医院核心制度解读

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1、医疗核心制度医疗核心制度 滨滨 州州 市市 中中 心心 医医 院院结结 防防 院院 任鹏任鹏前前 言言 制度就是在人类社会当中，用来衡制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。量人们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。维护工作人员切实利益的基本条件。医疗核心制度的内容医疗核心制度的内容 20082008年卫生部年卫生部医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）提出

2、医疗质量和医疗安全的核心制度包括提出医疗质量和医疗安全的核心制度包括首首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、手术分级制度、临床理制度、交接班制度、手术分级制度、临床用血审核制度用血审核制度等等1313项项制度。制度。首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制 病人首先就诊的科室病人首先就诊的科室为首诊科为首诊科

3、室室，接诊医师为，接诊医师为首诊医师首诊医师，须及时，须及时对病人进行必要的对病人进行必要的检查检查、作出初步、作出初步诊断诊断与与处理处理。 关键点：关键点：首诊、负责首诊、负责 若属危重抢救病人，首诊医师必须若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救及时抢救病人，同时向上级医师汇报。病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 首诊医师请其它科室会诊必须先经首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人本科上级医师查看病人并同意。并同意。首诊负责制首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管

4、之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，须执行危重病人抢救制度，协同抢救协同抢救，不得推诿，不得推诿，不得擅自离去不得擅自离去。各科室分别。各科室分别进行相应的处理并及时进行相应的处理并及时做病历记录做病历记录。 首诊负责制首诊负责制 两个科室的医师会诊意见不一致时，须两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科分别请示本科上级医师上级医师，直至，直至本科主任本科主任。 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前人稳定之前不得转院不得转院，因医院病床、设备和，因医

5、院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师技术条件所限，须由二线医师亲自察看亲自察看病情，病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须在请示科主任后由责任医师转院的病人，须在请示科主任后由责任医师( (必要时由医务科或总值班必要时由医务科或总值班) )先与接收医院联先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。须作好交代和妥善安排。 首诊负责制首诊负责制三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医

6、师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师对所管病员住院医师对所管病员每日每日至少查房至少查房二次二次。 内容内容：住院医师查房，要求先重点巡视：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、检查病员饮食情况；主动征

7、求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。护理、生活等方面的意见。 住院医师住院医师主治医师查房主治医师查房每日一次每日一次，查房一般在上午，查房一般在上午进行。进行。 内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意了解病员病情变化并征

8、求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、决定出、转院问题。转院问题。 主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房每周每周- -次次， 内容内容：科主任、主任医师查房，要解决疑：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工

9、作。工作。 科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度分级护理制度分级护理制度3分级护理制度分级护理制度由监护护士或特护人员专人护理。由监护护士或特护人员专人护理。病情依据：病情依据： a.a.病情危重，随时需要进行抢救的患者病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.b.各种复杂或新开展的大手术后的患者各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.c.严重外伤和大面积烧伤的患者严重外伤和大面积烧伤的患者 d.d.某些严重的内科疾患及精神障碍者某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.e.入住各类入住各类ICUICU（重症监护病房）的患（重症监护病房）的患者者特级护理特级护理一级护理一级护理

10、分级护理制度分级护理制度每六十分钟巡视一次每六十分钟巡视一次 。病情依据：病情依据： a.a.重症患者、各种大手术后尚需严格重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。卧床休息以及生活不能自理患者。 b.b.生活一部分可以自理，但病情随时生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。可能发生变化的患者。 二级护理二级护理分级护理制度分级护理制度每两小时巡视一次。每两小时巡视一次。 病情依据：病情依据： a.a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；需卧床休息的患者； b.b.慢性病限制活动或生活大部分可以慢性病限制活动或生活大部分可以

11、自理的患者。自理的患者。三级护理三级护理分级护理制度分级护理制度每班至少巡视每班至少巡视3-43-4次次 。每三小时巡视一次。每三小时巡视一次。病情依据：病情依据： 生活完全可以自理的、病情较轻或恢生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。复期的患者。 会诊制度会诊制度4科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院外会诊院外会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由经治医师提出，主治医师签名，应邀医师一般由经治医师提出，主治医师签名，应邀医师一般要在要在两天内两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。轻病员，可到专科检查。 急诊会诊急

12、诊会诊: :被邀请的人员，必须在被邀请的人员，必须在1010分钟分钟内到达。内到达。科内会诊科内会诊 由经治医师或由经治医师或主治医师提出主治医师提出，科主任召，科主任召集有关医务人员参加。集有关医务人员参加。 科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由由科主任科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请通知有关人员参加。一般由申请科主任主持科主任主持，必要，必要时医务科要派人参加。时医务科要派人参加。 院内会诊院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任科主任提出，提出，经经医务科医务科同意，并与有关单位

13、联系，确定会诊时间。同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。单位，进行书面会诊。院外会诊院外会诊会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度 会诊目的会诊目的 会诊陪同会诊陪同 会诊单的书写会诊单的书写 会诊意见执行会诊意见执行 门诊会诊门诊会诊 急诊会诊急诊会诊病例讨论制度病例讨论制度5病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例

14、讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论出院病例出院病例讨论讨论临床病例临床病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论 危重病例入院危重病例入院3 3天天、普通病例入院、普通病例入院5 5天天未明未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。讨论。 凡遇疑难病例，由凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）科主任或主任（副主任）医师医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。尽早明确诊断，提出治疗方案。 讨论情况记入病历。讨论情况记入病历。 疑难病例讨论登记本。疑难病例讨论登记本。 疑难病例讨论疑难病例讨论病例讨论制度病

15、例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。展的手术，必须进行术前讨论。 由由科主任或主任（副主任）医师科主任或主任（副主任）医师主持，手术主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等订出手术方案、术后观察事项、护理要求等. . 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。应讨论。 登记本。登记本。 术前病例

16、讨论术前病例讨论病例讨论制度病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在患者死后凡死亡病例，一般应在患者死后一周内一周内召召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。病理报告做出后一周进行。 由由科主任主持科主任主持，医护和有关人员参加，必，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。要时请医疗管理部门人员参加。 讨论目的讨论目的1 1）是分析死亡原因，）是分析死亡原因，2 2）吸取诊）吸取诊疗过程中的经验与教训。疗过程中的经验与教训。 要有完整的讨论记录，由要有完整的讨论记录，由科主任、上级医科主任、上级医师签字确认后师签字确认后纳入病历。专

17、门的登记本。纳入病历。专门的登记本。 死亡病例讨论死亡病例讨论病例讨论制度病例讨论制度 定期举行（定期举行（1-21-2月）。月）。 由由科主任（主任科主任（主任/ /副主任医师）主持副主任医师）主持，医，医护和有关人员参加。护和有关人员参加。 病历审查病历审查: :记录内容有无错误或纰漏；是记录内容有无错误或纰漏；是否按规律顺序排列；确定出院诊断和治疗否按规律顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得哪些经验教训。结果；是否存在问题，取得哪些经验教训。 出院病例讨论出院病例讨论病例讨论制度病例讨论制度 在院或出院。在院或出院。 一科或几科联合举行。一科或几科联合举行。 整理材料、书

18、面摘要、发放材料、发言准整理材料、书面摘要、发放材料、发言准备。备。 由由科主任（主任科主任（主任/ /副主任医师）主持副主任医师）主持，医，医护和有关人员参加。护和有关人员参加。 主持人总结主持人总结 记录本记录本临床病例（病理）讨论临床病例（病理）讨论危重患者抢救制度危重患者抢救制度6危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.1. 重危病人的抢救工作，由重危病人的抢救工作，由科主任（正、科主任（正、副主任医师）副主任医师）负责组织。科主任（正、负责组织。科主任（正、副主任医师）不在时，由职称最高的副主任医师）不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时医师主持抢救工作，但必须及时通知通知科主

19、任（正、副主任医师）。特殊病科主任（正、副主任医师）。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务科、护理部和分管领导，组报请医务科、护理部和分管领导，组织相关科室进行抢救。织相关科室进行抢救。危重患者抢救制度危重患者抢救制度2. 2. 严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟 或拒绝抢救，首诊医师必须做好抢救记录；或拒绝抢救，首诊医师必须做好抢救记录； 涉及多科抢救由首诊科室负责邀请有关科室涉及多科抢救由首诊科室负责邀请有关科室 参加。参加。3. 3. 参加重危病人抢救的医护人员必须明确分工，参加重危病人抢救的医护人员必须

20、明确分工， 紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件 服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人 有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用 于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。危重患者抢救制度危重患者抢救制度4. 4. 参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢 救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随 时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢

21、救 者。执行口头医嘱时应复诵一遍，确认后执者。执行口头医嘱时应复诵一遍，确认后执 行。行。5. 5. 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有 专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详 细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可 离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理， 消毒，补充，物归原处，以备再用。消毒，补充，物归原处，以备再用。6. 6. 需跨科抢救的重危病人，原则上由医需跨科抢救的重危病人，原则上由医 务科或分管领导组织抢救工作，并指务科或分

22、管领导组织抢救工作，并指 定抢救工作主持人。定抢救工作主持人。7. 7. 抢救工作主持人，要及时、认真向病抢救工作主持人，要及时、认真向病 人家属或单位告知病情及预后，取得人家属或单位告知病情及预后，取得 家属或单位的配合。家属或单位的配合。8. 8. 抢救工作期间，药房，检验，放射或抢救工作期间，药房，检验，放射或 其他特检科室及行政后勤部门，应充其他特检科室及行政后勤部门，应充 分满足临床抢救工作的需要，不得以分满足临床抢救工作的需要，不得以 任何借口拒绝或推迟。任何借口拒绝或推迟。危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级制度手术分级制度7手术分级制度手术分级制度 依据技术难度、复杂程度和

23、风险度，将依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为手术分为四级四级。一级手术一级手术：是指风险较低、过程简单、技术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。难度低的普通手术。二级手术二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。一般、有一定技术难度的手术。三级手术三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。度较大的手术。四级手术四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。的重大手术。 一、手术分级一、手术分级手术分级制度手术分级制度( (一一) )住院医师住院医师

24、低年资住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3 3年以内年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作院医师岗位工作2 2年以内年以内者。者。高年资住院医师高年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3 3年以上年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作院医师岗位工作2 2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级( (二二) )主治医师主治医师低年资主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3 3年以内年以内，或获得临床博士学位、并曾从事

25、主，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作治医师岗位工作2 2年以内年以内者。者。高年资主治医师高年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3 3年以上年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作治医师岗位工作2 2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度( (三三) )副主任医师副主任医师低年资副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3 3年以内年以内。高年资副主任医师高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3 3年以上年以上。( (四四)

26、 )主任医师主任医师 受聘主任医师岗位工作者。受聘主任医师岗位工作者。 二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度 低年资住院医师低年资住院医师：在上级医师指导下，可主：在上级医师指导下，可主持一级手术。持一级手术。 高年资住院医师高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。级手术。 低年资主治医师低年资主治医师：可主持二级手术，在上级：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。医师临场指导下，逐步开展三级手术。 高年资主治医师高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌

27、：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。握或主持三级手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度 低年资副主任医师低年资副主任医师：可主持三级手术，在上：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师高年资副主任医师：可主持四级手术，在上：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师主任医师：可主持四级手术以及新技术、新：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风

28、险科研项项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度 在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在医生在上级医师同意后，在不违背上级医生不违背上级医生口头指示的前提下口头指示的前提下，有权、也必须按具体情，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的急诊手术中如发现需施行的手术超出自己

29、的手术权限时，应立即口头上报请示，并在手术权限时，应立即口头上报请示，并在医医疗文书上详细记录。疗文书上详细记录。四、急诊手术处理四、急诊手术处理手术分级制度手术分级制度 被手术者为非中国国籍居民被手术者为非中国国籍居民 被手术者为镇级以上政府两套班子领导被手术者为镇级以上政府两套班子领导 可能导致毁容或致残的可能导致毁容或致残的 已经或预期可能引致司法或医疗纠纷的已经或预期可能引致司法或医疗纠纷的 非计划再次手术的非计划再次手术的 邀请外院医师参加手术的邀请外院医师参加手术的 属于新开展项目的属于新开展项目的五、特殊手术审批五、特殊手术审批手术分级制度手术分级制度 第一类医疗技术是指安全性、

30、有效性确切，医疗机构通第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）

31、高风险；（三）安全性、有效性尚需经理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。术。一、医疗技术分类一、医疗技术分类医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法值班、交接班制度值班、交接班制度8值班、交接班制度值班、交接班制度 值班医师每日在值班医师每日在下班前下班前至科室，接受各级医至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情

32、况，并做好了解危重病员情况，并做好床前交接床前交接。 各科室医师在下班前应将各科室医师在下班前应将危重病员危重病员的病情和的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。施记录，并扼要记入值班日志。 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。上级医师处理。值班、交接班制度值班、交接班制度 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如离开。护

33、理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。有事离开时，必须向值班护士说明去向。 每日晨每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。病员情况及尚待处理的工作。 晨间交接班晨间交接班临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度9临床用血审核制度临床用血审核制度1.1. 严格掌握严格掌握输血适应症输血适应症，合理用血，积极开，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。展自体输血，杜绝不必要的输血。2.2. 输血前经治医师应向受

34、血者或其代理人告输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，染血传染性疾病的风险，签署签署输血知情输血知情同意书同意书后方可申请输血后方可申请输血。3.3. 经治医师应认真填写经治医师应认真填写输血申请单输血申请单， 要求项目要求项目准确、完整准确、完整。病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范 入院入院二十四小时内二十四小时内由住院医师完成入院记录。由住院医师完成入院记录。 首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院八小时内八小时内完成。完成。 对病危患者对病危患者每天每天至少记录一次病程

35、记录。至少记录一次病程记录。 对病重患者至少对病重患者至少二天二天记录一次病程记录。记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少三天三天记录一次病程记记录一次病程记录。录。 抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后六小时内六小时内完成。完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在会诊及病例讨论的内容记录应在当日当日完成。完成。时限要求时限要求 主治医师应当于患者入院主治医师应当于患者入院4848小时内小时内完成。完成。 病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少三天内三天内、病情稳、病情稳定病人定病人五天内五天内必须有上级医师查房记录。必须有上级医师查房记录。 手术记

36、录应于术后手术记录应于术后二十四小时内二十四小时内完成。完成。 术后首次病程记录要术后首次病程记录要及时及时完成。完成。 转科记录由转出科室医师在患者转转科记录由转出科室医师在患者转出科室前出科室前书书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内二十四小时内完成。完成。时限要求时限要求病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范客观客观准确准确及时及时完整完整 入院记录入院记录现病史现病史：主要症状交代不详，外院检查内容：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。四史四史：记

37、录内容真实性差，矛盾百出。：记录内容真实性差，矛盾百出。入院查体入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。查体前后矛盾。诊断诊断：遗漏次要诊断，如：遗漏次要诊断，如“高血压高血压”、“胆胆囊结石囊结石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范一票否决为一票否决为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目： 主要疾病漏诊主要疾病漏诊 缺麻醉记录单缺麻醉记录单 缺手术记录缺手术记录 缺主要项目造成病历不完整（入院记录、缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等）病程记录、出院小结等）归档病案缺病历归档病案缺病历 一票否决为一票否

38、决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目： 传染病漏报传染病漏报 抢救病历无抢救记录抢救病历无抢救记录 无转出、转入记录、出院（死亡）记录无转出、转入记录、出院（死亡）记录 缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录 择期手术缺术前小结择期手术缺术前小结 病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 体格检查遗漏系统或主要阳性体征体格检查遗漏系统或主要阳性体征 缺必要的专科或重点检查缺必要的专科或重点检查 缺与主要诊断相关的辅助检查报告单缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 缺整页病历记录造成病历不完整缺整页病历记录造成病历不完整滨州市中心医院结防院滨州市中心医院结防院