xx协和医院质量管理手册

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1、北京协和医院质量管理手册 XHYY/SC-2009 A/0目 录0.1发布令30.2 医院简介40.3 质量方针与质量目标60.4 质量管理手册的管理要求71. 范围82. 引用标准93. 术语和定义104. 质量管理体系114.1 总要求114.2 文件要求134.2.1 总则134.2.2 质量手册144.2.3 文件控制154.2.4 记录控制165. 管理职责175.1 管理承诺175.2 以患者为关注焦点175.3 质量方针185.4 策划195.4.1 质量目标195.4.2 质量管理体系策划205.5 职责、权限与沟通205.5.1 职责和权限205.5.2 管理者代表315.5

2、.3 内部沟通315.6 管理评审326. 资源管理356.1 资源提供356.2 人力资源356.3 基础设施376.4 工作环境387. 服务实现397.1 医疗服务实现的策划397.2 与患者有关的过程417.3 医疗课题及医疗新项目的研发427.4 采购457.5 医疗服务提供477.5.1 医疗服务提供的控制477.5.2 服务提供过程确认487.5.3 标识和可追溯性487.5.4 患者财产497.5.5 产品防护507.6 监视和测量设备的控制518.1 总则538.2 监视和测量548.2.1 患者满意548.2.2 内部审核548.2.3 过程的监视和测量558.2.4 医疗

3、服务质量的监督检查568.3 不合格品控制578.4 数据分析588.5 改进588.5.1 持续改进588.5.2 纠正与预防措施59附录1：质量管理体系组织机构图60附录2：职能分配表63附录3：诊疗服务流程图66附录4 程序文件清单690.1发布令北京协和医院依据GB/T19001-2008质量管理体系 要求标准的要求建立质量管理体系，建立和实施质量管理体系是北京协和医院的重要战略决策。质量管理手册（下简称“手册”）是北京协和医院质量管理的法规性文件，是员工从事质量管理的行为准则，是持续改进质量管理体系的依据，要求全体员工必须认真学习贯彻执行。质量管理手册的编制坚持了与北京协和医院实际工

4、作状况的符合性、适宜性和充分性的统一，北京协和医院下发的其它管理文件应以本手册为基准。 本手册在执行过程中，将会根据内外部环境的变化进行评审、修改和完善。为确保北京协和医院质量管理体系的建立、健全和有效运行，任命副院长王以朋为管理者代表。本手册自2009年8月4日起实施。院长： 0.2 医院简介北京协和医院建成于1921年，是美国洛克菲勒财团所属的中华医学基金会开办的私立北平协和医学院附属医院。它拥有优秀的医师和先进的设备，它不仅解决了大量疑难重症，而且培养了大批精粹的医学人才，进行了高水平的医学科学研究。在现代中国医学史上，具有重要的地位，享有较高的声誉。新中国成立后，党和政府于1951年接

5、办北京协和医院。“新协和”在党和政府的亲切关怀下，聚集了一大批医术精湛、医德高尚、热爱祖国、热爱人民的医学人才，他们为新中国卫生事业的崛起无私奉献，做出了不朽的业绩。党和国家十分关心医院的发展和医学人才的培养，毛泽东、邓小平、江泽民、胡锦涛等党和国家四代领导人曾多次接见医院的专家和领导，对医院的发展建设和知识分子工作曾做过重要指示和批示，给了协和人极大的鼓舞和鞭策。新中国成立以来，党和政府为医院的发展投入了相当大的人力、物力、财力，特别是改革开放以来，医院得到了飞跃的发展，1987年，国务院批准的医院6.4万平方米住院楼开始动工，1995年投入使用，使住院病人的诊疗条件得到了很大的改善； 20

6、02年3月经国务院批准，在卫生部和信息产业部的关心支持下，北京协和医院同邮电总医院合并重组为中国医学科学院北京协和医院，医院进入了新的历史发展时期；2003年医院干部医疗保健基地项目获批准立项，建筑面积8万余平方米，拟于2009年投入使用；2005年医院门急诊楼及手术科室楼改扩建工程批准立项，建筑面积22万平方米，拟于2011年建成。上述工程完工医院建筑面积将增加至49万平方米，建成后将全面提升医疗服务环境和工作环境。 医院现有在职职工3972名，其中正副教授及相应职称人员513名，有两院院士4名；国家级学会名誉及正副主委30名，核心杂志名誉及正副主编 81名。医院专业技术力量雄厚，既有一批知

7、识渊博、造诣精深、享誉中外的老专家，又有一批经验丰富、素质优良、具有突出专科特长的中年技术骨干，还有一大批基础理论扎实，勇于开拓进取，在专业技术领域脱颖而出的后起之秀。 医院设管理职能部门28个，临床科室37个，医技科室13个。医院学科齐全，综合诊疗水平高。内科学（二级学科）、病理科、麻醉科、骨外科、妇产科、影像诊断与核医学（放射科 超声科 核医学科）为国家级重点学科，；外科学（普外科）为国家重点培育学科；流行病与卫生统计、外科学（普外科）、眼科学为北京市重点学科。医院现开放住院床位1800张。综合门诊量190余万人次，每年出院人数达5万余人次，平均住院日11.5天。医院拥有PET/CT、EC

8、T、64排多层螺旋CT、超高场磁共振、血管造影仪，直线加速器，大型自动生化仪，超声内镜系统、重症监护系统、PACS影像存储系统和介入诊断治疗设备等国际一流的医疗设备，有卫生部重点实验室、医院中心实验室等科研平台，雄厚的技术力量和先进的诊疗手段促进了医院技术水平和医疗质量的不断提高。 医院是协和医科大学临床教学基地，在医学生的培养中注重传承协和优良教学传统，强调“三基三严”，重视培养学生的临床思维能力。多年来为全国培养了许多优秀的医学人才，给各地输送了大批学科带头人，为我国的医学事业进步发挥了重要作用。医院现有在职博士生导师72人，硕士生导师175人，博士点13个，硕士点19个，每年在院研究生4

9、00余名，每年毕业博士、硕士研究生100名左右。我院临床医学专业为一级学科博士学位授权点，并有北京协和医学院唯一的一个临床博士后流动站，近年来共培养博士后60多人。作为全国临床培训基地之一，每年接受来自全国各地进修生近600名。医院注重临床科学研究。近二十年来共获得国家科技进步奖23项，省部级科研奖120余项。近五年来承担国家级科研课题163项，省部级科研课题170余项，其中国家自然科学基金资助102项。近五年在国内外发表学术论文6000余篇、在SCI收录的国际期刊上发表的论文200余篇。医院先后被中央文明委、人事部、卫生部、北京市教工委等单位授予“全国创建文明行业工作先进集体”、“北京奥运会

10、残奥会先进集体”、“2008年奥运特别贡献奖”、“全国卫生系统先进集体”、“全国医院管理年活动先进单位”“全国卫生系统思想政治工作先进单位”、“首都文明标兵单位” “医院人文管理荣誉奖”、“北京市高校先进基层党组织”等荣誉称号。 几十年来，医院的几代协和人，以执著的医志，高尚的医德，精湛的医术和严谨的学风书写了协和辉煌的历史。今天，当代协和人正在“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神的鼓舞和鞭策下，抓住机遇，迎接挑战，朝着世界一流医院的目标迈进。 地址：北京市东城区帅府园1号邮编：100730电话：65296114传真：65124875网址： 0.3 质量方针与质量目标0.3.1 质量方针 以人

11、为本 用心行医精益求精 争创一流科学求实 开拓创新建成国内最好的医院 0.3.2 医院质量目标1就医者满意度92%2平均住院日15天3床位使用率96%4入院诊断与出院诊断符合率96%5手术前后诊断符合率96%6基础护理合格率90%7危重患者护理合格率90%8甲级病案率90%9无菌手术切口感染率0.5%10医院感染率10%11院内感染漏报率10%注：各部门的分解目标在各自的工作手册中及医院绩效考核办法中规定。0.4 质量管理手册的管理要求0.4.1质量管理手册由院长批准、签发、确定生效日期。0.4.2质量管理手册的管理执行文件控制程序，由管理者代表组织实施，由ISO9000办公室负责具体的解释工

12、作。0.4.3质量管理手册按统一的发放编号实现“受控”。质量管理手册版本号按英文字母顺序编排，发放编号按阿拉伯数字顺序编排。0.4.4质量管理手册的发放和收回手续由ISO9000办公室负责办理。任何部门或个人未经院长或管理者代表批准，不准以任何理由擅自对外交流、外借、外送，也不准擅自翻印和复制。医院人员在调离北京协和医院或不担任相应职务时，应将所持质量管理手册交回发放单位，办理相应回收登记手续。0.4.5 医院内部人员、认证审核单位，以及其他经管理者代表批准的人员所持有的质量管理手册受更改的控制；已提供给患者及其他经经院长批准供对外交流的质量管理手册不受更改的控制 0.4.6质量管理手册在有效

13、使用期间，持有者若发现存在问题，应将修改意见或建议及时报ISO9000办公室，经院长审核批准后向有关部门下达修改指令，无院长签发的修改指令，不得进行任何修改。ISO9000办公室负责及时将已修改的内容发放给质量管理手册的持有者（不受更改控制的除外，见0.4.5），同时按文件控制程序中有关文件的更改要求执行。0.4.7质量管理手册修改次数或修改内容较多时，可重新印制，更换版本。改版后的质量管理手册必须由院长重新批准、签发。0.4.8 ISO9000办公室在发放新版本质量管理手册的同时，应按原发放渠道收回原质量管理手册，作废的质量管理手册由ISO9000办公室统一销毁并记录，作为资料保存的质量管理

14、手册做出“作废”标识。1. 范围本手册依据GB/T19001-2008 idt ISO9001：2008质量管理体系要求标准进行编制。1.1 目的本手册可以证实北京协和医院建立了文件化的质量管理体系；通过质量管理体系的有效运行，证实医院有能力稳定的提供满足患者要求和符合法律法规要求的医疗服务，通过持续完善和改进医院的质量管理体系能够增强患者和相关方的满意。1.2 适用范围 a) 适用于北京协和医院从事医疗诊断、治疗及护理服务、医疗科研、医疗教学范围内的质量管理；b) 适用于质量管理体系内部审核，同时也适用于外部审核及认证。1.3 应用北京协和医院应用GB/T19001-2008标准进行质量管理

15、活动，采用全部要素，不存在删减。2. 引用标准2.1 GB/T19000-2008 idt ISO9000:2005 质量管理体系 基础和术语2.2 GB/T19001-2008 idt ISO9001:2008 质量管理体系 要求2.3 相关文件 （见文件清单）中华人民共和国执业医师法中华人民共和国护士条例中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国产品质量法中华人民共和国食品安全法中华人民共和国药品管理法麻醉药品管理办法放射药品管理办法中华人民共和国母婴保健法医疗事故处理条例中华人民共和国献血法放射性同位素与射线装置放射防护条例处方药与非处方药分类管理办法（试行）职业病及职业病患者处理办法的规

16、定医院感染管理规范中华人民共和国传染病防治实施办法 计划生育技术服务管理条例计划生育技术服务管理条例实施细则医疗器械标准管理办法（试行）血液制品管理条例生物制品管理规定医院工作制度消毒管理办法医疗机构基本标准医务人员医德规范及实施办法 医院管理评价指南（2008版）3. 术语和定义3.1 本手册采用GB/T19000-2008 idt ISO9000:2005 质量管理体系 基础和术语中的术语和定义。3.2 自定义3.2.1 临床科室指直接从事医疗诊断及医疗护理的科室，包括内科及外科等科室。3.2.2 医技科室指从事医疗检查、治疗等内容的科室。3.2.3 特需医疗部门包括保健医疗部、国际医疗部

17、、卫干门诊、特需医疗门诊。4. 质量管理体系4.1 总要求北京协和医院依据GB/T19001-2008标准建立的质量管理体系，是医院经营管理体系的一个有机组成部分，手册的这一章规定了建立并保持质量管理体系的必备要素和它们的相互关系。 4.1.1 总则医院遵循质量管理的八项原则并结合医院实际，按照GB/T19001-2008标准的要求，建立健全医院的质量管理体系，并形成质量管理体系文件加以保持、实施和持续改进。医院建立质量管理体系遵循的总的方法是：a) 确定质量管理体系所需要的过程及其在医疗服务实现的作用；b) 确定这些过程的顺序和相互作用；c) 确定为确保这些过程的有效运作和控制所需的准则和方

18、法；d) 确保可以获得必要的资源和信息，以支持这些过程的运行和监视；e) 监视、测量和分析这些过程；f) 实施必要的措施，以实现对这些过程策划结果和对这些过程的持续改进。4.1.2 医院的质量管理体系运行的过程模式，如下图所示： 质量管理体系的持续改进 患者 患者 管理职责满意测量、分析 和改进 资源管理 要求服务医疗服务实现实现 输入 输出 质量管理体系过程方法模式图的解读：管理职责：院长依据GB/T19001-2008 idt ISO9001：2008 质量管理体系 要求标准和医疗卫生行业特点及北京协和医院的实际情况，以患者为中心，确定质量方针；在质量方针的框架中，建立质量目标，并针对医院

19、各科室进行了质量目标的分解；为确保医院质量方针和质量目标得以实现，策划并建立质量管理体系，确定合理的组织机构、明确各级各类人员的职责分工、任命管理者代表、建立提高质量管理体系有效性的沟通渠道；定期开展管理评审，以实现质量管理体系的持续改进，确保质量管理体系的持续适宜性、充分性和有效性。资源管理：医院为实施保持、持续改进质量管理体系，增强患者满意，从人力资源、基础设施和工作环境三个方面进行有效的资源配置。第一，确定从事影响医疗服务质量工作岗位人员所必须的教育、培训、技能和经验的要求，人事处对合同制员工和在职员工进行定期考核评价，通过教育培训，不断提高员工的质量意识和管理素质，满足医院不断发展的能

20、力要求，并做到特殊岗位工作人员持证上岗。第二，医院管理层考虑确定并配置为达到医疗服务质量要求所需要的基础设施，包括办公及医疗设备、办公及诊疗场所、医疗诊断及护理设施、后勤保障设施、信息系统等。第三，医院提供符合医疗服务质量所需的工作环境，包括适宜的温度、清洁度，对医院感染进行有效控制，确保达到医疗服务要求所需的工作环境。服务过程实现：医院根据医疗法规、规范、患者需求和医院质量方针、目标的要求，进行医疗服务工作策划，配备必要的资源，确定医疗管理项目的质量控制程序和管理制度，用以规范医疗服务的实现过程。依患者要求对医疗服务过程进行策划，编制医疗及护理服务的操作规范和服务质量标准，由临床及医技科室按

21、规范提供医疗服务，确保医疗服务达到规范要求；对医疗新技术及医疗课题进行研发，对医疗服务所需的物资及服务分包方进行评价、选择和控制；按医疗服务规范要求为患者提供诊断、治疗及护理；对医疗服务所需的监视和测量设备进行定期校准或检定，实现服务质量的患者满意。测量、分析和改进：为了确保实现患者满意的服务质量，医院建立了服务质量监视、测量、分析和改进的管理机制。监视、测量、分析活动从三个方面进行：a) 通过日常服务质量的检查及各级查房制度，发现不符合服务操作规程和服务质量标准时，及时进行处置；b) 通过多种方式收集患者满意信息，针对患者投诉及时处置；c) 通过定期服务质量的统计，采取纠正或预防措施，以提高

22、服务质量增强患者的满意程度，实现质量管理体系的持续改进。以过程为基础的质量管理体系模式，每一项活动都要经过“策划实施检查处置”的“PDCA”循环过程，使质量管理体系实现不断的持续改进。4.1.3 外包服务的控制医院根据医疗服务项目具体情况，外包的服务项目主要有以下几种：保安保洁绿化医疗垃圾及生活垃圾的处理大型医疗设备维护保养电梯运行维护保养太平间管理病案科挂号建卡护理服务中心 外勤服务医院对这些服务分包方按7.4章节的要求进行选择和评价，并在7.5章节所制定的相应控制程序及管理制度中规定对其使用中的控制要求，以确保其过程符合要求。4.2 文件要求4.2.1 总则医院建立的质量管理体系文件包括：

23、质量方针、质量目标、质量管理手册、程序文件、与质量管理体系有关的其他文件（法律、法规、合同、医院规章制度汇编、医疗及护理工作手册、临床及医技科室工作手册等）、记录。4.2.1.1质量方针及质量目标a) 质量方针：由院长正式发布的关于医院医疗服务质量方面的全部意图和方向；b) 质量目标：依据质量方针制定医院在质量方面所追求的目标；4.2.1.2 质量管理手册由院长批准发布并且向医院内部和外部提供关于质量管理体系的符合性的文件。4.2.1.3 程序文件根据GB/T19001-2008质量管理体系 要求，结合北京协和医院质量管理的实际需要，为保证医院质量管理体系的有效运行，编制相应的程序文件（详见附

24、录4程序文件清单）。实施这些程序，能保证医院质量管理体系运行过程中严格按程序操作，使医疗服务质量管理活动处于受控状态。4.2.1.4 其它文件为保证医院质量管理体系的有效运行，保证医疗服务质量达到国家、地方有关标准，满足患者要求，增强患者满意，在服务实现的全过程中，要遵循其它有关文件。包括：a) 规章制度汇编：结合北京协和医院实际编制的涉及全院各部门应遵守的行政及医政管理的相关制度；b) 医疗工作手册：由医务处编制的涉及各临床、医技科室在医疗服务过程中执行的通用医疗服务流程及服务规范；c) 护理工作手册：由护理部编制的涉及各临床及医技科室在护理服务过程中执行的通用护理服务流程及护理服务规范；d

25、) 临床、医技科室工作手册：各临床、医技科室根据本科室服务特点，编制的工作流程及服务规范，是对医疗及护理工作手册的补充。4.2.1.5 记录为完成的活动或达到的结果提供客观证据的文件。4.2.2质量手册a) 医院依据GB/T19001-2008质量管理体系 要求标准的要求编制了质量管理手册。质量手册阐明了：北京协和医院的质量方针和目标，以指导医院的质量管理工作；对能够实现和满足患者要求的承诺；使患者和相关方明确了解北京协和医院在质量管理中各部门的职责、权限；对保证医疗服务质量所依据的法律、法规和标准；患者和相关方对北京协和医院进行监督的内容和途径。本手册是北京协和医院质量管理工作的基本准则，是

26、医院较长期执行的文件。b) 质量手册包括质量管理体系覆盖的产品（服务）及过程范围；c) 质量手册由医院ISO9000办公室组织编制，院长批准发布后实施；d) 质量手册对质量管理活动所依据的文件进行了概括性描述，其活动是通过程序文件、规章制度汇编、工作手册等的实施得以实现的；e) 质量管理体系各过程和相关过程之间的相互作用，在本手册4.1及有关条款中进行了详细的表述。4.2.3 文件控制4.2.3.1 总则 为保证质量管理体系文件的充分性、适宜性和有效性，对质量管理体系文件予以控制，医院建立并保持文件控制程序。4.2.3.2 文件控制管理a) 文件的审批为确保文件是充分与适宜的，文件发布前须经过

27、相应主管领导的批准；b) 文件的更新为适应北京协和医院的发展需要，质量管理体系文件要及时进行评审与更新，每次管理评审应对文件的有效性进行评审，必要时文件主管部门及时组织对文件的适宜性进行评审并做好记录，当决定修改时，按程序规定实施修改，并按授权进行审批；c) 文件的发放确保在使用处可获得适用文件的有效版本。作废的文件应及时收回，有效文件确保及时发放使用；质量手册及程序文件由ISO9000办公室发放，其他文件由院长办公室负责发放，文件的发放应作记录； d) 以文件更改通知单和文件清单对文件的更改和现行修订状态进行识别，并实施动态的管理，保持文件最新有效。各部门应保证对与质量管理体系运行起关键作用

28、的岗位必须可随时得到现行有效的版本文件；e) 发放文件必须入册管理。确保文件保持清晰，易于识别，所有文件均应做到防潮、防火、防虫蛀、防丢失，禁止乱放、乱画及脏污出现；f) 外来文件由院长办公室登记，报主管院长审阅并确定使用范围后发放；保证使用文件的最新有效版本，并保证分发到相应的使用场所； g) 防止作废文件的非预期使用，文件的作废应经过批准。废止的文件应及时销毁，对于需保留作为参考的，对这些文件进行“作废留存”的标识，并与有效文件分别存放。4.2.4 记录控制4.2.4.1 总则为证明质量管理体系运行有效提供客观证据，为各项管理和服务工作满足要求提供可追溯性的证实，为质量绩效改进提供真实可靠

29、的依据，医院建立并保持记录控制程序、病案管理程序。 4.2.4.2 记录范围和填写要求a) 范围包括与服务实现过程以及与质量管理体系运行有关的记录；b) 记录采用书面、照片、胶片、磁带、磁盘等形式；c) 书面记录可以是表格、会议纪要、工作笔记等，记录以名称进行标识；d) 书面记录应用不褪色笔填写，字迹工整、清晰、整洁，描述清楚、；记录必须真实，数据可靠，不缺项、不随意涂改；注明填写日期，人员、审核、签署齐全，为便于检索和保管，应填写时间或顺序标号。4.2.4.3 记录的收集、保管、贮存 记录保管方式要便于存取和检索，存放于适宜的环境，并做到防火、防潮、防虫蛀、防鼠害、防丢失、防损坏和防变质。根

30、据法律、法规及行业要求的保存期限，确定保存期，保存期满后，由记录的保存部门登记过期记录处理登记表后方可销毁。4.2.4.4 记录的查阅记录借阅时办理借阅手续，明确归还日期。不准涂改、勾划、拆散、抽换。 5. 管理职责5.1 管理承诺5.1.1 向北京协和医院的全体员工传达满足患者和相关方以及法律、法规要求的重要性。a) 医院院长及领导层，应树立医疗服务质量意识，明确让患者和相关方满意是最基本的要求；b) 院长及领导层，以不定期召开会议、组织培训等形式向员工传达满足患者、相关方和法律、法规要求的重要性，以提高全体员工的服务质量意识，使员工牢固树立患者至上的理念，并自觉的执行法律、法规。5.1.2

31、 制定质量方针a) 质量方针是北京协和医院的质量方面的全部意图和方向，是医院经营目标和患者需求与期望的体现，是医院质量行为的准则；b) 医院质量方针由院长组织制定。质量方针经质量管理体系实施评审后，由院长批准发布。5.1.3 制定质量目标院长组织各部门依据质量方针，确立质量目标，并由院长批准并发布。5.1.4 进行管理评审a) 院长主持管理评审工作，每年至少一次，间隔一般不超过12个月，通常安排在内审之后。遇有特殊情况，由院长决定临时增加管理评审；b) 医院以管理评审的方式评价质量方针、质量目标的实施程度，验证质量管理体系的适宜性、有效性，实现质量体系的持续改进。5.1.5 为了实施和改进质量

32、管理的各过程，满足患者及相关方要求，各过程管理部门向院长提出所需配备资源申请，院长对所需的资源予以确保。5.2 以患者为关注焦点5.2.1 识别患者的需求和期望院领导及全体员工应树立“以患者为中心”的意识，以让患者满意为目的，赢得患者的信任，提高北京协和医院的社会信誉和市场竞争力。通过与患者沟通、市场调研、预测和需求评审等方式，确定患者明确的和隐含的、应该满足和能够满足的、当前的和未来的需求与期望。 确定患者需求与期望的同时，还应满足与医疗服务质量有关的法律、法规的要求。5.2.2 从各种渠道收集患者需求信息和法律、法规及其他要求信息，信息来源可以从：a) 国家、行业、地方的法律、法规；b)

33、新闻媒体；c) 访问患者与患者沟通；d) 市场调研和预测。5.2.3信息分析处理工作和相关方需求与期望转化、实现a) 院长在制定质量方针和目标时，应以满足患者的需求和期望为宗旨；b) 通过与患者的沟通及相关法规的识别，充分了解识别患者明确的和隐含的、当前的和未来的需求，将患者的需求与期望转化为对质量管理体系相关部门的要求；c) 各临床及医技科室编制部门工作手册，对医疗服务管理工作进行全面策划，明确医疗服务的目标、要求，明确服务操作规程和服务质量标准，并配备必要的资源；d) 各临床及医技科室按部门工作手册的有关要求提供相应的医疗及护理服务，医务处、护理部、门诊部定期对服务质量进行监督、检查；e)

34、各科室每年对患者的满意度进行调查回访，各职能部门了解相关法规的有关信息，及时收集患者满意信息，以了解患者的需求是否得到满足，并采取改进措施提高服务质量，以便增强患者的满意。5.3 质量方针5.3.1 方针制定的依据北京协和医院按照GB/T19001标准，建立质量管理体系。依据北京协和医院“严谨 求精 勤奋 奉献”的协和精神及“国际知名、国内一流、一流榜首”办院宗旨，依据卫生部、北京市及医疗服务行业有关法规、法律、标准要求，了解患者及相关方当前及未来需求、期望，制定了北京协和医院质量方针。（见本手册0.3.1）5.3.2 质量方针承诺医院的质量方针体现了满足患者及相关方要求的承诺，通过对质量管理

35、活动的日常监督考核、定期的内审和管理评审，以实现质量管理体系持续改进的承诺。5.3.3 为质量目标制定和评审提供框架a) 质量方针提供了制定和评审质量目标的框架；b) 质量目标与质量方针相对应。在质量方针的指引下，针对北京协和医院质量管理中的关键性内容，确定医疗服务质量目标。5.3.4 质量方针的沟通与理解a) 医院通过培训、宣传等方式，实现质量方针在全体员工中的沟通与理解，使质量方针的要求能在所有岗位上得到贯彻执行，并通过文件及公开声明为公众所获取；b) 质量方针的要求在质量管理体系文件及质量目标中予以体现；c) 采取工作考核、质量管理体系内部审核等措施，使质量方针在质量管理体系内得到实施。

36、5.3.5 质量方针的评审医院通过管理评审，对质量方针的持续适宜性、充分性进行评价。根据相关法规的变化及患者需求和期望值的不断提高，通过管理评审对质量方针予以修改，由院长重新批准发布。5.4 策划5.4.1 质量目标a) 为保证质量方针在北京协和医院内部得到有效实施，制定北京协和医院的质量目标，由院长审批、颁布（见本手册0.3.2）；b) 质量目标是根据北京协和医院医疗服务活动的内容和特点制定的，其内容涉及医院医疗服务质量的特性，并满足卫生部医院评价指南中对三级综合医院的评价指标要求，根据患者要求变化和质量管理体系运行情况，实施动态管理；c) 质量目标在质量方针的基础上建立和展开，并与质量方针

37、保持一致，质量目标是可测量的，能体现满足患者要求和质量管理体系的持续改进；通过质量目标完成情况的检查，结合管理评审对质量目标适宜性进行评价，需要时进行必要的修订。d) 为保证医院质量目标的实施，将质量目标分解到质量管理体系的有关部门，并在部门工作手册及绩效管理考核办法中体现。5.4.2 质量管理体系策划为实现医院的质量目标及部门分解目标，进行质量管理体系策划。质量管理体系策划的具体内容有：a) 院长为确保医院质量目标的实现，依据GB/T19001标准，结合医疗行业的特点和北京协和医院的市场定位，策划并建立文件化的质量管理体系；b) 院长策划、制定医院质量目标时，必须保持与确定的质量方针和经营宗

38、旨相一致并形成文件。ISO9000办公室协助管理者代表组织对质量管理体系文件的编写与修改；c) 院长组织相关部门，对实现质量目标和确保质量体系有效运行的相关过程进行识别与明确，以便制定措施与方法，对其加以控制。在识别、策划期间，院长按部门、分层次分解质量目标，实施分级管理和全员参与，采用过程模式和管理的系统方法，进行持续改进，满足患者及相关方的要求；d) 医院对质量体系进行策划时，还应充分考虑并满足质量管理体系对资源配置和必要条件提供的需求，以保证质量管理体系的有效运行；e) 当北京协和医院的管理体系组织机构和市场情况发生变化、相关部门或岗位的职责及权限需重新明确、划分时，必须对质量管理体系各

39、过程的变化做出说明，以保证质量管理体系变更后，医院的各项管理规定，仍能得到有效实施，确保质量体系的完整性；f) 质量管理体系的策划应满足标准4.1条款要求，策划结果以文件的方式进行发布。5.5 职责、权限与沟通5.5.1 职责和权限 医院根据实际情况和质量管理体系运行的需要，建立质量管理体系机构（见附录1质量管理体系组织机构图），并明确各科室及各岗位的职责、权限（见医院各岗位工作职责），并对职责进行了分配（详见附录2职能分配表）。1） 院长 a) 主持医院医疗、教学、科研和行政管理工作；b) 负责质量管理体系的建立、实施、保持以及持续改进，向医院职工传达满足患者需求、法律法规要求的重要性；c)

40、 组织制定并批准、发布质量方针，批准和发布质量管理手册；d) 任命管理者代表；e) 确保质量管理体系的实施与运行，需提供必要的资源；f) 主持质量管理体系的评审；g) 审批质量目标；h) 批准质量管理体系策划输出文件，各部门负责人岗位职责要求。2） 副院长a) 协助院长工作，负责分管范围内的各项管理工作；b) 领导分管部门贯彻执行体系文件，确保不断提高本部门员工的质量意识；c) 负责监督检查分管范围内各部门的工作完成情况，提出改进措施建议，并督促检查实施效果。3）ISO9000办公室a) 负责医院质量管理体系文件的控制和管理，协助管理者代表编写质量手册和程序文件；b) 负责医院质量体系内部审核

41、的组织和实施；c) 协助管理者代表作好管理评审的准备工作，负责组织纠正和预防措施的跟踪评审、编写“评审报告”；d) 负责医院质量管理体系中纠正和预防措施实施的控制、监督和验证；e) 负责医院记录管理工作的监督和检查。4） 院长办公室a) 承办院长、副院长交办的各项工作，并及时将承办工作结果向院长、副院长汇报；b) 负责组织、安排医院召开的各种会议；c) 负责草拟医院的决议、工作报告、计划、总结及其他有关文件，审核以医院名义上报、下发的各处室起草的文件、信函；d) 负责传达上级领导和院长办公会精神，督促落实会议决议；e) 负责与各临床、医技科室及其他职能处室的协调与沟通； f) 负责与上级机关、

42、协作单位的联系与沟通；g) 负责对本部门工作人员对满足临床、医技科室要求、服务意识的教育；h) 负责向院领导汇报医院质量方针、目标的实施效果；质量目标的实现情况； i)负责医院行政文件的收发和归档管理；j)负责上级机关领导、相关部门领导来院的接待任务，会同有关部门做好外宾接待任务；k)负责医院档案室、统计室的日常工作；l)负责医院印章、印鉴的刻制、审批和管理。5）医务处a) 负责有关医疗服务过程控制文件及医院工作规则的编制和管理；b) 负责定期汇报医院质量体系中医疗质量管理的运行状况；c) 负责全院的医疗、急救、预防、保健等管理工作；d) 负责对医疗工作计划进行检查、督促，总结、汇报；e) 负

43、责组织院内外重大抢救、会诊、医疗任务和对基层的技术指导；指派会诊人员；f) 负责医院医务人员的培训工作，增强质量意识和服务意识；g) 负责医疗纠纷、差错、事故的管理；h) 负责与临床、医技科室之间的协调与沟通；i) 组织实施医技人员的技能培训，协助人事处做好医技人员的晋升、奖惩、调配等工作；j) 协助经管处做好临床、医技科室的绩效考核工作；k) 负责医患交流有关事宜的管理。6）院感办a) 负责拟定医院控制感染计划，并组织实施；b) 执行各项感染监控，定期监测分析和报告发病情况；c) 及时调查医院感染的爆发流行和向医院感染管理委员会报告有关情况，并提出改进意见和措施；d) 协调各科室的医院感染监

44、控工作，并提供业务指导和咨询；e) 提出合理使用抗菌素的管理办法；f) 负责组织开展医院感染指示的宣传教育，负责对科室监控人员进行培训；g) 开展医院感染及管理的专题研究。7）护理部a) 负责制定全院护理工作目标管理计划并组织实施；b) 负责制定护理工作制度、疾病护理常规和护理技术规范；c) 负责全院护理质量监督、检查和指导，并定期汇报；d) 负责护理不良事件管理、调查、分析并组织落实整改；e) 培养各级护理人员，加强护理学科建设；f) 负责各级护理人员绩效考核工作；g) 向医院提出护理人员的调动、奖惩、聘任及任免建议；h) 负责全院护士在职继续教育的管理，组织护理人员技能培训；i) 负责隔离

45、护生的临床实习、见习和进修护士的进修管理工作；j) 负责全院护理科研管理，召开全院护理论文报告会和护理科研开题报告会，审核护理科研经费的使用等；k) 负责与临床、医技科室之间的协调与沟通；l) 定期召开全院护士长会和全院护士大会，总结分析护理工作情况；m) 负责护理对外交流工作。8）门诊部a) 负责有关门诊诊疗服务过程控制文件及工作规则的编制和管理；b) 负责门诊导医、挂号、分诊、接诊、诊疗、处置等服务流程的规范及优化；c) 负责医院门诊医疗、护理质量管理的运行状况的监测和定期汇报；d) 负责持续改进门诊就医环境；负责门诊服务措施的制定、检查落实和持续改进；e) 负责对门诊医务人员及窗口服务人

46、员进行增强主动服务意识和质量意识的教育、培训、指导和监督；f) 负责门诊医患交流有关事宜的管理及接待处理患者投诉。 9）西院综合办a) 负责定期汇报西院区质量体系中医疗质量管理的运行状况；b）负责西院区医疗差错、事故的管理，并及时向主管院领导汇报；c) 负责西院区医患交流有关事宜的管理；d) 负责对本部门工作人员对满足临床、医技科室要求、服务意识的教育。10）财务处a) 编制年度财务预算，定期进行预算执行情况分析, 编制、报送会计月报和年报（决算）；b) 负责门诊、住院患者的收费； c）及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐；d) 定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资产进行监督，与资产管

47、理和使用部门共同清查库存，防止浪费和积压； e) 负责银行预留印鉴的管理；f) 每月将银行存款账户与银行对账单核对，并编制银行存款余额调节表，确保银行存款帐帐、账款相符；g) 负责绩效工资的分配和管理；h）负责有价票据的购买、保管、领用、注销等，并进行登记造册； i) 对医院投资的企业的财务工作进行业务指导；j) 定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好成本核算的管理；k) 负责对本部门工作人员对满足临床、医技科室要求、服务意识的教育。11）审计处a) 依照中华人民共和国审计法、卫生系统内部审计工作规定和国家法律法规、及医院规章制度，在院领导的直接领导下进行审计监督检查；b) 检查预算的执行和

48、决算；c) 组织抽查全院财务收支及有关经济活动；d) 按照干部管理权限开展有关经济部门领导的任期经济责任的审计；e) 监督检查基本建设投资和修缮工程项目；f) 监督检查固定资产购置和使用情况；g) 定期检查经济管理和效益情况；h) 负责对本部门工作人员对满足临床、医技科室要求、服务意识的教育；i) 负责与审计工作相关的上级机构的联系与沟通。 12）医保办a) 负责医保政策、法规的宣传；b) 负责协调和处理好院内、院外的各种关系；c) 向主管院长及时汇报各项管理情况及医保中心回款和拒付情况；d) 负责医保、医照人员的就医管理及住院费用的申请、监测和审核；e) 接待并处理患者因医保费用报销问题产生

49、的各类纠纷；f) 按季度对医疗保险参保人员单病种费用、住院次均费用、药品费用占住院总费用比例、自费比例进行分析，制定控制费用的具体措施，并上报市医保中心；g）负责医保三大目录库的维护管理；h）按照医保规定向门诊医保患者提供收费专用收据及具有报销标识的清单，做好“门诊特殊病种” 费用审核、分割、上报、咨询和单机版的维护管理；I）负责医保前置服务器和上传网络的维护工作；j) 定期向市医保中心申报我院新增加的诊疗项目、服务设施。13）教育处a) 负责教学与培训计划的制定或修订；b) 负责教学与培训任务的实施及管理；c) 负责教学责任事故的核定、记载及上报；d) 负责对外招收实习生、住院医师（指参与北

50、京市住院医师规范化培训者）、研究生招生、进修生及国外交换学生；e) 负责编制教育预算，支配教育经费使用，计划教学设备购置，管理教学设施（包括各类教师、胡应洲图书馆、电子阅览室等）；f) 负责在院内外发布教育与培训文告；g) 负责与教育有关的对外交流； h) 增强服务意识，密切与各级教师和学生之间的联系，解决教学中出现的问题，保障教学任务的顺利完成。 14）器材处a) 负责全院仪器设备、医疗耗材、五金、家具、文具、被服材料、仪器维修及科研、教学的仪器器材的采购、供应和管理；b) 负责编制全院仪器设备及器材材料购买计划，制定全院仪器器材管理办法并督促各科执行；c) 负责建立健全仪器设备采购手续并建

51、立各种帐目，负责办理仪器设备的调拨及报废手续，经院长批准后实施；d) 对医院拟添置的大型仪器设备组织论证会，进行论证；e) 对购入的精密贵重仪器设备，组织有关科室共同进行验收工作；f) 重点抓好精密贵重仪器设备的管理，建立管理和使用制度，定期督促检查贯彻执行情况； g) 负责医院计量器具的管理；h) 负责对本部门工作人员对满足临床、医技科室要求、服务意识的教育。 15) 人事处a) 负责医院人力资源管理；b) 按上级有关规定，按时完成职工的考核、晋升、奖惩和调资等工作；c) 负责医院出国人员材料的审核；d) 负责医院人事统计工作；e) 负责人事档案材料的收集、整理、归档；f) 协助有关部门做好

52、因公、因病伤亡的善后处理。 16）科研处a) 在医院领导下，负责全院科学研究工作的组织、监督、管理和协调； b) 制定适合医院具体情况和发展要求的各项管理制度与政策,为全院科研工作创造良好的环境；c) 根据国家和国际科研发展动态，结合本院实际，形成本院科研工作规划；d) 负责各类科研项目的组织、申报与管理；负责科研协议的审核；e) 负责全院科研工作业绩的考核和评估；f) 负责组织科技成果的鉴定、登记与报奖，积极促进成果转化与推广应用；鼓励、推动本院科技人员进行职务发明专利的申报，保护本院科技知识产权；g) 负责组织生物医学相关研究的伦理的审核工作，建立健全伦理审核相关机构和章程；h) 负责全院

53、各类科研经费的使用管理； i) 负责全院科研实验室的建设与管理；负责医院科研技术支撑平台的建设和管理；j) 负责全院科技论文的统计，建立和管理科研相关档案、科技报表，负责全院科研信息的收集、分析、利用和宣传。17）行政处a) 负责全院水、电、气的供应和保障；b) 负责全院的水暖、电源、线路、开关的检查维修和管理；c) 负责医院车辆的调动和维修保养；d) 负责一般电器（灯具、电扇、排风扇、水泵、空调等）的维修；e）负责对本处室工作人员对满足临床、医技科室要求、增强服务意识的教育和培训；f) 负责对外包（电梯服务、保洁、绿化）公司的考核和管理；g) 负责医院环境卫生、污水处理等工作；e) 负责医院

54、各类衣物的洗涤、消毒、保管、缝补，按规定折叠并及时下送。18）工程办公室a) 在院长和主管院长的领导下，负责完成医院的基本建设任务； b) 工程立项，设计单位的选定，工程规划的申报及批准手续。c) 开工前期工作，开工手续，三通一平；d）确定施工单位和确定施工监理单位招投标（议标）工作；e) 主要建筑材料及主要设备的选定;f) 深入施工现场，了解并检查施工质量和进度，了解、协调并督促设计、施工、监理单位认真完成相关的工作;g) 配合监理进行工程阶段性验收，总体验收及移交使用;h) 做好工程资料的管理工作和归档手续。 19）党办a) 负责组织、安排党委召开的各种会议；b) 负责草拟党委的决议、工作

55、报告、计划、总结及其他有关文件，审核以党委名义上报、下发的党群部门起草的文件和信函；c) 负责与各总支、支部及其他职能处室的协调与沟通； d）负责与上级机关、协作单位的联系与沟通；e）负责对本部门工作人员对满足临床、医技科室要求、服务意识的教育；f) 负责职能处室绩效考核的组织和管理；g)承办书记、副书记交办的各项工作，并及时将承办工作结果向书记、副书记汇报；h) 负责传达上级领导和党委会会议精神，督促落实会议决议；i) 负责党委文件的收发和归档管理； j)负责上级机关领导、相关部门领导来院的接待任务；k)负责党委印章的管理。20）工会 a) 在党委和上级工会的领导下，执行工会代表大会决议和上

56、级工会的决定，主持工会日常管理工作，负责职代会的筹备和组织工作；b) 履行工会参与职能，参与医院民主管理和民主监督工作；b) 负责了解职工愿望和需求，维护职工的合法权益； c) 负责定期召开基层工会及工会委员会、工会经费审查委员会例会； d）负责工会预决算，收好、管好、用好工会经费，管理好工会财产；e）负责配合对职工进行思想道德教育，负责组织召开运动会和各项有益的文体活动，参与医院文化建设；f) 负责职工福利和职工休养工作；g) 负责女工工作和女工安康保险工作，负责女教授联谊会活动；h) 负责伤病职工和劳模的慰问工作，协调特困职工的补助事宜；i)负责组织工会干部的学习、培训、研讨工作。21）宣

57、传处a) 负责制定并组织实施年度宣传工作计划；b) 负责组织、协调、实施医院对外宣传工作，负责同报纸、电视、广播、互联网等媒体的联系； c) 配合医院中心工作、各学科年度学术会议及重要成果，策划、组织实施新闻发布会；d）负责全院宣传舆论阵地、载体的建设和管理，如定期编辑出版院报、维护更新对外网站、维护更新博客、健康视频、宣传橱窗和展板的适时更新等；e) 负责院报记者的聘任、培训、考核和激励；f) 负责院史陈列馆的建设、接待、管理和维护；g) 负责患者表扬信、锦旗、牌匾的统计；h) 负责对院内宣传广告的把关，负责与合作方联系，协调处理与健康教育视频有关的事宜；i) 各类宣传资料（视频、照片、书籍

58、）的登记和保管。22）老干部处a) 负责离退休职工的慰问工作； b) 按照医院批准的离退休人员活动经费额度，负责经费预算及使用管理；c) 负责离退休职工、党员各类会议和活动的组织工作；d）做好去世老人的后事工作，妥善处理逝世老人的治丧和抚恤工作；e) 组织协调做好医院离退休职工福利基金工作，对特困职工给与补助慰问；f) 做好离退休人员信息库工作，完善各种信息资料。 23）保卫处a) 负责全院的消防、治安及相关要求的安全、禁烟管理；b) 协助公安部门做好医院案件侦破及外来人口管理；c) 协助门诊部整顿医疗秩序，协助门诊部及公安部门打击号贩子；d）协助相关主管部门做好本院职工、病人及家属的矛盾调节

59、工作及治安问题，防止矛盾激化；e) 负责门卫值班；f) 定期进行治安和消防等安全检查，督促堵塞事故漏洞；g) 定期督促检查安全责任书的落实。h) 负责对本处室工作人员、保安人员进行满足临床、医技科室及病人要求、增强服务意识的教育和培训；i）负责保安公司的考核和管理。24）发展处a) 负责医院对外合资合作项目；b) 负责对院内专利技术的管理；c) 负责为医院建设开发资源；d）负责对本院科技开发公司的监督、考核和业务指导；e) 负责对医院制剂药品注册批号申报的协调和协助。25)社会工作部a) 负责住院病人、家属与医院相关部门和医务人员之间的协调、沟通；b) 负责出院病人的随访；c) 负责贫困住院病

60、人的救助；d）负责基金会的捐款管理及募集资金工作；e) 负责医护人员心理健康辅助工作的组织、管理；f) 负责义工服务的组织与管理；g) 负责导医公司的考核和管理；h) 负责长期滞留病人的协调转出工作；i) 负责对医务社工师的培训、考核和管理。26）纪检监察处a) 负责医院各种违纪案件的调查和处理；b) 负责医院行风建设文件编制等相关事宜； c) 落实群众来信来访制度，设立来信来访登记；d) 执行保密制度，妥善保管各类文件、投诉举报信，为举报人保密；e) 实事求是，调查处理问题以法律为准绳，讲究工作实效，提高工作效率；f) 定期召开党风监督员、社会监督员、行风监督员会议。 27）国际合作处a) 全院外事工作预算及执行；b) 外事接待、谈判与国际（境外）宣传；c) 外事礼品设计、订购与发放；d）外宾邀请信、感谢状制作；e）国际（境外）合作项目开发、执行或监督执行；f）协办名誉教授、客座教授的聘请。28）各临床科室 a) 负责本科室医疗服务过程中诊疗、护理等活动的组织管理；研究解决危重疑难病例和复杂手术的诊治问题；b) 负责本科室医疗护理质量监测、人员培训、院内感染管理；c) 负责对本科室医护人员进行质量教育，促进