第二类医疗器械经营备案表

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1、第二类医疗器械经营备案表企业名称（备案企业名称）营业执照注册号（备案企业营业执照注册号）组织机构代 码（备案企业组织机构代码）成立日期xxxx-xx-xx住 所（备案企营业执照住所）营业期限经营方式批发 零售 批零兼营注册资本（万元）XX经营模式销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所（需与住所一致）邮 编518000库房地址（备案企业仓库地址）联系电话（有效联系电话）邮 编518000经营范围（参照市药品监管局关于明确经营第二类医疗器械企业备案经营范围的通知（深药监办2014138号）文件填写）人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人张三（有效身份证号码）本科/企业负责人

2、李四（有效身份证号码）本科工程师质量负责人王五（有效身份证号码）本科主治医师联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件林六（有效身份证号码）（有效联系电话）XXXX.XXX企业人员情 况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）10122经营场所和库房情况经营面积（)库房面积（)4050经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）商业写字楼、办公性质，办公桌、电脑等等库房条件（包括环境控制、设施设备等）货架、灭火器、温湿度计、冷藏柜等等、捕鼠夹本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （企业盖章）（需签名） 年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。（红字部分为举例说明，备案器械请按实际经营情况填写表格）