右心室衰竭治进展

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1、右心室衰竭诊治进展西安交通大学医学院第一附属医院张玉顺一、右心室功能再认识1616年，William Harvey首次述及右室功能的重要性。此后的很多年，心脏学的研究重点是左室而不是右室。人们对右心室功能有所低估。50年代早期70年代，心脏外科医生在评估右心发育不全患者手术操作时认识到右心功能的重要性。右心室功能再认识1982年, Goldstein狗右心室肌纤颤时发现了明显的血流动力学改变，且也得到临床研究的进一步支持：即右室纤颤患者死亡、心律失常以及休克的风险明显增加。从此以后，左心衰、右室心肌梗死、先心病、肺动脉高压等疾病右室功能重要性被认识。2006年开始，美国心脏、肺及血液研究所优先

2、地将右心室生理学列为了一个心血管研究项目。二、右心室衰竭u右心室衰竭是由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和/或射血功能损害的一组复杂的临床综合征。主要表现为： 液体潴留：全身或周围水肿、腹水等； 心脏收缩储备力或心排血量降低； 房性/室性心律失常； 心室充盈受限：颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等； 肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。 三、右心室特点 三尖瓣前瓣隔侧瓣室上嵴隔带锥状乳头肌三尖瓣后瓣隔缘肉柱前乳头肌室上嵴肺动脉干肺动脉瓣 RVInflow region-inletTrabeculated apical myocardiumInflundibulum LVInflow regio

3、nMyocardium 形态形态LV-椭圆椭圆RV-侧面观呈三角形；侧面观呈三角形； 横断面呈月牙形。横断面呈月牙形。右室形态受室间隔位置的影响：收右室形态受室间隔位置的影响：收缩期与舒张期室间隔均凸向左室。缩期与舒张期室间隔均凸向左室。右室容量比左室大，但重量仅是左右室容量比左室大，但重量仅是左室室1/6右室也可被分为前、后、下壁；心底、中、尖部心室肌纤维的差异 u心外膜下肌纤维u中层肌纤维（右室缺乏）u心内膜下肌纤维肌纤维室间隔大部属于左心室，主要中层环形组成心尖部缺乏环形纤维图 冠状动脉造影模式图旋支前降支前间隔支后室间支右缘支右冠状动脉窦房结动脉 左冠状动脉主干对角支旋支房室结动脉后室

4、间支前室间支窦房结动脉左主干旋支对角支A 右前斜位右前斜位 B 左前斜位左前斜位 C左前斜头位左前斜头位u游离壁主要由RCA供血，室间隔的前2/3由LAD供血，后下1/3由后降支供血。四、病因压力负荷过重 左心衰竭(最常见)，肺栓塞，肺高压，PS等 ；容量负荷过重 左向右分流的先心病如ASD、VSD、PDA，瓦氏窦瘤破裂，冠状动脉瘘入右心，TR，PR心肌缺血 冠心病 病因心肌疾病 心肌炎，右室心肌病，右室心肌致密化不全等流入道狭窄 三尖瓣狭窄，上腔静脉狭窄复杂先天畸形 Ebstein畸形，F4，大动脉转位，右室双出口伴二尖瓣闭锁心包疾病 限制性心包炎五、病理生理 右室压力负荷过重缺血心肌疾病心

5、包疾病尽管现代的方法尚不能检测到明显的受损标志右心室功能已经开始有所损伤或心肌细胞已经处于应激状态，病情还可能进一步恶化右心衰竭的病理生理右心室排出量 负荷的影响 与左室相比，右室功能对后负荷改变更敏感。与左室相比，右室功能对后负荷改变更敏感。负荷的影响u房缺和三尖瓣返流时，尽管右心室受到较长时间的容量负荷增加的刺激，但其收缩功能并没有明显的改变；u成人中度到重度继发性肺动脉高压经常可导致右心室扩大和衰竭。右心室压力负荷过重，可导致右心室缺血，从而进一步加重右心室功能不全。压力负荷更容易引起右心室肌组织学改变。 负荷的影响在急性肺栓塞，早期就可能造成右心衰竭 ；肺高血压患者右心室衰竭明显早于其

6、它原因所致的的同等程度的肺血管压力者；在左向右分流导致的肺动脉高压,右心室的耐受性同样良好,直至心脏损害进展到艾森曼格综合征；在艾森曼格综合征患者,由分流导致的容量超负荷患者也较特发性肺动脉高压患者预后好。 右心衰竭对左心室的影响Circulation, Volume 117(13).April 1, 2008.1717-1731ventricular interdependence左、右心室间的串联性的作用：Starling左、右心室间的直接作用：一侧心室的容积或压力的变化可以通过室间隔的位置及形态改变而引起另一侧心室腔的容积、压力及形状的改变。心包对心室间直接作用的影响：心包组织具有较小的

7、顺应性，其几乎不具备弹力纤维。一旦心脏容积增大，心包内压力会大幅度升高，这样就会增强心室间的相互作用。u收缩期心室相互依赖性由室间隔介导；u心包对于舒张期心室间相互依赖性更重要；u动物实验研究发现大约20%-40%的右室收缩压力和输出量是由左室收缩所致。心脏节律的影响心脏节律的影响n右室不同步可导致心脏输出减少、充盈压力升高；n右室功能障碍时维持窦性节律及房室同步非常重要。例如，房颤或CAVB患者很难耐受急性右室心肌梗死、急性肺栓塞或慢性右室功能衰竭。六、不同原因引起右心衰竭n左心衰竭n肺动脉高压n瓣膜性心脏病n右室心肌梗死n致心律失常性右室发育不良和Uhl氏畸形n先天性心脏病n其他p左心衰竭

8、-右心室的改变增高的肺静脉压力 ；病因同时损害右心；心肌缺血可能同时影响左右心室；左心功能异常可能影响右冠状动脉灌注；心室间互相影响；左室扩张-心包腔有限，影响右心室功能.u出现右心衰竭提示更差的预后;u冠心病患者在进行CAG同时行右心导管检查,发现44%存在肺高压.p肺高压-右心室的影响u右心室功能是决定肺动脉高压患者生存率最重要的因素。不同疾病的严重肺动脉高压发病情况疾疾 病病系统性硬化病先天性心脏病（ASD/VSD/PDA）肝硬化HIV感染原发性PH发病率发病率190/100万300/100万1600/100万2500/100万7/100万肺动脉高压比肺动脉高压比率率3315200.60

9、.5100北美与欧洲的北美与欧洲的患病人数患病人数3762031500576075004200p血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病n 肺动脉栓塞是成人急性右室压力负荷过重的最常见原因。 n 肺栓塞致死与右心衰的程度和血流动力学不稳定性紧密相关。 血流动力学稳定患者，预期死亡率4%； 有右心功能障碍的证据但没有休克，预期死亡率5%-15%； 有心源性休克的患者，预期死亡率20-50%.n 急性肺动脉栓塞患者，5%进展到长期血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） ，2/3的CTEPH患者无急性肺栓塞的病史。 p慢性肺部疾病慢性肺部疾病（COPD)p急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)p右室心肌

10、梗死下壁心肌梗死时合并存在RVMI的发生率为20%-50%; RVMI是死亡、心源性休克、室速、室颤、高度房室传导阻滞相关的危险因素。右室心肌本身的状态较左室心肌损伤具有更高的死亡风险性 RVMI后存活的血运重建或非血运重建患者中RVEF均有显著增高，表明右心室对于不可逆的心肌缺血有一定的耐受力，心肌顿抑在其中发挥着重要的作用。p致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室发育不良-ARVD和和Uhl氏畸形氏畸形-羊皮纸样右心室羊皮纸样右心室 u心源性猝死常是ARVD的首要表现，其危险因素包括右心室扩张、早期复极异常、左心室受累、被证实的室速或室颤及家族病患者1例等。u尽管ARVD患者常合并右心室

11、功能障碍，但心衰的症状及体征则少见(6%)，只在小部分病例发生进展性心衰。uUhl畸形临床则常合并充血性心衰并导致婴幼儿死亡。p败血症败血症大约50 败血症和感染性休克患者伴随有左室收缩功能障碍;右心室功能不全也比较常见，常常与心肌损害和肺循环压力增高有关。败血症存活的患者，约7-14天后右心功能可恢复正常。 p 心脏手术 约0.1%心脏手术患者术后合并严重的右心衰竭，且右心衰与死亡率增高密切相关。常发生于CABG、瓣膜置换、心脏移植、左心室辅助装置植入等术后。七、右心衰竭的临床表现u液体潴留，从而可能导致周围水肿，腹水，全身水肿；u收缩期储备降低或低心排血量，可能导致活动耐量降低和疲劳；u房

12、性或室性心律失常: 房扑,房颤；u心室充盈受限：颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；u肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。 右心室功能的判定u心电图u胸片u超声心动图uMR u血管造影,u核素心肌显像u右心导管u右心室射血分数 Circulation, Volume 117(13).April 1, 2008.1717-1731 WHO肺动脉高压的功能分类类：肺动脉高压病人，但体力活动不受限，一般体力活动不引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥类：肺动脉高压病人，引起体力活动轻微受限，休息时无不适，一般体力活动可引起呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥类：肺动脉高压病人，引起体力活动明显受限，休息时无不适，小于一

13、般体力活动便可引起呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥类：肺动脉高压病人，不能进行任何形式的体力活动，出现右心衰竭的表现，甚至在休息时也可出现呼吸困难和（或）乏力，随着体力活动的增加而症状加重6 MWT MethodsuThe 6 MWT is a non-encouraged test performed on room airuThe corridor should be a minimum of 30 meters in lengthuRequired equipmentuStop watchu2 conesuPortable pulse oximeteruPatient instructio

14、ns:u“The object of this test is to walk as far as possible for 6 minutes. You are permitted to slow down, to stop, and to rest as necessary. You may lean against the wall while resting, but resume walking as soon as you are able to.” “You will be walking back and forth around the cones (or chairs).

15、You should pivot briskly around the cones and continue back the other way without hesitation.”u 1级：小于300米；u 2级：300-374.9米；u 3级：375- 449.5米；u 4级：大于450米。 （ 3-4级接近正常或达到正常级接近正常或达到正常） Chronic Right Ventricular FailureSTAGE AAt risk for RVF butWithout structuralHeart disease orSymptoms of HF e.g.Patients

16、with:-Pulmonary Hypertension(early stages)-LV or valvular heart disease-Family history of CM or ARVD-Using Cardiotoxins or stimulants-Atherosclcrotic disease MANAGEMENT GOALS-Management of underlyingcondition or disease-Close monitoring of RV function-Family or genetic screening in Selected disease

17、states-Discourage alcohol intake,Illicit drug use-Encourage regular exercise StructuralHeart Diseaseor dysfunctionu 阶段Au 合并右心衰竭高危因素但无器质性心脏病或心衰症状;u 如合并肺高压(早期)、左心室异常或瓣膜疾病、心肌病家族史或ARVD、心脏毒性药物应用史、动脉粥样硬化性疾病等。u 此阶段对应于左心衰竭分期的“前心衰阶段”(pre-heartfailure)。 STAGE BRV dysfunction orstructural heartdisease but with

18、outSymptoms of HF e.g.Patients with:-Pulmonary Hypertension-Congenital Heart Disease(selected forms)-Left HFor valvular disease-CM or ARVD-Asymptomatic valvular disease (tricuspid -and pulmonary)-Previous RVMI MANAGEMENT GOALS-All measures under Stage A DRUGS-Consider ACEI,ARB or Beta-blockersfor pa

19、tients with systemic RV-Consider warfarin therapy in thePresence of RH thrombus,atrial flutter/fibrillationCTEPH or PAH SURGERY OR INTERVENTION-Corrective surgery in selected casesOf CHD,valvular heart disease or Pulmonary hypertension(eg.CTEPH) DEVICES IN SELECTED PATIENTS-Implantable defibrillator

20、sDevelopmentof symptomsof RHFu阶段Bu合并右心室功能障碍或器质性心脏病，但无心衰症状;u如合并肺高压、先心病、左心衰竭或瓣膜病、心肌病家族史或ARVD、无症状性心瓣膜病、既往RVMI病史。u此阶段对应于左心衰竭分期的“前临床心衰阶段”(pre-clinicalheartfailure)。Chronic Right Ventricular FailureChronic Right VentricularFailureSTAGE CRVF with prior or current symptomsof HFe.g. Patients with:Structural

21、heart disease or RV dysfunctionand-fluid retention-fatigue-reduced exercise tolerance-palpitations MANAGEMENT GOALS-All measures under Stage A,B DRUGS-Diuretics +/-digoxin-All measures under Stage BSURGERY OR INTERVENTION-Corrective surgery in selected casesOf CHD,valvular heart disease or Pulmonary

22、 hypertension(eg.CTEPH)DEVICES OR EP INTERVENTIONIN SELECTED PATIENTS-Cardioversion or Pacemaker-Implantable defibrillators or ablation-Consider RV resynchronzationRefractorySymptoms ofRHF at restu 阶段Cu合并右心衰竭且既往或现在有心衰症状;u如患者合并器质性心脏病或右心室功能障碍、液体潴留、疲劳、运动耐力减退、心悸等。u此阶段对应于左心衰竭分期的临床心力衰竭（心衰）阶段。 STAGE DRefra

23、ctory RVFRequiring specializedinterventionse.g. Patients with:-marked symptoms at rest despite maxiamlMedical,interventional or surgical therapyor-refractory life threatening arrhythmias MANAGEMENT GOALS-All measures under Stage A,B and C-Decision re:appropriate level of care OPTIONS-Extraordinary m

24、easuresAtrial Septostomy (selected PH pts)TransplantationHeart Tx in the absence of severe PHLung Tx or Heart-Lung Tx otherwiseChronic inotropesDestination mechanical support(not yet studied)Experimental surgery or drugs-Compassionnate end-of life careu阶段Du难治性右心衰竭且需特殊治疗干预措施;u如合并接受了最大剂量药物或介入手段或外科手术治疗

25、后静息状态下仍有显著心衰症状、顽固性危及生命的心律失常等。u此阶段对应于左心衰竭分期的难治性心衰阶段。八、右心衰竭的治疗u左右心室在组织发生、功能、药物敏感性等方面均是不同的,不能简单按照治疗左心功能不全的方法来治疗右心衰.u右心衰竭的治疗应该与其发生原因及其发病情形相结合。 一般处理控制液体潴留: 限钠(2g/d),监测体重；合理使用利尿剂适度活动识别/去除诱因吸氧病因治疗u肺动脉高压u肺静脉高压（左心衰竭导致的右心衰：立即控制液体潴留并按照指南根据心衰程度给与处理）u右室心梗者-首先考虑再灌注治疗.u瓣膜疾病-外科或介入瓣膜成形.u先心病-手术、介入右心衰竭的治疗u改善前负荷 u改善后负荷 u改善心肌收缩:多巴酚丁胺，多巴胺，米力农 u地高辛u维持窦性心律u右心室再同步治疗 ：？u防治心脏性猝死: 右心衰竭的治疗u抗凝治疗： 华发林，INR23。u神经内分泌调节治疗： ACEI和-受体阻滞剂在全心衰患者中可以增加右室射血分数，但在右心衰患者中没有观察到血流动力学和运动耐量的改善，在某些情况下甚至会导致病情恶化.u房间隔造口术u心脏移植