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1、内部控制考核评价方案第一章总则第一条 :为规范医院内部控制评价工作，完善医院治理体系，防 范和管控经济风险， 促进医院各项内部控制不断完善和发展， 结合医 院实际，制定本办法。第二条 :本办法所称内部控制评价是指在风险评估的基础上，对 医院内部控制设计的完善性、 运行的有效性所做出的评价活动。 内部 控制评价的标准为法律法规、 内部控制相关政策制度及医院内部控制 规定等。第三条 :内部控制评价包括对单位层面和业务层面内部控制的评 价。医院层面主要指医院的整体控制环境， 业务层面涵盖了医院各部 门的内部控制活动。开展内部控制评价， 既可以对医院整体内部控制进行评价， 也可 以对医院内部控制的某个
2、要素、 某类业务或者某些业务环节的内部控 制进行评价。第二章评价工作机制及原则第四条 :医院由财务科牵头，医务科、护理部、办公室等部门参 与，组成内部控制建设监督检查工作小组，在“内部控制规范建设领 导小组”的统一领导下开展内部控制评价工作。第五条 :内部控制建设监督检查工作小组主要负责对医院内部控 制建立与实施情况开展内部监督检查， 并定期组织编制医院风险评估 报告，对医院内部控制的完善性、有效性做出评价。第六条 :医院各部门应结合日常经济活动开展情况，实施本部门 的内控体系建设、内控自查和自我评价工作。第七条 :医院内部控制评价工作由办公室负责组织实施，也可委 托具备资质的社会中介机构实施
3、。 委托中介机构实施时， 为医院提供 内部控制建设服务的中介机构， 不得同时为医院提供内部控制评价服 务。第八条 :内部控制评价工作应遵循下列原则：（一）全面性原则。 内部控制评价应将医院所有经济活动涉及的 内部控制作为评价范围。（二）重要性原则。在风险评估的基础上，内部控制评价应将重 要业务活动和高风险领域作为评价的重点。（三）客观性原则。评价工作应真实、准确反映医院内部控制设 计与运行的现状。（四）及时性原则。 与医院管理活动相关的外部环境或医院管理 要求发生变化时，应及时调整评价的重点、频次和实施方式等。 第三章评价内容第九条 :医院层面内部控制评价的内容主要包括发展规划、内部 控制组织
4、架构、运行机制、关键岗位与人员、会计及信息系统等方面。 涉及医院控制环境、监控活动等。第十条 :各业务层面内部控制的评价内容主要包括医院预决算管 理、资产管理、债务管理、收入管理、支出管理、合同管理、采购管 理、工程项目管理、科研项目管理、财政专项项目管理、经济活动信 息化管理等方面。第十一条 :内部控制建设监督检查工作小组对上一次内部控制评 价所提出的缺陷、风险、整改建议、整改措施的落实情况进行检查。 第四章评价程序和方法第十二条 :内部控制评价的工作程序包括：（一）内部控制建设监督检查工作小组作出实施年度内部控制评 价的决定；（二）组成内控评价工作组；（三）制定内控评价工作方案；（四）组织
5、医院各部门进行内部控制自我评价；（五）在各部门自我评价基础上，实施现场测试等工作；（六）认定内部控制的缺陷以及风险的类型、程度等；（七）汇总评价结果；（八）编制内部控制评价报告 ；（ 九）内部控制建设监督检查工作小组审定 内部控制评价报 告。第十三条 :内部控制评价工作原则上每年进行一次，以每年的 12 月 31 日为年度内部控制评价工作的基准日，并于次年的 6 个月内完 成评价工作。第十四条 :内部控制评价工作可以采用个别访谈、调查问卷、专题讨论、实地查验、统计抽样、穿行测试和比较分析等方法进行。第十五条 :在综合运用各类评价方法的基础上，应当充分收集被 评价部门内部控制设计与运行情况的证据
6、，规范填制评价工作底稿， 做到事实清楚、证据充分、定性准确。第十六条 :按照缺陷的成因，内部控制缺陷分为设计缺陷和运行 缺陷。内部控制设计缺陷是指缺少为实现医院经济业务活动控制目标 所必需的控制措施， 或控制设计不当， 即使正常运行也难以实现控制 目标。内部控制运行缺陷是指控制设计适当，但没有按设计意图执行， 或者执行人员缺乏专业胜任能力， 导致无法有效实现控制目标的缺陷。第十七条 :根据内部控制缺陷可能导致的风险程度， 按重大风险、 重要风险与一般风险进行分类。重大风险是指涉及医院整体管理的一个或多个控制风险的组合， 可能导致某类经济活动严重偏离控制目标，影响医院事业发展。重要风险是指涉及职
7、能部处、 院系等层面的一个或多个控制风险 的组合，可能导致某类经济活动偏离控制目标， 影响医院某项经济业 务活动的正常有序运转。一般风险是指除重大风险、重要风险之外的其他风险。 第五章评价报告及其应用第十八条 :内部控制评价工作完成后，应当出具内部控制评价 报告和内部控制风险评估报告 。内部控制评价报告 应当包括评价工作总体情况， 评价的依据、 范围、程序、方法，评价结论，拟整改措施和建议等内容。内部控制风险评估报告 应包括发现的内部控制缺陷， 内部控 制风险及其认定依据，风险的性质与类型，重大、重要风险清单以及 应对缺陷、风险的整改措施或整改建议等。第十九条 :通过医院内部控制监督检查、评价
8、发现的经济活动设 计缺陷、运行缺陷、各类型风险以及评价报告中提出的整改建议、整 改措施等，医院各部门应认真整改， 原则上于评价当年的 12 月 31日 之前完成相应的整改工作；有特殊情况的，应提供未完成的原因、延 期整改完毕的时间点、进一步整改措施等说明。第二十条 :应合理利用内部控制评价报告所得出的结论，促 进医院内部控制健全、完善。医院应将内部控制评价报告中的主 要结论和风险评估报告的主要内容按内部信息公开机制进行公开， 发 挥信息公开对医院内部控制建设的促进和监督作用。医院应将 内部控制评价报告 中的部门评价结果与领导干部考 核挂钩，实行追责问责，促进各单位内部控制健全完善和有效运行。 第六章附则第二十一条 :本办法由办公室负责解释。本办法未尽事宜，按照 行政事业单位内部控制规范（试行） 等规定执行。第二十二条 :本办法自发布之日起施行。
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