电力建设现代安全生产管理理论

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1、电力建设现代安全生产管理理论电力建设现代安全生产管理理论 贺小明 工学博士 武汉大学安全科学技术研究中心 主任 湖北省政府安全生产专家组 成员 中国电力安全管理网 总监 中国电力建设安全网 总监 中国水利安全网 总监 湖北安全生产信息网 总监地 址：武汉市武昌区东湖南路8号 武汉大学工学部 A100信箱 430072电 话： 13907152705 9E-mail: xmhewhu.edu1目 录1 引言2 安全生产管理的基本概念3 现代安全生产管理原理4 事故致因理论5 现代安全生产管理方法论6 电力企业安全管理实践11 引言一、湖北青山热电厂QTS2240型塔式起重机事故 1995年11月

2、29日，在湖北青山热电厂基建工地，湖北电建二公司在拆除杭州机械设计研究所设计、上海电力机械厂制造的QTS2240型塔式起重机时，上部工作台和平衡臂架突然坠落，造成15人死亡、14人重伤、10人轻伤。1二、沪东“717”龙门起重机倒塌特大事故（一）事故经过 2001年4月19日，上海电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。1 2001年7月13日，机器人中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张海平考虑

3、天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈忠林留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为机器人中心8点正式提升主梁做好准备。1 2001年7月17日早7时，施工人员按张海平的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。1 放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态。此

4、后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。1（二）人员伤亡和经济损失 事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，机器人中心9人（其中副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。 造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。 事故造成的经济损失约一亿多元，其中直接经济损失8000多万元。 1（三）事

5、故原因分析 1. 刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因 在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。1 2. 施工作业中违规指挥是事故的主要原因 电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导

6、致事故发生。1 3. 吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因 由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。1 吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作

7、用。?1 4. 施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因? 施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。1 乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的员工死亡。1 安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各

8、方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。 1 (四 )结论 沪东“7.17”特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。12 安全生产管理的基本概念一、安全的概念二、安全生产三、危险、危害四、危险因素、有害

9、因素五、危险源六、危险点1七、事故八、事故隐患九、职业安全健康、劳动保护十、安全管理十一、电力安全生产风险管理1一、安全的概念（一）安全的概念及理解 安全，泛指没有危险、不出事故的状态。它的基本含义包括两个方面：预知危险和消除危险，二者缺一不可。 理解1：从广义上讲，安全是预知人类活动各个领域里所存在的固有的或潜在的危险，并且为消除这些危险所采取的各种方法、手段和行动的总称。1 理解2：在一定意义上讲，安全就是防止灾害，消除最终导致死亡、伤害、职业病及各种设备财产损失发生的条件。 理解3：从生产的角度讲，安全所表征的是一种不发生死亡、伤害、职业病及设备财产损失的状况。 1（二）安全的本质属性1

10、.安全的人本属性 安全的人本属性是安全最基本的属性。 人是第一位的。 安全的主体是人，目的也在人。 安全的使命，就是实现人的安全与健康。12.安全的优先属性 从马斯洛的“需求层次理论”看，安全需求是人类仅次于生理需求的第二大需求。生理需求决定生命是否存在及存在的意义，安全需求决定生命存在的状态及对意外的排斥。 安全优于人类其他生产、生活活动，安全是第一位。1马斯洛的需要层次理论：13.安全的价值属性 安全的价值属性表现在安全既能创造价值又能减损价值。 事故会提高系统的成本，损害系统的效率和员工的士气，降低系统的效益。4.安全的自然属性 安全的自然属性表现在有些事故隐患与自然资源相伴生而存在。1

11、5.安全的社会属性 安全的社会属性表现在事故预防、危害控制的社会性、团队性、系统性。 社会性表现在安全涉及全社会事故的后果的影响是面对家庭、社会。 团队性表现在事故预防是一项有组织的团队活动。 系统性表现在事故预防要从人、机、环境、管理多方面入手，需要系统内全体员工的合作与共同努力。16.安全的相对属性 按照认识论的观点，无论是安全还是危险都是相对的。世界上没有绝对安全的事物，任何事物中都包含有不安全因素，具有一定的危险性。 安全是一个相对的概念，它是一种模糊数学的概念；危险性是对安全性的隶属度；当危险性低于某种程度时，人们就认为是安全的。安全性（S）与危险性（D）互为补数，即S=1-D。 1

12、可承受水平的风险危险安全1二、安全生产 安全生产是为了使生产过程在符合物质条件和工作秩序下进行的，防止发生人身伤亡和财产损失等生产事故，消除或控制危险、有害因素，保障人身安全与健康、设备和设施免受损坏、环境免遭破坏的总称。 1 辞海中将“安全生产”解释为：为预防生产过程中发生人身、设备事故，形成良好劳动环境和工作秩序而采取的一系列措施的活动（将安全生产解释为企业生产的一系列措施和活动）。1 中国大百科全书中将“安全生产”解释为：旨在保护劳动者在生产过程中安全的一项方针，也是企业管理必须遵循的一项原则，要求最大限度地减少劳动者的工伤和职业病，保障劳动者在生产过程中的生命安全和身体健康（将安全生产

13、解释为企业生产的一项方针、原则和要求）。 1电力安全生产 电力安全生产的涵义：一是在电力生产全过程不发生人员死亡和设备严重损坏事故，包括电网瓦解事故和大面积停电事故及水电厂垮坝事故（含火电厂垮灰坝事故）；二是在保证生产岗位员工安全和健康的前提下，实现电力连续、稳定、安全可靠的向全社会所有用户供电，“不得中断”。这是电力法总则所赋予电力安全生产的内涵。1三、危险、危害 危险是指造成事故的一种现实的或潜在的条件。 危害意味着某种事物所具有的造成伤害的固有的性质或能力它本身或者与其他因素在一起，形成了对人或者生产过程的干扰及影响的潜在可能，从而成为或可能造成事故的起因。1四、危险因素、有害因素 在生

14、产过程中能对人造成伤亡或对物造成突发性损坏的因素称为危险因素（强调突发性和瞬间作用）。 能影响人的身体健康，导致疾病，或对物造成慢性损坏的因素称为有害因素（强调在一定时间内的积累作用）。 有时为方便起见，对二者不加以区分，统称危险因素。 1五、危险源 危险源是指可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。 从这个意义上讲，危险源可以是一次事故、一种环境、一种状态的载体，也可以是可能产生不期望后果的人或物。1 重大危险源：可能导致重大事故发生的危险源就是重大危险源。 中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）对重大危险源作出了明确的规定。安全生产法第九十六条的解释是

15、：重大危险源，是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。1六、危险点 危险点是指在作业中有可能发生危险的地点、部位、场所、工器具和行为动作等。 危险点可分为三种： （1）有可能造成危害的作业环境。如：作业环境中存在有毒物质等。 （2）有可能造成危害的机器设备等物体。如：机器设备没有安全防护罩等。 （3）作业人员在作业中违反安全工作规程、违章操作。如：高处作业不系安全带等。1 前两种也称为固有危险点或静态危险点，第三种称为行为危险点或动态危险点。事先对危险点进行分析并采取措施加以防范，可以化险为夷，确保生产安全。1七、事故

16、事故是指在生产活动过程中发生的一个或一系列非计划的（即意外的），可导致人员伤亡、设备损坏、财产损失以及环境危害的事件。 事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统计中，按照企业员工伤亡事故分类标准（GB 6441-1986）将企业工伤事故分为20类，分别为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。 1八、事故隐患 事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。 事故的预防，从某种意义讲，就是事故隐患的控制和消除。 近两年，国家

17、安全生产监督管理总局在全国范围内进行的隐患排查活动，目的也在于事故的预防与控制。 1 按照事故起因，可将事故隐患归纳为21类： 火灾、爆炸、中毒和窒息、水害、坍塌、滑坡、泄漏、腐蚀、触电、坠落、机械伤害、煤与瓦斯突出、公路设施伤害、公路车辆伤害、铁路设施伤害、铁路车辆伤害、水上运输伤害、港口码头伤害、空中运输伤害、航空港伤害和其他类隐患等。1九、职业安全健康、劳动保护 职业安全健康是指以保障员工在生产过程中的安全和健康为目的的工作领域以及在法律、技术、设备、组织制度和教育等方面所采取的相应措施。 劳动保护是指依靠技术进步和科学管理，采取技术措施和组织措施，来消除劳动过程中危及人身安全和健康的不

18、良条件和行为，防止伤亡事故和职业危害，保障劳动者在劳动过程中的安全与健康。 1十、安全管理 安全管理（安全生产管理）：就是针对人们在生产过程中的安全问题，运用有效的资源，发挥人们的智慧，通过人们的努力，进行有关决策、计划、组织和控制等活动，实现生产过程中人与机器设备、物料、环境的和谐，达到安全生产的目标。 1 安全生产管理的目标： 减少和控制危害，减少和控制事故，尽量避免生产过程中由于事故所造成的人身伤害、财产损失、环境污染以及其他损失。安全生产管理包括安全生产法制管理、行政管理、监督检查、工艺技术管理、设备设施管理、作业环境和条件管理等。1 安全生产管理的基本对象： 是企业的员工，涉及到企业

19、中的所有人员、设备设施、物料、环境、财务、信息等各个方面。安全生产管理的内容包括：安全生产管理机构和安全生产管理人员、安全生产责任制、安全生产管理规章制度、安全生产策划、安全培训教育、安全生产档案等。1十一、安全生产风险管理 安全生产风险管理是指识别电力的安全生产风险，评估威胁生产的风险，评价假定这些风险成为事实时企业所承受的灾难和损失，并采取一些解决方案预防风险的发生及损失补救措施。 1 注意以下几点： （1）所讲的风险是指电力行业生产领域的风险； （2）风险不局限于静态风险，也包括动态风险； （3）风险管理的基本内容、方法和程序是共同构成风险管理的重要方面； （4）强调风险管理应体现成本和

20、效益关系，选择最低成本、最佳效益的方法，制定风险管理决策。13 现代安全生产管理原理一、系统原理二、人本原理三、预防原理四、强制原理五、冰山理论1 安全管理是企业管理的重要组成部分。 安全生产管理原理是从生产管理的共性出发，对生产管理中安全工作的实质内容进行科学分析、综合、抽象与概括所得出的安全生产管理规律。 安全生产原则也称为二级安全管理原理，是指在生产管理原理的基础上，指导安全生产活动的通用规则。 一般来说，原理更基本，更具普遍性;原则更具体，对行动更具有指导性。 1一、系统原理 （一）系统原理的含义 系统原理是现代管理学的一个最基本原理。它是指人们在从事管理工作时，运用系统理论、观点和方

21、法，对管理活动进行充分的系统分析，以达到管理的优化目标，即用系统论的观点、理论和方法来认识和处理管理中出现的问题。1 所谓系统是由相互作用和相互依赖的若干部分组成的有机整体。任何管理对象都可以作为一个系统。系统可以分为若干个子系统，子系统可以分为若干个要素，即系统是由要素组成的。按照系统的观点，管理系统具有，6个特征，即集合性、相关性、目的性、整体性、层次性和适应性。 1 安全生产管理系统是生产管理的一个子系统，包括各级安全管理人员、安全防护设备与设施、安全管理规章制度、安全生产操作规范和规程以及安全生产管理信息等。安全贯穿于生产活动的方方面面，安全生产管理是全方位、全天候且涉及全体人员的管理

22、。1（二）系统原理的基本原则1 .整分合原则 高效的现代安全生产管理必须在整体规划下明确分工，在分工基础上有效综合，这就是整分合原则。1 整体规划就是在对系统进行深入、全面分析的基础上，把握系统的全貌及其运动规律，确定整体目标，制定规划与计划及各种具体规范。 明确分工就是确定系统的构成，明确各个局部的功能，把整体的目标分解，确定各个局部的目标以及相应的责、权、利，使各局部都明确自己在整体中的地位和作用，从而为实现最佳的整体效应最大限度地发挥作用。 有效综合就是对各个局部必须进行强有力的组织管理，在各纵向分工之间建立起紧密的横向联系，使各个局部协调配合，综合平衡地发展，从而保证最佳整体效应的圆满

23、实现。 1 整体把握、科学分解、组织综合是整分合原则的主要含义。运用整分合原则，要求企业管理者在制定整体目标和宏观决策时，必须将安全生产纳入其中，资金、人员和体系都必须将安全生产作为一项重要内容考虑。12. 反馈原则 反馈控制论和系统论的基本概念之一，是指控制过程中对控制机构的反作用。 反馈普遍存在于各种系统之中，也是管理中的一种普遍现象，是管理系统达到预期目标的主要条件。由于负反馈是抵消外界因素的干扰，维持系统的稳定性，因此，为了使系统做合乎目的的运动，一般均采用负反馈。 1反馈原则图示1 成功、高效的安全管理，离不开灵活、准确、快速的反馈。企业生产的内部条件和外部环境在不断变化，所以必须及

24、时捕获、反馈各种安全生产信息，以便及时采取行动。1 3. 封闭原则。 在任何一个管理系统内部，管理手段、管理过程等必须构成一个连续封闭的回路，才能形成有效的管理活动，这就是封闭原则。 封闭就是把管理手段、管理过程等加以分割，使各部分、各环节相对独立，各行其是，充分发挥自己的功能。然而又互相衔接，互相制约，并且首尾相连，形成一条封闭的管理链。 1 封闭原则告诉我们，在企业安全生产中，各管理机构之间、各种管理制度和方法之间，必须具有紧密的联系，形成相互制约的回路，才能有效。14.动态相关性原则构成系统的各个要素是运动和发展的，而且是相互关联的，它们之间的相互联系又相互制约，这就是动态相关性原则。该

25、原则是指任何企业管理系统的正常运转，不仅要受到系统本身条件的限制和制约，还要受到其他有关系统的影响和制约，并随着时间、地点以及人们的不同努力程度而发生变化。 企业管理系统内部各部分的动态相关性是管理系统向前发展的根本原因。所以，要提高安全管理的效果，必须掌握个管理对象要素之间的动态相关特征，充分利用相关因素的作用。1二、人本原理（一）人本原理的含义 在管理中必须把人的因素放在首位，体现以人为本的指导思想，这就是人本原理。 1以人为本有两层含义： （1）一切管理活动都是以人为本展开的，人既是管理的主体，又是管理的客体，每个人都处在一定的管理层面上，离开人就无所谓管理； （2）管理活动中，作为管理

26、对象的要素和管理系统各环节，都是需要人掌管、运作、推动和实施。1 因此，应该根据人的思想和行为规律，运用各种激励手段，充分发挥人的积极性和创造性，挖掘人的内在潜力。 搞好企业安全管理，避免工伤事故与职业病的发生，充分保护企业员工的安全与健康，是人本原理的直接体现。1（二）运用人本原理的原则1. 能级原则 一个稳定而高效的管理系统必须是由若干分别具有不同能级的不同层次有规律地组合而成的，这就是能级原则。 现代管理认为，单位和个人都具有一定的能量，并且可按照能量的大小顺序排列，形成管理的能级。能级原则确定了系统建立组织结构和安排使用人才的原则。稳定的管理能级结构一般分为四个层次，即经营决策层、管理

27、层、执行层、操作层。四个层次能级不同，使命各异，必须划分清楚，不可混淆。 1 在安全管理工作中，运用能级原则时应该所到三点： 一是能级的确定必须保证管理结构具有最大的稳定性; 二是人才的配备必须对应，根据单位和个人能量的大小安排其工作，使人尽其才，各尽所能; 三是责、权、利应做到能级对等，在赋予责任的同时授予权力和给予利益，才能使其能量得到相应能级的发挥。 12. 动力原则 推动管理活动的基本力量是人，管理必须有能够激发人的工作能力的动力，这就是动力原则。 对于管理系统，有3种动力，即物质动力、精神动力和信息动力。 物质动力是以适当的物质利益刺激人的行为动机； 精神动力是运用理想、信念、鼓励等

28、精神力量刺激人的行为动机； 信息动力则通过信息的获取与交流产生奋起直追或领先他人的动机。 1 动力原则的运用首先要注意综合协调地运用三种动力，其次要正确认识和处理个体动力与集体动力的辩正关系，第三要处理好暂时动力与持久动力之间的关系，最后则应掌握好各种刺激量的阈值。只有这样，管理才能产生良好的效果。 在安全管理中，动力原则运用得当，就能够使管理活动持续而有效地进行下去；动力原理得不到正确应用，不仅会使管理效能降低，而且会起到负面的作用。1 3. 激励原则 激励原则是以科学的手段，激发人的内在潜力，使其充分发挥积极性、主动性和创造性。管理中的激励就是利用某种外部诱因的刺激，调动人的积极性和创造性

29、。 人发挥其积极性的动力来源于：内在动力、外部压力和工作吸引力。 内在动力指人本身具有的奋斗精神； 外部压力指外部施加于人的某种力量，工作吸引力指那些能够使人产生兴趣和爱好的某种力量。 1激励过程1三、预防原理 (一)预防原理的含义 安全生产管理工作应该做到预防为主，通过有效的管理和技术手段，减少和防止人的不安全行为和物的不安全状态，这就是预防原理。也就是在可能发生人身伤害、设备或设施损坏和环境破坏的场合，事先采取措施，防止事故发生。1 安全管理以预防为主，其基本出发点源自生产过程中的事故是能够预防的观点。 除了自然灾害以外，凡是由于人类自身的活动而造成的危害，总有其产生的因果关系，探索事故的

30、原因，采取有效的对策，原则上说能够预防事故的发生。由于预防是事前的工作，因此正确性和有效性就十分重要。生产系统一般都是较复杂的系统，事故的发生既有物的方面的原因，又有人的方面的原因，事先很难估计充分。有时，重点预防的问题没有发生，但未被重视的问题却酿成大祸。为了使预防工作真正起到作用，一方面要重视经验的积累，对既成事故和大量的未遂事故进行统计分析，从中发现规律，做到有的放矢;另一方面要采用科学的安全分析、评价技术，对生产中的人和物的不安全因素及其后果作出准确的判断，从而实施有效的对策，预防事故的发生。1（二）预防原理的原则1. 偶然损失原则 事故后果(人员伤亡、健康损害、物质损失等)，以及后果

31、的严重程度，都是随机的、难以预测的。反复发生的同类事故，并不一定产生完全相同的后果，这就是事故损失的偶然性。1 美国学者海因里希(Heinrich)根据对跌倒人身事故调查统计得到了这样结果：对于跌倒这样的事故，如果反复发生，则存在这样的后果：在330次跌倒中，无伤害300次，轻伤29次，重伤1次。或者称为129300法则，或称海因里希法则。 1 在上面事故统计中，有的事故发生没有造成任何损失，这种事故被称为险肇事故。但若再次发生完全类似的事故，会造成多大的损失，只能由偶然性决定而无法预测。 另外上述比率均是调查统计的结果。实际上，这些比率因事故种类、工作环境和调查方法等的不同而不同。它们的重要

32、意义在于指出事故与伤害后果之间存在着偶然性的概率原则。1 根据事故损失的偶然性，我们可以得到安全管理上的偶然损失原则：无论事故是否造成损失，为了防止事故损失的发生，唯一的办法是防止事故再次发生。 这个原则强调，在安全管理实践中，一定要重视各类事故，包括险肇事故，只有连险肇事故都控制住，才能真正防止事故损失的发生。 下图是重大事故与危险源以及隐患的关系图：1>1000300无伤害、无损失事故30财产损失10轻伤1死亡、重伤隐患险肇事故事故死亡和失时工伤事故危险源1000001海因里希法则又称“事故金字塔法则”： 从海因里希“安全金字塔”塔底向上分析可以看出，若不对不安全行为和不安全状态进行

33、有效控制，可能形成300起无伤害的虚惊事件，而这300起无伤害虚惊事件的控制失效，则可能出现29起轻伤害事故，直至最终导致死亡重伤害事故的出现。1 海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理： 要预防死亡重伤害事故，必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常管理是否到位，也就是我们常说的细节管理，这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。现实中我们就是要从细节管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“安全金字塔”的最底层的不安全行为和不安全状态，从而实现企业当初

34、设定的总体方针，预防重大事故的出现，实现全员安全。1海因里希法则又称“冰山理论”： “冰山理论”告诉我们：露在海面上的冰山只是冰山一角，真正的冰山主体是隐藏在海下的那部分。“作为安全工作，真正曝露在水面上的隐患并不可怕，可怕的是那些藏在水下的隐患才是真正的炸弹。;为此，安全工作必须要破;冰;才能顺利远航，才能真正实现安全运转。12. 因果关系原则 因果关系是指事物之间存在着一事物是另一事物发生的原因的关系。事故是许多因素互为因果连续发生的最终结果。一个因素是前一因素的结果，而又是后一因素的原因。事故的因果关系决定了事故发生的必然性，只是时间或迟或早而已，这就是因果关系原则。 1 掌握事故的因果

35、关系，砍断事故因素的环链，就消除了事故发生的必然性，就可能防止事故的发生。事故的必然性中包含着规律性。必然性来自于因果关系，深入调查、了解事故因素的因果关系，就可以发现事故发生的客观规律，从而为防止事故发生提供依据。 从事故的因果关系中认识必然性，发现事故发生的规律性，变不安全条件为安全条件，把事故消灭在早期起因阶段，这就是因果关系原则的应用。 13. 3E原则 造成人的不安全行为和物的不安全状态的原因可归结为4个方面，技术原因、教育原因、身体和态度原因以及管理原因。针对这4方面的原因，可以采取3种防止对策，即3E原则：工程技术（Engineering）对策教育（Education）对策管理（

36、Enforcement )对策1技 术安 全管 理EngineeringEducationEnforcement教 育教 育1(1) 安全技术对策（Engineering） 防止事故发生的安全技术； 1、消除危险源 2、限制能量或危险物质 3、隔离 避免或减少事故损失的安全技术； 1、隔离：远离、封闭、缓冲 2、个体防护 3、薄弱环节 4、避难与援救 采取措施减少故障的发生； 1、安全系数 2、提高可靠性 3、安全监控系统1(2) 安全教育对策（Education）安全态度教育安全知识教育管理、技术技能教育各级管理人员的安全教育生产岗位员工教育 三级安全教育 特种作业教育 经常性安全教育 “五

37、新”教育 复工调岗教育 安全教育的形式 广告 演讲 会议讨论 竞赛 声像 正规教学1安全检查 查思想、查管理、查隐患、查整改安全审查：结合项目审批的五个阶段：项目建议书、可行性报告、设计任务、初步设计和开工报告进行安全审查。 可行性研究审查、初步设计审查、竣工验收审查安全评价： 辨识危害，评价风险，提出风险控制对策，实现系统安全目的。安全目标管理： 企业管理人员及员工参与制定目标，实行自我控制，努力完成工作目标(3)管理对策(Enforcement )1 技术对策是运用工程技术手段消除生产设施设备的不安全因素，改善作业环境条件，完善防护与报警装置；实现生产条件的安全和卫生。 教育对策是提供各种

38、层次的、各种形式和内容的教育和训练，使员工牢固树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必须的知识和技能。 管理对策是利用法律、规程、标准以及规章制度等必要的强制性手段约束人们的行为，从而达到消除不重视安全、违章作业等现象的目的。 14. 本质安全化原则 本质安全化原则来源于本质安全化理论，是指从一开始和从本质上实现安全化，从根本上消除事故发生的可能性，从而达到预防事故发生的目的。 所谓本质上实现安全化（本质安全化）指的是：设备、设施或技术工艺含有内在的能够从根本上防止发生事故的功能。 1 其包含三个方面的内容： （l）失误一安全（FoolProof）功能。指操作者即使操纵失误也不会发生事故和伤害

39、，或者说设备、设施具有自动防止人的不安全行为的功能。 （2）故障一安全（FailSafe）功能。指设备、设施发生故障或损坏时还能暂时维持正常工作或自动转变为安全状态。 1 （3）上述两种安全功能应该是设备、设施本身固有的，即在它们的规划设计阶段就被纳入其中，而不是事后补偿的。 1本质安全的不同定义 狭义：本质安全指机器、设备、环境本身所具有的，即使发生人为的操作失误、设备出现故障也不会发生事故的安全状态。广义：本质安全除了上述定义外，还包括人的安全行为，即从业人员处处按照标准、规范作业，消除了事故隐患，和物的安全状态一起构成“人-机”系统安全。1本质安全的范围： 本质安全包括两个方面：人的本质

40、安全和物的本质安全。 人的本质安全：靠安全文化启发引导，让人的行为自主、自发、自觉、自愿的按照安全的标准执行。 物的本质安全：靠科技保障，即有严密的防范措施和设施，即使出现无操作也不发生事故。1 本质安全化是安全管理预防原理的根本体现，也是安全管理的最高境界，实际上目前还很难达到，但是我们应该坚持这一原则。 本质安全化的含义也不仅局限于设备、设施的本质安全化，而应扩展到诸如新建工程项目，交通运输，新技术、新工艺、新材料的应用。甚至包括人们的日常生活等各个领域中。1四、强制原理（一）强制原理的含义 采取强制管理的手段控制人的意愿和行为，使个人的活动、行为等受到安全生产管理要求的约束，从而实现有效

41、的安全生产管理，这就是强制原理。 所谓强制就是绝对服从，不必经被管理者同意便可采取控制行动。1 安全管理更需要具有强制性，这是基于以下三个原因： 第一，事故损失的偶然性。企业不重视安全工作，存在人的不安全行为或物的不安全状态时，由于事故的发生及其造成的损失具有偶然性，并不一定马上会产生灾害性的后果，这样会使人觉得安全工作并不重要，可有可无，从而进一步忽视安全工作，使得不安全行为和不安全状态继续存在，直至发生事故，悔之已晚。1 第二，人的“冒险”心理。这里所谓的“冒险”是指某些人为了获得某种利益而甘愿冒受到伤害的风险。持有这种心理的人不恰当地估计了事故潜在的可能性，心存侥幸，在避免风险和获得利益

42、之闻做出了错误的选择。这里“利益”的含义包括：省事、省时、图舒服、爱美、逞能逞强、提高金钱收益等。冒险心理往往会使人产生有意识的不安全行为。 1 第三，事故损失的不可挽回性。 这一原因可以说是安全管理需要强制性的根本原因事故损失一旦发生，往往会造成永久性的损害，尤其是人的生命和健康，更是无法弥补。因此，在安全问题上，经验一般都是间接的，不能允许当事人通过犯错误来积累经验和提高认识。 1应用强制性原理应注意： 安全强制性管理的实现，离不开严格合理的法律、法规、标准和各级规章制度，这些法规、制度构成了安全行为的规范。同时，还要有强有力的管理和监督体系，以保证被管理者始终按行为规范进行活动，一旦其行

43、为超出规范的约束，就要有严厉的惩处措施。 另外，强制管理和唯长官意志的独裁管理县有本质上的区别的，虽然二者都是使被管理者服从，但强制管理强调规范化、制度化、标准化；而独裁管理完全凭企业最高领导人的个人意志行事，大量实践表明，这种管理方式是搞不好安全工作的。1 （二）强制原理的原则 1、安全第一原则 安全第一就是要求在进行生产和其他活动的时候把安全工作放在一切工作的首要位置。当生产和其他工作与安全发生矛盾时，要以安全为主，生产和其他工作要服从安全，这就是安全第一原则。1 2、监督原则 为了促使各级生产管理部门严格执行安全法律、法规、标准和规章制度，保护员工的安全与健康，实现安全生产，必须授权专门

44、的部门和人员行使监督、检查和惩罚的职责，以揭露安全工作中的问题，督促问题的解决，追究和惩戒违章失职行为，这就是安全管理的监督原则。14 事故致因理论 一、事故致因理论概述二、事故频发倾向论 三、事故因果连锁理论四、能量意外转移理论五、轨迹交叉理论1一、事故致因理论概述 （一）事故致因理论的概念 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。 这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。 1 （二）研究事故致因理论的目的： 1. 掌握事故发生的普遍规律 事故，有火灾、爆炸

45、、中毒、机械伤害、物体打击等等多种类型、多种形式，要对每一种，以至每一起事故都能正确分析和研究，需要广泛而深厚的自然科学和社会科学知识功底，对于一个安全科学工作者来说，是绝对不可能做到的。然而，通过对事故普遍规律的熟练掌握运用，却能够对任何一起事故的发生，明确其源自何方，应从何处下手进行分析、研究，揭示事故发生的本质，尽快了解其真相。 1 2. 为正确的安全决策提供依据 通过对事故致因理论的研究，可以明确影响各系统安全状况的原因及主要原因是什么，可能会发生什么事故。也可以根据系统存在的各种危险因素数据、资料，评价事故发生可能性及事故损失大小，从而求得事故风险度大小，为最终做出正确的安全决策提供

46、依据。 1 3. 提高企业安全管理水平 以事故致因理论为指导，依照事故发生的普遍规律，可以明确企业安全工作的薄弱环节，采取有针对性的安全措施，提高企业的整体安全水平。在具体系统的设计、制造、试验、使用、维护等各种过程中，可以以事故致因理论为依据，辨识、分析、评价系统的危险因素，提高系统的安全性。安全工作以事故致因理论为指导开展工作，可以起到事半功倍的效果。 1二、事故频发倾向论 1、事故频发倾向 事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德(HGreenwood)和伍兹(HHWoods)对许多工厂里事故发生次数资

47、料按如下三种统计分布进行了统计检验： 1)泊松分布(Poisson Distribution) 当人员发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由于工厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶然因素引起的。 12)偏倚分布(Biased Distribution) 一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次，第三次事故的倾向。造成这种统计分布的足人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。3)非均等分布(Distributio

48、n of Unequalliability) 当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。1 他们通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。2、事故遭遇倾向 事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关；与工人的

49、年龄有关：与工人的工作经验、熟练程度有关。明兹(Amintz)和布卢姆(MLB)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。13、关于事故频发倾向理论 自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。1 其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求，或者说，人员有一定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专

50、门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适应性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。 1三、事故因果连锁理论 （一） 事故因果类型 （1）连锁型。一个因素促成下一因素发生，下一因素又促成再下一因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生。1 （2）多因致果型（集中型）。多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。1 （3）复合型。 某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故。1 （二）海因里希因果连锁理论 美国学者海因里希于1941年出版了工业事故预防著作。在这部著作中

51、作者提出了著名的多米诺骨牌事故致因理论。作者认为只要消除了人的不安全行为和物的不安全状态，安全就有保障。这一理论广泛应用于生产实践中，产生了巨大而深远的影响。1海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素： 第一，遗传及社会环境（M）。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。 第二，人的缺点（P）。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。 第三，人的不安全行为或物的不安全状态（H）。这二者是造成事故的直接原因。 第四，事故（D）。 第五，伤害（A）。即直接由事故产生的人身伤害。1多米诺骨牌事故连锁理论1环境M人的缺点P物的不安全状态人的不安全行为H事故D伤亡A1 该理论积极的意义在于，如果移去

52、因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生 。1 事故连锁被打断 1 （三）博德事故因果连锁理论 博德的事故因果连锁过程同样为5个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同： 第一，管理缺陷。 第二，个人及工作条件的原因。 第三，直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。 第四，事故。 第五，损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。1 （四）亚当斯事故因果连锁理论对人对物伤亡事故、损坏事故、无伤害事故不安全行为不安全状态安全管理人员在下述方

53、面管理失误或疏忽：行为、责任、权限范围、规则、指导、主动性、积极性、业务活动 领导者在下述方面决策错误或没作决策：方针政策，目标，规范，责任，职级，考核，权限授予 目标组织机制 伤害事故现场失误 管理失误 管理体系 亚当斯事故因果连锁理论模型1 在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。 亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。1 管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决策

54、失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。 体系问题包括：如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、如何实施等。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。1（五）北川彻三事故因果连锁理论 不安全行为不安全状态技术的原因教育的原因身体的原因精神的原因管理的原因学校教育的原因社会的原因历史的原因伤 害 事 故直接原因间接原因基本原因1 在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能

55、的科学技术、管理手段来改善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。 1四、能量意外转移理论 能量转移论的基本观点是：人类的生产活动和生活实践都离不开能源，能量在受控情况下，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功，可以做有用功，制造产品或提供服务；如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。能量就会做破坏功，转移到人，就造成人员伤亡，转移到物就造成财产损失。1 如果意外释放的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。吉布森和哈登从能量的观点出发，曾经指出：人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的异常或意外的释放。1 能量转移理论的另一个重要概念是：在一定条件下，某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。1 用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源；然后确定可能遭受该能量伤害的人员，伤害