CKD高血压的控制

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1、慢性肾脏病的血压控制慢性肾脏病的血压控制慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）定义）定义n无论何种原因，只要存在肾损伤，或无论何种原因，只要存在肾损伤，或肾功能下降，且持续时间肾功能下降，且持续时间3月月CKD分期方法的建议分期方法的建议（美国（美国KDOQI）分分 期期 特特 征征 GRF水平（水平（ml/min） 0 CKD危险增加危险增加 90, 有有CKD危险因素危险因素 1 已有肾病已有肾病GRF正常正常 90 2 GRF 轻度降低轻度降低 6089 3 GRF 中度降低中度降低 3059 4 GRF 重度降低重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭）（肾衰竭） 15CKD病人高血压的评估

2、病人高血压的评估 评估内容包括：评估内容包括：n高血压的原因高血压的原因nCKD的严重程度的严重程度n并发症并发症n肾功能恶化的危险因素肾功能恶化的危险因素n心血管疾病情况及其危险因素心血管疾病情况及其危险因素n患者的生活习惯和对治疗的顺应性患者的生活习惯和对治疗的顺应性n对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查 CKD的目标血压的目标血压多个指南建议：多个指南建议：n对糖尿病肾病：血压对糖尿病肾病：血压1.0g/d，血压控制在，血压控制在125/75mmHg以下以下如蛋白尿在如蛋白尿在0.251.0g/d，建议控制在，建议控制在130/80mm

3、Hg以下以下肾移植患者肾移植患者的目标血压的目标血压n无长期的关于目标血压的无长期的关于目标血压的RCT研究研究n推荐：移植肾的目标血压以推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳为佳肾动脉狭窄的目标血压肾动脉狭窄的目标血压n目标血压也缺乏循证医学的证据目标血压也缺乏循证医学的证据n假定目标血压假定目标血压130/80mmHgn此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益处并不明了处并不明了CKD高血压的治疗高血压的治疗 n关于生活习惯改变和病人的顺应性关于生活习惯改变和病人的顺应性 n治疗治疗CKD高血压的首选

4、药物高血压的首选药物 n联合用药联合用药关于生活习惯改变关于生活习惯改变生活习惯改变包括生活习惯改变包括n饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等当锻炼、限制饮酒、戒烟等n以谷物作为碳水化合物来源，多食水以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、果和蔬菜、脂肪酸脂肪酸关于生活习惯改变关于生活习惯改变n每天钠的摄入应小于每天钠的摄入应小于23g。n对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。治疗。n对不同阶段对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂

5、肪、磷、钾等）控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等） 关于病人的顺应性关于病人的顺应性n一般推荐每日单次给药的药物进行治疗一般推荐每日单次给药的药物进行治疗药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过超过24小时的也更容易维持血压稳定小时的也更容易维持血压稳定CKD高血压的治疗高血压的治疗 n关于生活习惯改变和病人的顺应性关于生活习惯改变和病人的顺应性 n治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 n联合用药与早期用药联合用药与早期用药治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 n所有降压药物都可用于所有降压药物都可用于CKD的降压治的降压治疗。

6、疗。n不同病因的不同病因的CKD可能需要不同的降压可能需要不同的降压药物。药物。n即能降压又能降低即能降压又能降低CVD发生率和延缓发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物肾功能恶化的药物才是最适宜的药物 糖尿病肾病糖尿病肾病高血压的首选药高血压的首选药物物nACE抑制剂在抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据可信的循症医学证据n而而ARB在在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。可信的循症医学证据。n两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化

7、上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代代 非糖尿病非糖尿病CKD高血压的首选高血压的首选药物药物n对非糖尿病病人，首选对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或抑制剂或ARB 目前缺乏关于目前缺乏关于ARB在延缓肾功能恶化上的在延缓肾功能恶化上的作用的大规模作用的大规模RCTRAS调控药物的使用剂量调控药物的使用剂量n大多数研究中，使用大多数研究中，使用ACE抑制剂和抑制剂和ARB治治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量中等到大量剂量n从小或中等量开始，从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。周后逐渐加量。

8、n一般在常规剂量的一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果白尿和靶器官保护的最好效果 肾移植后肾移植后高血压的首选药物高血压的首选药物n大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选药物高血压病人的首选药物二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关较高有关 肾移植后肾移植后高血压的首选药物高血压的首选药物nACE抑制剂或抑制剂或 ARB可能延缓

9、移植肾功能的恶化可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显增高明显增高n受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病病n利尿剂对环孢素利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处引起的高血压与钠潴留有好处肾移植后肾移植后高血压的首选药物高血压的首选药物n对于肾移植后高血压患者，哪种降压对于肾移植后高血压患者，哪种降压药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无足够的证据足够的证据 肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者高血压的首选药物高血压的首选药物n关于肾动脉狭窄患者降压药的选

10、择目关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果前无令人信服的研究结果 肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者高血压的首选药物高血压的首选药物nACE抑制剂与抑制剂与ARB类药物类药物:与其他降压药比较可更好地控制血压，但与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重n在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的基线值的30%，应停药，应停药nRAS调

11、控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者高血压的首选药物高血压的首选药物n单侧肾动脉狭窄病人用单侧肾动脉狭窄病人用ACE抑制剂治疗生存率抑制剂治疗生存率高高肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者降压药物的选择降压药物的选择n如果如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药可加用其他降压药n如不能使用如不能使用RAS调控药物，可选择调控药物，可选择受体抑制剂、受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物）以及其他类

12、药物 n在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小动脉而维持动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益，钙拮抗剂可能有益肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者降压药物的选择降压药物的选择n事实上，由于担心事实上，由于担心RAS调控药物的肾调控药物的肾功能损害，功能损害，CCB类药物往往是控制血类药物往往是控制血压的首选药物压的首选药物 CKD高血压的治疗高血压的治疗 n关于生活习惯改变和病人的顺应性关于生活习惯改变和病人的顺应性 n治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 n联合用药与早期用药联合用药与早期用药联合用药联合用药n为达到目标血压，常需要在为达到目标血

13、压，常需要在CKD高血压病人中高血压病人中联合用药联合用药n在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量药物应小剂量开始，逐渐加量联合用药联合用药n对血压高于目标血压对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人的病人单用一种药物可能难以达到目标血压单用一种药物可能难以达到目标血压,可以一开始可以一开始就联合用药。就联合用药。n 大多数大多数CKD病人在病人在GFR 30 mL/min的的病人，可选择首选药物加利尿剂（噻嗪类）病人，可选择首选

14、药物加利尿剂（噻嗪类）n双氢克尿噻常用剂量为双氢克尿噻常用剂量为12.5mg/d，如有必，如有必要可加至要可加至50-100mg/d 速尿速尿n所有所有CKD均可使用均可使用n半衰期短，为降低血压需要多次给药。半衰期短，为降低血压需要多次给药。n起始剂量起始剂量 40-80 mg /天，每周可增加天，每周可增加25-50%，最大有效用量，最大有效用量160-200mg单单次应用，剂量再加大疗效不明显无效次应用，剂量再加大疗效不明显无效 保钾利尿剂保钾利尿剂n可引起可引起CKD血钾升高，在血钾升高，在GFR 30 mL/min、或、或接受接受ACE抑制剂、抑制剂、ARB的病人应谨慎。的病人应谨慎

15、。n醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以应用。应用。n目前并无目前并无CKD中该类药物的临床研究，所以一中该类药物的临床研究，所以一般在般在CKD中使用的证据尚不足，不单独作为降压中使用的证据尚不足，不单独作为降压药使用药使用 利尿剂的CKD和CVD适应征利尿剂 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他治疗ECF容量负荷过重 噻嗪类利尿剂 降低致死性CHD风险 治疗高钾血症 降低非致死性心梗风险 治疗高钙血症 降低CHD、冠脉重建、 治疗骨质疏松 心绞痛、中风、心衰 及周围动脉疾病等综合 CVD终点发生率 治疗心力衰竭 襻利尿剂 治疗心力衰竭

16、 治疗高钾血症 保钾利尿剂 治疗低钾血症ACEI/ARBnSCr30%应用nGFR37*12*1011*Liverkidney/fecesurineBenazepril、benazeprilat肾功能正常时 肝排泄12，CRF时可增加 Enalapril依那普利5575none40*34*11*Liverkidney/fecesurine（肾占94）Enalapril、enalaprilat无代谢产物血透可清除 Fosinopril福辛普利36none2529*3*12*L i v e r k i d n e y / f e c e s urine(50%vs50%)CRF时肝代替清除，无需减

17、量Losartan氯沙坦80extensive3324*（活性成分E3174）46*Liverkidney/fecesurine(65%vs35%,E3174为50)CRF无需调整剂量Valsartan缬沙坦80extensive1035(受食物影响大)246Liverkidney/fecesurine(80%vs14%)钙拮抗剂n无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是可选择的合用的降压药。可选择的合用的降压药。n非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病的蛋白尿，因此可以和的蛋白尿，因此可以和RAS调控药物联合调控药物联合使用。

18、使用。nCCB与与ACE抑制剂或抑制剂或ARB合用时是安全的，合用时是安全的，长期使用并无对靶器官的损害长期使用并无对靶器官的损害 钙拮抗剂的CKD和CVD适应征_降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他_ 二氢吡啶类 治疗心绞痛 治疗雷诺现象 治疗因舒张功能 治疗偏头痛 不全所致的充血性 治疗食道痉挛 心力衰竭 非二氢吡啶类 降低尿蛋白 治疗阵发性室上速 治疗偏头痛（如硫氮卓酮, 治疗房速和房颤 治疗食道痉挛 维拉帕米） 治疗心绞痛 治疗因舒张功能不 全导致的心力衰竭钙拮抗剂仅拮抗L型钙通道 n二苯基烷基胺：n维拉帕米n二氢吡啶类：n氨氯地平n非洛地平n硝苯地平n尼群地平 n苯

19、二氮卓类：n地尔硫卓制剂类型硝苯地平n舌下含服无药理学作用，不通过颊粘膜吸收，最快的吸收途径是“bite and swallow”。nGITS:双层膜包被的半透膜，上层为硝苯地平，下层为渗透压成分，通过渗透压作用。释放缓慢，吸收缓慢药理学 首剂常 用 剂 量（mg）最大剂量（mg）最大降压作用时间（hr）持续降压作用时间（hr）Diltiazem硫尔地卓6060120tid/qid480238Dihydropyridine二氢吡啶类Amlodipine氨氯地平5510qd1024Felodipine非洛地平5510qd202524Nifedipine硝苯地平101030tid/qid12012

20、8Nifedipine GITS303090qd1204624diphenylalkylamine二苯烷胺类剂Verapamil维拉帕米8080120tid480238VerapamilSR120240480qd48024tetralinemibefradil5050100qd100241725药代学 血峰值hr清除t1/2hr代谢/排泄Diltiazem硫尔地卓(tablet)2346Liver/fecesurine(96vs4%)Amlodipine氨氯地平 612h3050Liver(基本完全代谢为无活性产物)/urine（CRF不调整剂量）Felodipine（ER）非洛地平2.55h

21、1116Liver(基本完全代谢为无活性产物)/urine（CRF不调整剂量）Nifedipine硝苯地平 30min2Liver(基本完全代谢为无活性产物)/urine（CRF不调整剂量）Nifedipine GITS(gastrointestinal therapeutic system)6h(血浆浓度平台持续24小时)Liver/urine（CRF不调整剂量）Nisoldipine（ER）612h712Liver/fecesurine（CRF不调整剂量）Verapamil维拉帕米12h412Liver(基本完全代谢为20%活性产物)/fecesurine(30%vs70%)（CRF不调整

22、剂量）VerapamilSR pellet79h12Liver(基本完全代谢为20%活性产物)/fecesurine(30%vs70%)（CRF不调整剂量）mibefradil12h1725Liver(基本完全97代谢为20%活性产物)/fecesurine(75%vs25%)（CRF不调整剂量）肾上腺能阻断剂的CKD和CVD适应征降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他_ 选择性受体阻断剂 治疗充血性心力衰竭 高钾血症的患者 (比索洛尔，美托洛尔 考虑应用 琥珀酸盐） 和联合阻断剂 治疗充血性心力衰竭 （卡维地洛） 所有-受体阻断剂 对于有心梗或心绞痛 治疗偏头痛 史的患者降低

23、心血管事件 治疗青光眼 治疗心绞痛 治疗甲亢 治疗房速和房颤 治疗原发性震颤_其他降压药物的CKD和CVD适应征降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 外周-肾上腺能阻断剂 不推荐应用 治疗良性 （ALLHAT中 前列腺 不良预后的 增生 风险增加） 中枢肾上腺能阻断剂 其他降压药物的CKD和CVD适应征降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他直接血管扩张剂 治疗雷诺现象醛固酮拮抗剂 心梗后伴有LV（eplerenone） 收缩功能障碍 及有心力衰竭 症状者北京降压0号与复方降压片n北京降压0号：每片含氢氯噻嗪12.5毫克，氨苯喋啶12.5毫克，硫酸双肼屈嗪12.

24、5毫克，利血平0.1毫克。n复方降压片：复方降压片：每片含利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，维生素B61.0mg，混旋泛酸钙1.0mg，三硅酸镁30mg，氯化钾30mg，维生素B1 1.0mg，硫酸双肼屈嗪4.2mg，盐酸异丙嗪2.1mg总结总结 n为防止慢性肾脏病的进展和心血管疾为防止慢性肾脏病的进展和心血管疾病的发生，改善其预后，在进行其他病的发生，改善其预后，在进行其他治疗同时，应积极控制治疗同时，应积极控制CKD血压血压 总结总结n对糖尿病肾病，血压宜对糖尿病肾病，血压宜1.0g/d，血，血压控制在压控制在125/75mmHg以下。以下。n血液透析前应血液透析前应140/90 mm Hg，透析后，透析后130/80 mm Hg总结总结n最后，应记住的是，对最后，应记住的是，对CKD病人高病人高血压治疗最重要的是临床医师的正血压治疗最重要的是临床医师的正确处理和患者的积极配合确处理和患者的积极配合