高血压脑出血外科治疗理念

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1、高血压脑出血外科治疗理念高血压脑出血外科治疗理念一、高血压定义及分类一、高血压定义及分类: 我国高血压人数达我国高血压人数达1.6亿以上亿以上 高血压发病率高血压发病率185-219/10万万. 高血压患病率高血压患病率18.8%. 高血压每年死亡人数高血压每年死亡人数150万左右万左右. 高血压我国每年治疗费高血压我国每年治疗费 120亿元以上亿元以上.WHO 140/90mmHg二、高血压脑出血发生病因与机制二、高血压脑出血发生病因与机制(高血压致脑实质内的出血称为高血压脑出血高血压致脑实质内的出血称为高血压脑出血)1.微动脉瘤学说微动脉瘤学说 (Microaneurysm, Miliar

2、y aneurysm).2.小动脉壁的脂质透明变性学说小动脉壁的脂质透明变性学说 (Lipolyalinosis).3.脑血管淀粉样变性学说脑血管淀粉样变性学说(Amyloid angiopathy).4.脑软化灶出血脑软化灶出血-高血压引起小动脉痉掌或粥样动脉硬化斑高血压引起小动脉痉掌或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗脱落产生脑梗死死, 使局部脑软化而血管壁也坏死使局部脑软化而血管壁也坏死,高血压致高血压致血管破裂岀血血管破裂岀血.三、三、高血压脑出血发生部位与分高血压脑出血发生部位与分型型 1. 高血压脑出血幕上占高血压脑出血幕上占80%, 幕下占幕下占20%. 2. 发生部位发生部位: 壳核占

3、壳核占60%; 丘脑丘脑;大脑半球白质大脑半球白质;小脑小脑; 桥脑各占桥脑各占10%. 3.分型分型: 壳核外囊出血占壳核外囊出血占80%; 丘脑出血占丘脑出血占15%; 皮质下和小脑出血占皮质下和小脑出血占5%.壳核岀血壳核岀血 (囊外岀血囊外岀血)丘脑岀血丘脑岀血(囊内岀血囊内岀血)小脑岀血小脑岀血 脑干岀血脑干岀血脑叶岀血脑叶岀血四、高血压脑出血为什么要进行临床鉴别四、高血压脑出血为什么要进行临床鉴别? 与下列疾病鉴别与下列疾病鉴别: 1. 出血性梗死出血性梗死; 2. A瘤瘤; 3. AVM； 4. MoyaMoya病病； 5. 脑瘤伴出血。脑瘤伴出血。 目的目的:上述几种病都为自发

4、性上述几种病都为自发性， 出血形态差距不大出血形态差距不大 ， 各疾病各疾病治疗治疗方案不一方案不一， 预后不一致预后不一致, 家属期望质不一致家属期望质不一致。五、五、高血压脑出血高血压脑出血( HCH;HICH) HCH;HICH) 为什么要进行临床分类、分级为什么要进行临床分类、分级: : 便于交流便于交流 ; ; 教学教学; ; 提醒医师对病情注意和即时处理提醒医师对病情注意和即时处理。六、六、高血压脑出血诊断依据：高血压脑出血诊断依据： 高血压脑出血目前主要是依靠检查高血压脑出血目前主要是依靠检查- CT, MRI 其它其它 如腰穿如腰穿; A造影造影七、高血压脑出血七、高血压脑出血

5、CT扫描表现：扫描表现： 1. 脑内血肿的脑内血肿的CT表现主要为血肿本身影像，呈占位表现。新鲜血肿与表现主要为血肿本身影像，呈占位表现。新鲜血肿与脑边界清楚，高密度区，脑边界清楚，高密度区，CT值为值为6080H。血肿周围可见到低密度。血肿周围可见到低密度水肿带围绕。水肿带围绕。 2. CT显示血肿与脑水肿引起的脑室、脑池、脑沟受压和中线结构移位显示血肿与脑水肿引起的脑室、脑池、脑沟受压和中线结构移位等表现。血肿可破入脑室或蛛网脉下腔，在相应部位有高密度区。等表现。血肿可破入脑室或蛛网脉下腔，在相应部位有高密度区。积血可见于一侧或两侧侧脑室或全部脑室。积血可见于一侧或两侧侧脑室或全部脑室。

6、3. 发病发病37天后，血肿边缘高密度血肿边缘变得模糊，周边低密度区天后，血肿边缘高密度血肿边缘变得模糊，周边低密度区增宽，高密度向心性缩小，血肿的增宽，高密度向心性缩小，血肿的CT值减低。值减低。 1月后血肿成为等密度或低密度灶。月后血肿成为等密度或低密度灶。 2月后血肿完全吸收。月后血肿完全吸收。附:1八、八、CT 在在HCH中应用价值中应用价值:1. HICH的病人首选的病人首选CT检查，它既安全可靠又无创伤且对检查，它既安全可靠又无创伤且对HCH的病因诊断有定位和定性价值。相距时间越短阳性率的病因诊断有定位和定性价值。相距时间越短阳性率越高，否则相反。越高，否则相反。2. CT显示出血

7、密度高低有显示出血密度高低有Hb决定，决定，Hb小于小于100g/L可表现为可表现为等密度。等密度。 一般认为一般认为CSF细胞总数达细胞总数达2000个个/mm3以上者，以上者，CT扫描呈高密度影，出血扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。周以上者高密度影消失。便携式便携式CT九、九、 HCH-CT示血肿形态对临床评价示血肿形态对临床评价 1. 不稳定型不稳定型-不规则型不规则型 （手术不好做手术不好做,岀血多岀血多,残血多残血多) 2. 稳定型稳定型-规则型规则型 (手术易手术易,残血少残血少) 注注 1. 不稳定型不稳定型HCH血肿血肿,异常血管团达异常血管团达1/3,手术所见血手

8、术所见血管异常丰富管异常丰富,病检不构成病检不构成AVM; 2. 不稳定型不稳定型HCH血肿血肿, 血压血压200mmHO,血肿扩大血肿扩大1/3. 3. 不稳定型不稳定型HCH血肿血肿, 6H24H内内, 血肿扩大血肿扩大1/3. 4. 不稳定型不稳定型HCH血肿血肿, 肝功能不好肝功能不好,血肿扩大血肿扩大1/3.手术前手术前手术后手术后稳定型稳定型手术前手术前手术后手术后稳定型稳定型不稳定型不稳定型手术前手术前手术后手术后稳定型稳定型手术前手术前手术后手术后不稳定型不稳定型不不稳稳定定型型手术前手术前手术后手术后不稳定型不稳定型手术前手术前不稳定型不稳定型手术后手术后不稳定型不稳定型手术

9、前手术前手术后手术后十、十、MRI在脑内血肿中表现在脑内血肿中表现-按时间可分为按时间可分为5期期1. 超急性期（超急性期（30ml为为1分分; 80岁为岁为1分分; /=2分分 , 为判断死亡预后的分界线为判断死亡预后的分界线。 脑出血评分脑出血评分30ml是手术适应证是手术适应证。十四、高血压脑出血十四、高血压脑出血CT评分量表评分量表-便于了解病情便于了解病情,是否手是否手术术12高血压脑室出血评分量表高血压脑室出血评分量表3评分评分 6分分 以上要脑室外引流以上要脑室外引流,两侧室均有血两侧室均有血-双侧进行外引流双侧进行外引流,一侧少一侧少,一侧铸型一侧铸型-也要双侧进行外引流也要双

10、侧进行外引流,一侧少一侧少,一侧铸型一侧铸型-先行少血的侧室先行少血的侧室,再行铸型侧外引流再行铸型侧外引流.附附:环池认识与死亡关系环池认识与死亡关系 环池评分环池评分: 0分分-环池体部宽度环池体部宽度2mm以上以上。 1分分-环池体部宽度环池体部宽度2mm以上以上 。 2分分-环池体部一边环池体部一边 100ml 手术手术 级：级： 手术手术 脑疝脑疝 手术手术 级：级： 手术手术 级：级： 手术手术 级：级： 不手术不手术十六、高血压脑出血手术选择原则：十六、高血压脑出血手术选择原则：12十七、高血压脑出血手术时机十七、高血压脑出血手术时机:1.超早期超早期 6H内内? 理由理由及旱减

11、轻脑受压后脑损害及旱减轻脑受压后脑损害。但是但是,出出血未稳定血未稳定,术中易出血术中易出血,肿胀肿胀。2. 早期早期824小时内小时内? 理由理由- 出血稳定出血稳定,术中出血少术中出血少,肿胀轻肿胀轻;脑脑损害未及时挽救损害未及时挽救。3.延期延期314天内天内? 理由理由 病情稳定病情稳定,死亡率低死亡率低,有助加快后期有助加快后期 功能恢复功能恢复。 综合评价综合评价:超早手术易岀血超早手术易岀血,延期延期手术不利功能恢复。手术不利功能恢复。所以所以, 早期早期824小时间为最佳时机小时间为最佳时机。十八、高血压脑出血手术目的：十八、高血压脑出血手术目的：1. 高血压脑出血为什么要手术

12、高血压脑出血为什么要手术? 有占位效应有占位效应 水肿水肿 周围脑组织受压迫周围脑组织受压迫 功能障碍功能障碍 血分解血分解(凝血酶凝血酶,血红蛋白血红蛋白) 继发性脑损害继发性脑损害 功能障碍功能障碍2. 手术目的手术目的: 主要是清除血肿，降低颅内压，尽可能缩短神经元的受压主要是清除血肿，降低颅内压，尽可能缩短神经元的受压时间，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。时间，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。 Ransohoff等指出，凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物等指出，凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。及人工维持，均不应考虑手术。十九、高血压脑出血外科手术类

13、别：十九、高血压脑出血外科手术类别：1.开颅血肿清除术开颅血肿清除术:小骨窗小骨窗;大骨窗大骨窗.(介限介限7x7cm2 ) 2.锥颅或钻孔引流术锥颅或钻孔引流术:软通道软通道;硬通道硬通道.3.立体定向血肿排空术立体定向血肿排空术:定位框架式定位框架式;神经导航系统神经导航系统.4内镜下血肿清除术内镜下血肿清除术:一种方法一种方法.二十、内科治疗原则：二十、内科治疗原则：1. GCS为为1215分分,即神清即神清,嗜睡嗜睡.2. 血肿量血肿量 ；半球；半球30ml, 丘脑丘脑15ml.3. 中线移位中线移位30ml; 丘脑丘脑15ml; 脑干脑干5ml; 小脑小脑10ml; 脑室积血脑室积血

14、6分以上分以上. 5. 中线移位中线移位5mm.Kanaya 等认为等认为: 1. 无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好； 2. 已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科； 3. 昏迷、双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法昏迷、双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法 均不理想。均不理想。二十二、不宜手术者：二十二、不宜手术者：1. 出血部位：急性脑干出血或丘脑出血不宜手术。出血部位：急性脑干出血或丘脑出血不宜手术。2. 出血量：血肿量在出血量：血肿量在100

15、ml以上、血肿使对侧侧脑室扩大以以上、血肿使对侧侧脑室扩大以及颅底脑池消失者，不宜手术。及颅底脑池消失者，不宜手术。3. 病情的演变：出血后病情进展迅猛，短期即陷入深昏迷，病情的演变：出血后病情进展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考虑手术。多不考虑手术。4.意识障碍：来院时已昏迷或脑疝形成者的手术目的是抢救意识障碍：来院时已昏迷或脑疝形成者的手术目的是抢救患者生命，应综合全身情况予以考虑。患者生命，应综合全身情况予以考虑。二十三、高血压脑出血各种入路评价：二十三、高血压脑出血各种入路评价：高血压脑出血入路评估高血压脑出血入路评估: 1.根据根据 GCS 1315分分; 912分分; 38分。分。

16、2.血肿量血肿量 40ml; 60ml。 3.血肿部位：血肿部位： 皮质下皮质下; 基底节基底节; 丘脑丘脑; 脑室脑室; 脑干脑干; 小脑。小脑。 4.病情演变。病情演变。附加条件附加条件: 血压血压;年龄年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手术时间岀血距手术时间;体质体质; 社会因素社会因素;医院设备和条件综合考虑。医院设备和条件综合考虑。(一一)大骨瓣开颅减压术大骨瓣开颅减压术（骨窗（骨窗7x8 cm 2以上以上;15x15cm2 )入路评估入路评估: 1.根据根据 GCS： 912分分; 38分。分。 2.血肿量：血肿量： 40ml; 60ml。 3.血肿部位：血肿部位： 皮质下皮

17、质下;基底节基底节; 小脑。小脑。 4.病情演变：病情演变： 发展稍快。发展稍快。附加条件附加条件: 血压血压;年龄年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手术时间岀血距手术时间;体质体质;社社 会因素会因素;医院设备和条件综合考虑医院设备和条件综合考虑.大骨瓣开颅减压术评价大骨瓣开颅减压术评价优点优点: 血肿与切口距离近血肿与切口距离近 直视直视 血肿清除干净血肿清除干净 易止血易止血 保护保护A穿通支穿通支 颅内高压颅内高压,充分减压充分减压缺点缺点:手术时间长手术时间长, 伤口大伤口大, 脑损伤重脑损伤重.(二二)小骨瓣开颅减压术小骨瓣开颅减压术-（骨窗（骨窗4x5cm以下以下 )入路评

18、估入路评估: 1.根据根据 GCS： 1315分分; 912分。分。 2.血肿量血肿量 30ml; 30ml 30ml 或或 20ml20ml 2. 2.临床表现：临床表现： 级级 或或 GCS 12GCS 20ml: UK/rt-PA/SK立体定向血肿排空术评价立体定向血肿排空术评价: 优优 点点: 简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受。简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受。 缺点缺点: 繁琐繁琐, 盲穿盲穿, 不彻底不彻底, 无法止血无法止血 自自1978年年Backlund首先采用立体定向血肿排空术治疗脑内血肿成功之后，首先采用立体定向血肿排空术治疗脑内血肿成功之后，国内外相继有

19、很多报告。由于病人的年龄，术前昏迷程度及偏瘫之不同，难国内外相继有很多报告。由于病人的年龄，术前昏迷程度及偏瘫之不同，难以作出精确的大宗病例统计。以作出精确的大宗病例统计。 比较立体定向血肿排空术、药物治疗、常规开颅手术的疗效比较立体定向血肿排空术、药物治疗、常规开颅手术的疗效, 通常以术前症通常以术前症状，血肿量多少及出血速度来判断手术疗效。状，血肿量多少及出血速度来判断手术疗效。 立体定向脑内血肿排空术显示在抢救危重病人的生命及促进功能恢复方面立体定向脑内血肿排空术显示在抢救危重病人的生命及促进功能恢复方面的优越性。的优越性。立体定向血肿排空术示意图立体定向血肿排空术示意图带立体定位框架带

20、立体定位框架CT扫描扫描靶点计算靶点计算血肿排空针血肿排空针Lekell-G型定向仪型定向仪手术手术(四四)内镜颅内血肿排空术内镜颅内血肿排空术:1. 硬性，外经硬性，外经6mm，长度，长度 15mm2. 冲洗冲洗+洗引。吸引压力洗引。吸引压力10 15mmHg3. 止血：电凝器或止血：电凝器或YAG激光激光内镜颅内血肿排空术内镜颅内血肿排空术:入路评估入路评估: 1.根据根据 GCS 1315分分; 912分分. 2.血肿量血肿量 30ml; 60ml. 3.血肿部位血肿部位 皮质下皮质下; 基底节基底节; 丘脑丘脑; 脑室脑室.附加条件附加条件: 血压血压;年龄年龄;血糖血糖;心肺功能心肺

21、功能;岀血距手术时间岀血距手术时间;体质体质;社社 会因素会因素;医院设备和条件综合考虑医院设备和条件综合考虑.内镜颅内血肿排空术评价内镜颅内血肿排空术评价: 1. 不可靠不可靠。 2. 不清晰不清晰。 3. 不选择。不选择。优点优点:损伤小损伤小,深部血肿深部血肿,脑室血肿脑室血肿缺点缺点:器械影响手术器械影响手术,时间长时间长,术野小术野小, 操作空间小操作空间小,不清晰不清晰,应急手术应急手术 能力差能力差.(五五)硬通道颅内血肿排空术：硬通道颅内血肿排空术： 入路评估入路评估: 1.根据根据 GCS 1315分分; 912分分; 2.血肿量血肿量 30ml60ml. 3.血肿部位血肿部

22、位 皮质下皮质下;基底节基底节;丘脑丘脑; 脑室脑室; 小脑小脑.附加条件附加条件: 血压血压;年龄年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手术时间岀血距手术时间;体质体质;社会因素社会因素; 医院医院 设备和条件综合考虑设备和条件综合考虑.评价评价: 硬通道颅内血肿排空术硬通道颅内血肿排空术,因为盲穿因为盲穿,易岀血易岀血,无法止血无法止血,金属管在颅内金属管在颅内 预留时间太长预留时间太长,目前很少使用目前很少使用.(六六)软通道软通道器械与方法器械与方法软通道硬通道颅内血肿排空术软通道硬通道颅内血肿排空术入路评价入路评价: 1.根据根据 GCS 1315分分; 912分分; 2.血肿量血

23、肿量 30ml60ml. 3.血肿部位血肿部位 皮质下皮质下;基底节基底节;丘脑丘脑; 脑室脑室;小脑小脑.附加条件附加条件: 血压血压;年龄年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手术时间岀血距手术时间;体质体质;社社 会因素会因素;医院设备和条件综合考虑医院设备和条件综合考虑. 软通道颅内血肿清除术评价软通道颅内血肿清除术评价优点优点: 简便简便, 损伤小损伤小, 时间短时间短, 易掌握易掌握, 任何医院均可进行任何医院均可进行.缺点缺点: 盲穿盲穿, 不能止血不能止血, 颅内高压颅内高压,充分减压不够充分减压不够, 不稳定血肿难不稳定血肿难.(七七) 用用Neuro-Navigation

24、手术手术评价评价: 临床意义不大临床意义不大 1. 优点少优点少, 繁繁. 2. 费时费时、费人费人、费用高费用高。入路评估入路评估: 1.根据根据 GCS 1315分分; 912分分; 2.血肿量血肿量 30ml60ml. 3.血肿部位血肿部位 皮质下皮质下;基底节基底节;丘脑丘脑; 脑室脑室;脑干脑干;小脑小脑.附加条件附加条件: 血压血压;年龄年龄;血糖血糖;心肺功能心肺功能;岀血距手术时间岀血距手术时间;体质体质;社社 会因素会因素;医院设备和条件综合考虑医院设备和条件综合考虑.二十四、高血压脑出血外科手术溶解剂理解二十四、高血压脑出血外科手术溶解剂理解1. UK 6000u30000

25、u, 半衰期半衰期14分钟分钟.2. t-PA 1mg16mg(血肿直径血肿直径1cm-1mg比例比例),半衰期半衰期5分钟分钟.3. SK 目前基本不用目前基本不用. 目的目的: 清除残余血肿清除残余血肿; 活动性岀血不利活动性岀血不利,可致再出血可致再出血,一般一般在岀血在岀血停止停止24小时小时 后应用安全后应用安全.血肿溶解剂：血肿溶解剂： 1. 尿激酶：尿激酶：2 3ml NS + 10000 IU UK 夹管：夹管：1 h 开放：开放：2 8h 拔管：拔管：3 5d2 2 2. 2.重组纤溶酶原激活剂重组纤溶酶原激活剂: : 2ml NS + rt-PA 夹管：夹管：1h 开放：开

26、放：12h 拔管：拔管：5d 3. 3.链激酶：链激酶：2ml NS + SK 夹管：夹管：1h 开放：开放：10h 拔管：拔管：5d二十五、高血压脑出血药物治疗价值二十五、高血压脑出血药物治疗价值二十六、高血压脑出血术后有关问题二十六、高血压脑出血术后有关问题1.控制血压达控制血压达140150/90mmHg.2.适当脱水适当脱水.3.每日查生化和血常规每日查生化和血常规,进行纠正进行纠正.4.对症处理对症处理-主要是降温主要是降温.二十七、高血压者日常生活方式二十七、高血压者日常生活方式二十八、总结：颅内血肿开颅清除术二十八、总结：颅内血肿开颅清除术-个人意见个人意见 1. 清除颅内血肿是最好的手段清除颅内血肿是最好的手段。 2. 手术在全麻下手术在全麻下，额颞开颅。，额颞开颅。 3. 手术中必须行脑内减压手术中必须行脑内减压-颞极切除颞极切除。 4. 硬膜不缝硬膜不缝，保留骨瓣。，保留骨瓣。 5. 血肿腔引流血肿腔引流。