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1、申请编号条形码中华人民共和国出入境通行证申请表以下内容由申请人填写(请仔细阅读填表说明)身份证号码姓名性 别拼音姓拼音名民 族出 生 日 期出生地婚姻状况政 治 面 貌文化程度联系电话户口所在地址所属派出所特别声明1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。申请人签名：张三2013年 月 日未满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明：本人是申请人的 ，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份
2、证件号码：监护人签名： 年 月 日家庭现住址邮政编码本 人身 份国家工作人员 国有大中型企业中层以上管理人员 金融、保险系统人员 国有控股、参股企业中的国有股权代表 军人 R其他人员服务处所职务/职称服务处所地址联系电话前往国家属第( 1 )次申请出入境通行证出国事由边境贸易 边境旅游服务 R边境旅游 替代种植、发展替代产业 其他事由申请证件种类类别申请一年多次出入境有效出入境通行证 其他 R申请三个月一次出入境有效出入境通行证 申请一年多次出入境有效出入境通行证补发原出入境通行证号码： 签发地 有效期至 年 月 日家庭主要成员称谓姓 名年龄工作单位、职务家庭住址本人简历取证方式邮政速递 R到
3、公安机关领取邮寄地址及邮政编码收件人姓名联系电话以下栏目由申请人所在单位或常住户口所在地派出所填写单位或派出所意见1、申请人 (填写姓名)系单位的 (填写职务或身份)2、单位全称 3、申请人所填写各项内容是否属实：属实 不属实4、是否同意申请人办理出入境通行证：同意 不同意组织、人事部门联系人姓名： 公 章负责人签名： 联系电话： 年 月 日以下栏目由公安机关出入境管理部门填写受理意见已面见申请人，并已核对申请人的相关证件原件，材料齐备，同意受理申请。受理民警签名： 受理日期：年月日备注： 贴申请人身份证复印件或监护人身份证件(如属第二代身份证，需复印正反两面)海南省公安厅出入境管理局监制 此
4、表不收费申请编号条形码中华人民共和国出入境通行证申请表以下内容由申请人填写（请仔细阅读填表说明）：身份证号码460×××××××××××××××贴 照 片 处近期正面免冠半身白色或谈蓝色背景彩色照片照片大小： 48×33mm头部宽度： 21-24mm头部长度: :28-33mm姓张名三性别男拼音姓ZHANG拼音名SAN民族 汉出生日期1971年01月01 日出生地海南婚姻状况已婚政治面貌群众文化程度大专联系电话138*户口所在地址根据户
5、口本上第一页上地址所属派出所特别声明1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见， 否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误， 所提交的身份证明文件和照片真实有效 。如有虚假将承担法律责任。申请人签名：签名 2012 年 11月 02 日未满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。 监护人须作出如下声明：本人是申请人的 ，依法拥有对申请人的监护权， 同意申请人提出申请， 本人的身份证件号码：监护人签名： 年 月 日美兰分局家庭现住址申请人实际所住地址邮政编码570102本 人身 份国家工作人员 国有大中型企业中层以上管理人员 金融
6、、保险系统人员 国有控股、参股企业中的国有股权代表 军人 其他人员服务处所海口张三贸易有限公司职务职称总经理服务处所地址海口市海秀大道52号联系电话667*前往国家越南属第（ 一 ）次申请出入境通行证出国事由边境贸易 边境旅游服务 边境旅游替代种植、发展替代产业 其他事由申请证件种类类别申请一年多次出入境有效出入境通行证 其他申请三个月一次出入境有效出入境通行证申请一年多次出入境有效出入境通行证补发原出入境通行证号码 签发地 有效期至 年 月 日家庭主要成员称谓姓 名年龄工作单位、职务家庭住址父亲张有理71退休实际所住地址母亲李爱娥68退休实际所住地址妻子王 萍35海口第九中学教师实际所住地址
7、儿子张明9海口十一小学学生实际所住地址本人简历1977年-1983年就读于海口市二十八小学；1983年-1986年就读于海口华侨中学；1986年-1989年就读于海南中学；1989年-1993年就读于海南大学；1993年至今就业于海口张三贸易有限公司。取证方式邮政速递 到公安机关领取邮寄地址及邮政编码收件人姓名联系电话以下栏目由申请人所在单位或常住户口所在地派出所填写单位或派出所意见1、申请人 张三 (填写姓名)系单位的 处长 (填写职务或身份)2、单位全称 *省*（单位完整名称） 3、申请人所填写各项内容是否属实：属实 不属实4、是否同意申请人办理出入境通行证：同意 不同意 组织、人事部门联
8、系人姓名： 公 章负责人签名： 联系电话： 138* * 年 *月 * 日以下栏目由公安机关出入境管理部门填写受理意见已面见申请人，并已核对申请人的相关证件原件，材料齐备，同意受理申请。受理民警签名： 受理日期：年月日备注： 贴申请人身份证复印件或监护人身份证件(如属第二代身份证，需复印正反两面)海南省公安厅出入境管理局监制 此表不收费以上为中华人民共和国出入境通行证申请表填表样板注意事项：1、 申请人应到当地公安机关指定办证的像馆拍照（按护照相片规格要求），并提交电子相片（JPG格式）。2、 必须在申请人处签名，如未满16岁的申请人，监护人栏信息必须填写监护人身份证号，监护人签名，并提交监护人身份证扫描件。3、 国家工作人员应当按照有关规定，提交本人所属单位或者上级主管单位按照人事管理权限审批后出具的同意出境证明。单位意见可填写在申请表背面并盖章。4、 请完整填写表格各项信息，确保联系电话正确无误，表格需粘贴相片。5、 提交资料：电子相片、申请表正反面扫描件、身份证原件扫描件。6、 登轮当天面见发证时需携带资料：申请表原件、身份证原件。咨询电话：海娜办证部0898-68534561.
中华人民共和国出入境通行证申请表(附样本)
