血清降钙素原pct在临床感染中的应用

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1、血清降钙素原血清降钙素原PCT在临床感染中的应用在临床感染中的应用徐峰，徐峰，SeptSept 1111thth,2013,2013合理使用抗生素之：细菌感染带来的挑战如何如何快速快速诊断治疗细菌感染和脓毒症诊断治疗细菌感染和脓毒症 急性临床症状的患者急性临床症状的患者 n时间和治疗成本的压力n需要快速的决策诊断准确的治疗（抗生素）n重症高危患者或有相应临床重症高危患者或有相应临床症状的患者症状的患者n具有高进展风险和死亡风险n需要临床做出快速决策合理的治疗方案治疗有效性评估 治疗方案的调整临床科室面临的挑战如何快速诊断细菌感染和脓毒症如何快速诊断细菌感染和脓毒症细菌感染和脓毒症临床医师面临的

2、挑战临床医师面临的挑战 对死亡率和治疗成本对死亡率和治疗成本有重要的影响有重要的影响脓毒症早期诊断脓毒症早期诊断快速治疗和干预快速治疗和干预 将对临床医疗和治疗将对临床医疗和治疗成本具有重要的影响成本具有重要的影响鉴别诊断和治疗鉴别诊断和治疗住院率住院率 住院率住院率 住院周期住院周期 治疗结果治疗结果 成本成本PCT概述n降钙素原(procalcitonin, PCT) 是无激素活性的降钙素( calcitonin, CT) 的前体, 由116个氨基酸组成、分子质量为13 000的糖蛋白。PCT的半衰期为2530 h,在体内外稳定性很好。新近发现血清PCT的升高与细菌感染密切相关,在全身系统

3、性严重感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血中PCT会下降,在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT仅轻度升高。因此, PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标。血清降钙素血清降钙素(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：13.0 kDa由由116个氨基酸组成个氨基酸组成的糖蛋白质的糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素降钙素原的产生分子量1.3万KD（116A

4、A的糖蛋白）正常产生部位甲状腺滤泡旁细胞内转录生成降解特异的蛋白酶降解，半衰期为25-30h异位分泌部位肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子LPS和各种败血症相关因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）引起PCT值上升的因素n全身性细菌感染n真菌、寄生虫、立克次体、结核感染n病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病及局部感染患者中，PCT水平可轻度升高n严重休克、SIRS (systemic inflammatory response syndrome)和MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome )PCT的参考值 参考值（ng/ml） 说明P

5、CT0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05PCT 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段0.5 PCT 2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 10全身感染PCT10严重脓毒症或脓毒性休克新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml细菌感染严重程度判断PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22

6、;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约25-30 小时小时 ，可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性降钙素原的临

7、床价值鉴别诊断细菌性炎性疾病的鉴别诊断在不明原因的炎性疾病中，PCT可表明由细菌引起的可能。在非细菌性疾病中，相对于临床的严重程度，PCT浓度是低的。在疾病的进一步发展中PCT浓度的升高可能是细菌重复感染或脓毒症。 手术后的头号对手：感染手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发真正由细菌感染引起的发热？热？临床医生的准确决策临床医生的准确决策 是否启用抗生素？是否启用抗生素？此类患者一般在此类患者一般在48-72小时以内，小时以内，PCT血清浓度会明显血清浓度

8、会明显上升，但是上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么那么PCT血清浓度会急剧下降。血清浓度会急剧下降。 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在采用在48小时左右先进行一次小时左右先进行一次PCT检测，然后在检测，然后在72小时小时以后（第以后（第4天或第天或第5天）再检测一次天）再检测一次PCT检测，如果检测，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症迹象，但是如

9、果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔状，建议每隔12天可进行天可进行PCT监测。监测。降钙素原的临床价值动态监测n内科监护病房：PCT是对严重性细菌感染监测的特异性指标，尤其对较难诊断的炎症感染性疾病。可根据PCT浓度明确患者是否存在有危及生命的严重败血症感染。n感染病因学的鉴别诊断：PCT选择性地对系统性细菌感染、原虫感染有反应，而对无菌性炎症及病毒感染无反应。n用于早产儿和新生儿感染的监测：许多疾病在早产儿和新生儿中无特异性表现，血液学检查和急性时相蛋白缺乏可靠性，微生物检测时间长，而PCT对新生儿败血症有高度的敏感性和特异性。n新生儿病毒感染，呼吸窘迫综合症血清PCT浓度正常

10、或轻微上升。n对接受化疗而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少的患者，严重的感染是致命的并发症。而在很多病例当中，发热是唯一症状，而临床标准不能对其感染的严重程度及预后作出准确的评估。n化疗期间有多种原因引起的发热： 细菌？病毒？真菌？ PCT可以有助于系统性感染作出明确诊断 对化疗患者是否有败血症感染作出可靠的监测与评估。Febrile,bacterial infectionFebrile, viral infectionFebrile, no infectionAfebrile, no infectionPCTP0.001Sensitivity: 96.5%Specificity: 97%Hat

11、zistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml 2PCT在管理使用抗生素中的应用指导抗生素使用时PCT参考值 PCT参考范围 抗生素使用建议 PCT0.1 ng/ml，排除细菌感染 强烈不推荐使用抗生素 0.1ng/ml PCT0.25 ng/ml提示细菌感染可能性较小不推荐使用抗生素 0.25 ng/ml PCT0.5 ng/ml,存在细菌感染可能 建议开始抗生素治疗 PCT0.5 ng/ml,提示细菌感染

12、强烈推荐进行抗生素治疗 Lancet 2004; 363, 600-607 研究背景研究背景：在西方国家，下呼吸道感染在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)(LRTI)是应用抗生素最常见的指征是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTILRTI的病原的病原体体( (细菌细菌? ?病毒病毒?) ?) ，因此约，因此约75%75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染病毒感染针对细菌感染，针对细菌感染，PCTPCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程是一个敏感性较高的

13、生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用p = 0.03p = 0.003p 0.001p 0.001p = 0.003下呼吸道感染、门急诊、普通病下呼吸道感染、门急诊、普通病房中房中PCT的使用的使用0.1PCT参考范围参考范围（ng/mL） 细菌病因学细菌病因学的解释的解释 抗生素治疗的抗生素治疗的推荐意见推荐意见 临床评估临床评估 非常不可能非常不可能 强烈反对强烈反对 6-24小时后小时后监监控控PCT 不可能不可能 反对反对 6-24小时后小时后监监控控PCT可能可能 推荐推荐考虑考虑PCT过过程程 非常有可能非常有可能

14、强烈推荐强烈推荐考虑考虑PCT过程过程 降钙素原的临床价值提示预后n脓毒症：PCT浓度升高暗示预后不良nMODS：PCT浓度持续升高提示预后不良n感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常用于脓毒症中的用于脓毒症中的严重程度及严重程度及预后评估（预后评估（ICU)ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL） 全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/ /或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时

15、后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后监监测测PCT，然，然后是后是每每日日监监测测在在6-24小时后小时后监监测测PCT，然，然后是后是每每日日监监测测每每日日监监测测PCT(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCTPCT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者

16、PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡） 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果n炎症的诊断n鉴别细菌、病毒感染n观察疾病转归、病程n观察疗效、判断予后、监视应用抗菌素 疾病的早期诊断及鉴别诊断CRP：n正常浓度： 0.068-8.2mg/L n组织损伤: 急性感染早于体温、WBC、ESR改变 n升高 : 感染成正比：炎症治愈、一周可恢复正常 nCRP持续增高：慢性炎症、自身免疫病、病毒感染CRP不增高、鉴别细菌、病毒感染首选指标、自身免疫、感染性疾病和监测 抗生素疗效观察 n检验医嘱：1.血清降钙素原测定（PCT）2.血常规（含CRP）或CRP检测（末梢血）