腱和髌韧带，限制活动，以后需要取出头肌腱和髌韧带，限制活动，以后需要取出n股四头肌和髌韧带的间隔，可能会干扰前方张力股四头肌和髌韧带的间隔，可能会干扰前方张力带的拧紧带的拧紧n随着软组织的萎缩，周期性的负荷（行走、屈伸）随着软组织的萎缩，周期性的负荷（行走、屈伸）会引起钢丝松弛，继之发生固定力量减弱和复位会引起钢丝松弛，继之发生固定力量减弱和复位丢失丢失n对髌骨粉碎性骨折不易固定。对髌骨粉碎性骨折不易固定。n王忠发等采用丝线环扎加张力带固定，此法是在髌骨内、外或上、下两侧垂直、水平或呈梯形钻孔，丝线穿过骨隧道后在

7、髌前腱膜下穿过，其中两根分别打结，另外两根呈“8”字形交叉打结固定。该术式属于弹性固定，避免了“应力遮挡，骨质疏松”等现象，不干扰影像学检查，不需外固定和二次手术。但少数重度粉碎性骨折仍需行一段时间的外固定，影响膝关节的早期功能锻炼。n国内胥少汀等又将AO 张力带进行了改良， 改良AO张力带钢丝固定 治疗髌骨骨折术中, 有两根克氏针穿过髌骨 骨折块,并各有一根钢丝固定,其固定作用强,不会因固定针在髌骨内的位置不对称而失去稳定性。 nCarpenter等比较了几种常见髌骨骨折内固定方法,经生物力学测试证实AO张力带钢丝、单纯拉力螺钉、空心钉结合张力带的固定强度为395、554、732N,n结论结

8、论为空心拉力螺钉张力带内固定方法的固定力量最强。此外，此方法还具有不压迫股四头肌肌腱及髌腱、不影响股四头肌肌腱、髌腱血运；无钢丝滑脱、内固定失效和骨折再移位的危险等优点。n(1)符合张力带原则,2枚直径4mm半螺钉拧入骨质后在骨折端产生加压作用,钢缆包绕在骨面形成张力带;n(2)钢缆的使用方法灵活,尤其在粉碎骨折时可增加一股环形结扎;n(3)钉和缆的连接既防止了钉的退出,也防止了钢缆的滑脱和在髌骨表面的移位,有利于骨折愈合及早期功能锻炼;n(4)钉头部不需露出髌骨皮质,对股四头肌肌腱及髌腱不造成压迫,最大限度的减少了对周围软组织的刺激;n(5)钢缆是通过扭力加压手柄拉紧,束缚器锁定可靠,两股钢

9、缆不会松驰,使钢缆产生足够的张力,达到坚强的内固定,更好地体现了张力带原理。镍钛聚髌器内固定镍钛聚髌器内固定v纵向记忆应力持续加压纵向记忆应力持续加压v创伤小，手术时间短创伤小，手术时间短v适宜适宜 髌骨极、粉碎性骨折髌骨极、粉碎性骨折v成本较高成本较高v需准确把握固定器尺寸需准确把握固定器尺寸镍钛聚髌器内固定镍钛聚髌器内固定镍钛聚髌器内固定镍钛聚髌器内固定n优点：优点：n(1)具有良好的组织相容性；具有良好的组织相容性；n(2)具有良好的生物力学特性具有良好的生物力学特性；n(3)操作简便操作简便,，放置和取出无需特殊器械，放置和取出无需特殊器械,缩短了缩短了手术时间，钻孔、楔入等医源性损伤

10、可以降至最手术时间，钻孔、楔入等医源性损伤可以降至最低，持续的抱聚力同时可大大缩短骨折的愈合周低，持续的抱聚力同时可大大缩短骨折的愈合周期。期。n选择合适的髌骨爪,过大易造成环抱不紧,导致聚髌器松动,过小易造成爪枝不能完全复形,导致脱落。n溶液温度要适宜,复温时应控制在4045,温度过高易造成组织损伤;n术中髌骨爪应紧贴髌骨上下缘，避免术后功能活动中因髌韧带及股四头肌键牵张致爪枝脱出。应在髌韧带及股四头肌腱在髌骨的附着部用尖刀切开至骨质,使爪枝紧抓髌骨骨质。固定方法固定方法股四头肌拉力股四头肌拉力(kg)髌骨作用力（髌骨作用力（kg）环形钢丝环形钢丝93.261.6张力带钢丝张力带钢丝1261

11、06AO张力带钢丝张力带钢丝147.2123.6实用骨科学实用骨科学（第（第4版）版） Page 1002硕士学位论文硕士学位论文钛缆张力带与克氏针钢丝张力带治疗髌骨骨折的疗效分析钛缆张力带与克氏针钢丝张力带治疗髌骨骨折的疗效分析n根据髌骨分离位移根据髌骨分离位移 lmm lmm 失效标准，失效标准，NT-PC NT-PC 固定最大承载力为固定最大承载力为 520N,520N,改改良良 AO AO 张力带为张力带为 570N570N，两者相差，两者相差 8.78.7100200300400500FNT-PC0.1080.020.2010.030.3130.040.4480.020.7050.0

12、8520NAO张力带张力带0.1030.020.2080.020.2980.030.4530.040.6950.06570N载荷髌骨位移关系（载荷髌骨位移关系（mm）硕士学位论文硕士学位论文钛镍记忆合金聚髌器与钛镍记忆合金聚髌器与 AO 张力带治疗髌骨骨折的对比研究张力带治疗髌骨骨折的对比研究n均能满足人体正常生理载荷，均能满足人体正常生理载荷，AO AO 克氏针内固定承克氏针内固定承载力更大，较载力更大，较 NT-PCNT-PC优越。优越。nNT-PCNT-PC治疗粉碎性骨折优良率明显高于治疗粉碎性骨折优良率明显高于AOAO张力带，张力带，应作为首选内植物。应作为首选内植物。硕士学位论文硕士

13、学位论文钛镍记忆合金聚髌器与钛镍记忆合金聚髌器与 AO 张力带治疗髌骨骨折的对比研究张力带治疗髌骨骨折的对比研究硕士学位论文硕士学位论文Cable_Pin系统与系统与AO张力张力带治疗髌骨骨折的临床疗效分析带治疗髌骨骨折的临床疗效分析CASE 11 复位复位2 逆向导针逆向导针3 透视透视4 测深测深5 螺钉螺钉6 穿钢丝穿钢丝7 拧紧拧紧CASE 2CASE 3下极下极n髌骨骨折不管是保守治疗还是手术治疗，目的是为了尽早恢复伸膝装置的连续性和整齐的髌骨关节面,坚强的内固定，早期进行功能锻炼,减少各种并发症，最大限度恢复膝关节功能。n每种治疗髌骨骨折的方法均有一定优越性,但也不是尽善尽美。各种内固定的力学性能尤为重要,然而不同类型骨折选取内固定方式也不尽一样,n因此因此,骨折类型决定内固定方法比固定强度更为重要骨折类型决定内固定方法比固定强度更为重要,我们我们必须遵循骨折的生物学固定原则必须遵循骨折的生物学固定原则,选择合适的治疗方法。选择合适的治疗方法。2021/12/ Logo2021/12/ Logo2021/12/ Logo2021/12/ Logo