山东省建筑施工现场安全管理资料规程表格

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1、附录A 建设单位施工现场安全管理资料表格建设单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-A1建设工程施工合同建设单位:工程名称：日期:LJA-A2地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单建设单位：工程名称:日期：LJAA-21地上、地下管线及建（构)筑物资料移交单工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：建设单位(章）：施工单位（章）：移交人(签章）:年月日接受人（签章）：年月日监理单位（章）：监理工程师(签字）：年月日注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各存一份。LJA-A-3安全施工措施备案资料建设单位：工程名称：日期：LJA-A4施工许可证建设单位:

2、工程名称:日期：LJA-A5安全防护、文明施工措施费用支付证明建设单位：工程名称：日期：LJAA-5-1安全防护、文明施工措施费用支付证明工程名称支付时间致（施工单位）根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计（大写）（小写）附:支付凭证复印件建设单位（章）：建设单位项目负责人（签字）：年月日监理单位（章）：总监理工程师（签字）：年月日施工单位（章）：施工单位项目负责人（签字）：年月日注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附录B 监理单位施工现场安全管理资料表格监理单位安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-B-1专（兼）职监理安全管理人员授

3、权书监理单位：工程名称：日期：LJAB11专（兼）职监理安全管理人员授权书工程名称：编号：致：（建设单位）(施工单位）总监理工程师同意,现授权同志担任本工程专（兼）职监理安全管理人员。授权内容：项目监理机构：总监理工程师（签字)：日期：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份.LJAB2工作联系单监理单位：工程名称:日期:LJAB2-1工作联系单工程名称：编号：致：发文单位:负责人（签字）：年月日LJAB-3监理通知单监理单位：工程名称：日期：LJAB3-1监理通知单工程名称：编号：致:（施工项目经理部)事由：内容：项目监理机构（盖章)总监理工程师或专业监理工程师（签字）：年月

4、日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份.LJA-B4监理通知回复单监理单位：工程名称：日期：LJAB-4-1监理通知回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方接到编号为的监理通知单后,已按要求完成相关工作，请予以复查。附件:需要说明的情况施工项目经理部（盖章）项目经理(签字）：年月日复查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师或专业监理工程师（签字）:年月日注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJAB5工程暂停令监理单位：工程名称：日期：LJA-B-5-1工程暂停令工程名称：编号：致：(施工项目经理部）由于原因，现通知你方于年月日时起,暂停 _部位（

5、工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求:项目监理机构（盖章)总监理工程师（签字、加盖执业印章)年月日注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJAB6监理报告监理单位:工程名称：日期:LJAB-61监理报告工程名称:编号:致：_(住房城乡建设主管部门）由_（施工单位)施工的_ _（工程部位),存在安全事故隐患.我方已于年月日发出编号为的监理通知单或工程暂停令，但施工单位未整改/停工.特此报告.附件：监理通知单工程暂停令其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式四份，住房城乡建设主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各1份。LJAB7工程复工报

6、审表监理单位：工程名称：日期：LJAB-7-1工程复工报审表工程名称:编号：致:（项目监理机构）编号为工程暂停令所停工的部位(工序），已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工项目经理部（盖章)项目经理（签字）：年月日审核意见:项目监理机构(盖章）总监理工程师(签字）:年月日审批意见：建设单位(盖章）建设单位代表（签字)：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJA-B-8安全日志监理单位:工程名称：日期：LJAB81安全日志年月日星期累计施工天数天气情况最高温度风向：施工部位最低温度风力:施工现场安全生产管理情况：安全事故隐患防范情况：项

7、目监理机构监理记录:专（兼）职安全管理人员(签字)：LJAB-9安全巡视记录监理单位：工程名称：日期：LJA-B91安全巡视记录工程名称：编号：巡视相关内容施工单位巡视时间巡视部位施工情况：1、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。2、安全措施落实情况.3、施工过程中的巡视节点简介.4、施工完成后的判定。发现的问题及处理情况:应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果。专(兼）职安全管理人员(签字）:年月日注：本表一式一份,项目监理机构留存。LJA-B10安全例行检查记录监理单位：工程名称：日期：LJA-B-101安全例行检查记录工程名称：编号：检查项目检查内容施工安全

8、生产管理情况安全设施配备情况重点需关注的安全隐患前期问题整改情况专（兼）职安全管理人员检查时间年月日LJAB11本月施工安全生产管理工作评析监理单位:工程名称：日期:LJAB-11-1本月施工安全生产管理工作评析本月施工安全生产管理工作情况登记本月安全检查次数次发出监理通知单（安全控制类)份工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）施工单位安全生产管理状况：监理单位履行监理安全责任情况:下月施工安全生产管理工作展望和目标专（兼）职安全管理人员（签字）：年月日附录C 施工单位施工现场安全管理资料表格施工单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-C1基本管理资料1、企业安

9、全生产管理制度2、主管部门下发的有关文件3、法律、法规、规章和规范性文件4、安全技术标准5、收、发文件记录LJA-C11收、发文记录施工单位:工程名称：日期:专职安全生产管理人员（章）：- 218 -LJAC111收文记录表序号收文日期来文单位文件编号文件标题份数收件人备注LJAC112发文记录表序号发文日期收文单位文件编号文件标题份数收件人备注LJAC2安全生产管理机构、安全生产责任制及目标管理1、工程概况表2、工程项目安全生产管理机构(1)施工总承包单位安全生产管理机构（2）劳务分包单位安全生产管理机构（3）专业承包单位安全生产管理机构3、施工资质与安全生产许可证（1）施工总承包单位施工资

10、质与安全生产许可证（2)劳务分包单位施工资质与安全生产许可证（3）专业承包单位施工资质与安全生产许可证4、安全生产考核合格证书（1）施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书（2）劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书(3）专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书5、特种作业人员操作资格证书6、安全生产、文明施工协议7、管理人员花名册及管理人员上岗证8、安全生产管理目标及责任分解9、安全生产责任制与责任目标考核记录LJA-C21工程概况表施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）:LJAC211工程概况表工程名称建筑面积（）工程造价（万元）结构类型层数开工日期计划竣工日期建设单位项

11、目负责人及联系方式勘察单位项目负责人及联系方式设计单位项目负责人及联系方式监理单位总监理工程师及联系方式施工单位项目负责人及联系方式备注LJA-C22工程项目安全生产管理机构施工单位：工程名称：日期:专职安全生产管理人员(章）：LJA-C2-2-1施工总承包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJA-C2-22劳务分包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJAC22-3专业承包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJAC23建筑业企业资质证书与安全生产许可证施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员(

12、章）：LJA-C2-4安全生产考核合格证书施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：LJAC2-41施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书LJA-C2-4-2专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书LJAC24-3劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书LJAC2-5特种作业人员操作资格证书施工单位:工程名称：日期:专职安全生产管理人员（章)：LJA-C25-1特种作业人员花名册工程名称:年月日序号姓名性别工种（职务）证件编号发证机关发证时间有效期截止时间备注项目负责人(签字):填表人（签字）:LJA-C2-52特种作业人员证件管理施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员

13、(章）：LJA-C2-6安全生产、文明施工协议施工单位:工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）:LJA-C27管理人员花名册及管理人员上岗证施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）:LJA-C27-1管理人员花名册工程名称：年月日序号姓名性别年龄职务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位起始时间项目负责人（签字）：填表人（签字）:LJAC28安全生产管理目标及责任分解施工单位：工程名称:日期：专职安全生产管理人员（章)：LJA-C2-8-1安全生产管理目标及责任分解示意图LJAC2-9安全生产责任制与责任目标考核记录施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：LJ

14、A-C2-91月份安全生产责任制与责任目标考核记录部门岗位：被考核人：考核日期：考核项目考核内容扣分标准分值扣减分数实得分数合计100考核结果备注：1、90分以上为优秀,80分以上90分以下为良好，70分以上80分以下为合格，70分以下为不合格。（“以上”含本数，“以下不含本数。）2、考核项目根据实际自行设定。3、考核单位与被考核部门（人）各一份。LJAC3施工组织设计与专项施工方案1、施工组织设计2、专项施工方案3、专项施工方案专家论证审查报告LJAC3-1施工组织设计施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）:LJA-C32专项施工方案施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人

15、员（章）：LJA-C3-2-1专项施工方案审核表工程名称工程地点开、竣工日期建筑面积m2 工程造价结构类型层数高度/建筑物跨度m 设计单位建设单位监理单位编制人项目负责人项目技术负责人参加会审人员签字单位施工技术部门安全部门质量部门设备部门工会签名审核结论企业技术负责人（签字）：（公章）年月日监理单位意见总监理工程师(签字）:（盖章）年月日建设单位意见项目负责人（签字)：（盖章)年月日注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。LJA-C322专项施工方案审核表工程名称工程地点开、竣工日期建筑面积m2 工程造价结构类型层数高度/建筑物跨度m 设计单位建设单位监理单位编制人项目负责人项目技术负责人

16、参加会审人员签字单位施工技术部门安全部门质量部门设备部门工会签名专业承包单位审核结论企业技术负责人（签字）：（公章)年月日总承包单位意见企业技术负责人（签字）：（公章）年月日监理单位意见总监理工程师（签字)：(盖章）年月日建设单位意见项目负责人(签字）：（盖章)年月日注:此表用于专业承包单位专项施工方案审核。LJA-C33专项施工方案专家论证审查报告施工单位：工程名称:日期:专职安全生产管理人员（章)：LJA-C33-1专项施工方案专家论证审查报告工程名称工程地址结构类型/层数建筑面积m2 建设单位设计单位施工单位监理单位专项施工方案名称论证会时间年月日论证会地点专家论证意见专家论证结论专家组

17、成员签字年月日注：专家论证意见内容较多时，可增加附页。LJAC4安全技术交底分部(分项）工程安全技术交底（1）基础工程（2)主体工程（3)屋面工程(4）装饰工程（5)门窗工程（6）脚手架工程（7）模板工程（8）水暖工程（9)通风工程（10）电气安装工程(11）防火工程(12）临时用电工程(13)起重机械（14)起重吊装(15）季节性施工(16)其它工程LJAC4-1安全技术交底施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：LJAC4-1-1单位工程名称施工单位日期施工部位施工内容安全技术交底内容总承包单位有关技术人员签名总承包单位专职安全生产管理人员签名分包单位工程项目相关技术人员签名

18、安全技术交底注：本表一式两份。LJA-C412单位工程名称施工单位日期施工部位施工内容安全技术交底内容分包单位工程项目相关技术人员签名分包单位专职安全生产管理人员签名施工作业班组长签名安全技术交底注：本表一式两份。LJAC4-1-3单位工程名称施工单位日期施工部位施工内容安全技术交底内容施工作业班组长签名分包单位专职安全生产管理人员签名作业人员签名安全技术交底注：本表一式两份。LJAC4-2起重机械安拆、使用安全技术交底施工单位：工程名称:日期:专职安全生产管理人员（章）:LJAC4-2-1安装（拆卸）安全技术交底单位工程名称施工单位日期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容总承包单位有关技

19、术人员签名总承包单位专职安全生产管理人员签名分包单位工程项目相关技术人员签名安装拆卸单位名称：注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。LJA-C422安装（拆卸）安全技术交底单位工程名称施工单位日期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容分包单位工程项目相关技术人员签名分包单位专职安全生产管理人员签名施工作业班组长签名安装拆卸单位名称:注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械.LJA-C4-2-3安装(拆卸)安全技术交底单位工程名称施工单位日期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容施工作业班组长签名分包单位专职安全生产管理人员签名作业人员签名安装拆卸单位名称:注：本

20、表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。LJAC5安全检查1、隐患整改通知书与报告书2、安全检查评分表（JGJ59）3、建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录4、有关主管部门、企业内部的安全检查记录LJA-C5-1隐患整改通知书与报告书施工单位：工程名称:日期:专职安全生产管理人员（章）：LJA- C511隐患整改通知书编号:施工单位工程名称送达时间工程地点存在隐患整改期限被查单位意见负责人（签字）：年月日检查单位意见检查单位（章):负责人（签字）：年月日注：1、检查单位、被检查单位各留存1份； 2、整改后写出隐患整改报告书，报检查单位.LJA C5-12隐患整改报告书报告

21、单位（章）:原隐患整改通知书编号：工程名称工程地点整改情况被查单位负责人（签字）:年月日复查情况被查单位复查人（签字):年月日检查单位意见检查单位（章）：负责人（签字）：年月日注：1、附原隐患整改通知书；2、整改情况要有整改人、整改时间、整改措施等内容。LJA-C5-2安全检查评分表（JGJ59）施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：LJA-C53建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录施工单位:工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：LJA-C53-1建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录表单位名称/工程项目时间班次带班人职务带班工作情况存在问题和需

22、注意事项现场问题整改：班组长签认：接班人签字注：1。本表可印制成记录本，以方便现场随身携带。2。 记录本封面需有施工单位名称、记录本编号栏目，并加盖单位公章.LJA-C5-4有关主管部门、企业内部的安全检查记录施工单位:工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：LJA-C6安全教育1、安全教育培训花名册2、安全教育档案LJA-C61安全教育培训花名册施工单位:工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：LJAC6-1-1安全教育培训花名册年月日序号姓名性别入场时间工种岗位证书编号档案编号LJA-C62安全教育档案施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章)：LJAC6-2-1档案编号

23、：XXX身份证复印件企业名称：姓名：入场时间：班组（岗位）：档案编号：XXX身份证复印件企业名称：姓名：入场时间：班组（岗位):LJA-C6-22项目新入场工人三级安全教育记录序号教育内容时间授课人课时上岗意见及负责人签字1一级教育负责人（签字）：年月日受教育班组人员（签字）：年月日2二级教育负责人（签字）:年月日受教育班组人员(签字)：年月日3三级教育负责人（签字)：年月日受教育班组人员（签字）：年月日注：一级教育为施工总承包单位，二级教育为专业承包单位或劳务分包单位，三级教育为班组。LJAC62-3特种作业人员安全教育记录项目年月班组工种教育内容授课人课时授课地点受教育班组人员（签字)：年

24、月日LJAC62-4安全教育记录项目年月教育内容授课人课时授课地点受教育人员（签字）：年月日注：本表适用于转场、换岗、“四新”、季节性、节假日前后的安全教育。LJAC625班前安全教育活动记录班组名称：班前安全教育活动内容日期班组长签名备注LJAC7应急救援与事故处理1、重大危险源管理2、生产安全事故应急救援预案3、应急救援培训和演练记录4、事故报告5、事故调查处理资料6、工伤保险LJA-C7-1重大危险源管理施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员(章）：LJA-C71-1建筑施工现场重大危险源目录序号分部分项工程危险部位及内容1土石方开挖工程开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽)的土方开

25、挖工程地质条件和周围环境复杂的基坑(沟、槽）的土方开挖工程2基坑支护工程开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽)的土方开挖工程地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程3基坑降水工程需要采取人工降低水位，且开挖深度3m及以上的基坑工程需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程4模板工程及支撑体系工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等搭设高度5m及以上的;搭设跨度10m及以上的；施工总荷载10kN/m2及以上的；集中线荷载15kN/m及以上的；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程5脚手架工程高度24米以上的落地式钢管脚手架;附着

26、升降脚手架；悬挑式脚手架；高处作业吊篮；自制卸料平台、移动操作平台;新型及异型脚手架6起重吊装工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程采用起重机械设备进行安装的工程7起重机械设备拆装工程塔式起重机的安装、拆卸、顶升施工升降机的安装、拆卸物料提升机的安装、拆卸8拆除工程建筑物、构筑物拆除工程;采用爆破拆除的工程9其他危险性较大的工程挡土墙工程地下暗挖、隧道、顶管施工及水下作业工程人工挖扩孔桩工程水上桩基工程建筑幕墙安装工程预应力结构张拉工程钢结构及网架工程索膜结构安装工程外墙保温工程(消防安全)临时房屋安装工程采用新技术、新工艺、新材料，新设备可能影响工程质量和

27、施工安全，尚无技术标准的分部分项工程，以及其他需要编制专项方案的工程LJAC71-2重大危险源辨识表序号危险部位及内容潜在危害/风险可能导致何种事故伤害后果控制措施注：控制措施：a制定目标、指标和管理方案； b制定专项方案； c执行管理规划和程序; d制定应急预案; e-教育和培训； f加强现场监督检查。LJA-C7-1-3重大危险源管理台账填报单位(盖章):序号重大危险源名称作业、施工阶段是否编制专项施工方案是否编制专项应急预案是否给作业人员进行安全技术交底是否有书面检查验收记录是否经技术负责人审核是否经监理单位总监审核变更与消除备注填报人（签字):填报日期：年月日LJA-C72生产安全事故

28、应急救援预案施工单位：工程名称:日期：专职安全生产管理人员（章）:LJAC73应急救援培训和演练记录施工单位:工程名称:日期：专职安全生产管理人员(章）：LJAC73-1应急救援培训记录工程名称:培训时间培训地点培训课时主讲人计划人数实到人数培训对象培训目的培训内容培训人员：培训记录（可另附页）：填表人（签字）：年月日LJA-C7-3-2应急救援演练记录预案名称演练地点组织单位/部门总指挥演练时间参加单位/部门演练过程描述存在问题和改进措施演练效果评价预案适宜性充分性评审全部能够执行 执行过程不够顺利 明显不适宜完全满足应急要求 基本满足需要完善 不充分，必须修改填表人（签字）：年月日LJAC

29、74事故报告施工单位:工程名称:日期：专职安全生产管理人员（章）：LJAC7-41事故简要信息报送表填报单位（盖章)：填报人员(签字）：联系电话：填报时间：事故编号：发生时间：发生地点：事故类型：高处坠落物体打击起重伤害坍塌触电机械伤害车辆伤害中毒和窒息火灾和爆炸其他类型，具体是：死亡人数(人）：重伤人数（人）：事故简要经过（200字内)：事故初步原因(200字内）：工程项目名称：建设单位名称：项目负责人：施工总承包单位名称：法定代表人：项目经理：施工专业承包单位名称：法定代表人:项目负责人：监理单位名称：法定代表人:项目总监：注：发生生产安全事故,应在1小时内上报住房城乡建设主管部门。LJA

30、-C7-5事故调查处理资料施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：LJAC76工伤保险施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员(章)：LJAC7-61保险单及发票一览表工程名称工程地点建筑面积m2保险合同编号发票号码合同生效日合同期满日附件:（保险单及发票复印件）LJA-C8安全投入1、安全防护、文明施工措施费用拨付证明2、安全防护、文明施工措施费用计划/实际投入统计表3、安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明LJAC8-1安全防护、文明施工措施费用拨付证明施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员（章）：LJA-C82安全防护、文明施工措施费用计划/实际投入统计表

31、施工单位:工程名称：日期：专职安全生产管理人员(章）：LJA-C82-1安全防护、文明施工措施费用投入计划表工程名称（章）：年月日序号施工阶段投入项目资金备注1基础阶段2结构12阶段3结构封顶阶段4装修阶段工程总造价:提取资金:计划资金：项目负责人(签字）：项目安全负责人（签字）：LJAC8-2-2安全防护、文明施工措施费用实际投入统计表序号工程名称投入项目名称资金（元）购置时间发票号备注工程造价:投入资金总计:投入比例:LJAC8-3安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明施工单位：工程名称:日期:专职安全生产管理人员（章）:LJAC83-1安全防护用具、机械设备备案登记表序号名称规格型号

32、数量生产厂家供货单位备案编号进场时间备注专职安全生产管理人员（签字)：LJAC9验收与检测记录1、基坑工程验收记录2、临时用电验收记录3、脚手架验收记录4、模板工程验收记录5、高处作业设施验收记录6、塔式起重机验收记录7、物料提升机验收记录8、施工升降机验收记录9、施工机具、设备验收记录10、起重机械设备运行、交接班记录11、施工现场消防安全验收记录LJA-C9-1基坑工程验收记录施工单位：工程名称：日期：专职安全生产管理人员(章）：LJA-C91-1基坑工程验收表工程名称施工单位专业承包单位深基坑m方案施工方案(3m以下）项目技术负责人签字企业技术负责人审核总监理工程师审核专项施工方案(3m

33、-5m）专家论证结论（5m以上或复杂土质）应急救援预案基坑支护变形监测方案总监理工程师审核临边防护基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护设施基坑内设置上下专用梯道，宽度1m，两侧设护栏边坡稳固基坑坡度值符合规范及施工方案要求基坑壁支护方式符合设计及施工方案支护结构水平位移已报警已采取加固防范措施降排水措施基坑边沿周围地面设排水沟及止水台基坑底四周按方案设排水沟和集水井基坑开挖深度范围内有地下水按方案采取有效的降排水措施,降水井口设置防护盖板或围栏坑边荷载基坑边堆置土、料具等荷载应在基坑支护设计允许范围内施工机械与基坑边沿的安全距离应符合设计要求检查结论合格不合格专业承包单位负责人（签字)：

34、项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）：项目负责人（签字):监理工程师（签字)：验收日期：年月日LJA-C91-2人工挖孔桩防护检查表工程名称施工单位专业承包单位检查日期序号检查项目检查内容与要求检查情况1资料具备专业承包桩基施工资质有经审核的专项施工方案，孔深超过16m应由专家论证气体测试记录有混凝土护壁强度检测记录2井孔周边防护第一护壁高出地面20cm及以上井孔周边有防护栏并符合要求夜间施工有指示灯成孔后有盖孔板3井内防护井内有半圆平板(网）防护井内有上下梯上下联络信号明确4送风送风管、设备数量满足并性能完好风管材料符合要求不破损孔深超过5m施工过程坚持送风5护壁拆模护壁及时护壁拆

35、模应经工程技术人员同意6井内作业井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴安全帽,系安全带或安全绳井内抽水，作业人员必须脱离水面作业人员连续作业不得超过2h7现场照明井孔内使用36V（含）以下安全电压照明井孔内应使用防水电缆和防水灯泡8配电箱配电系统符合规范要求,漏电保护器动作电流不大于15mA9垂直运输料斗和吊索材质应具有轻、软性能，并应有防坠装置机具符合规范要求料斗装土、料不得过满检查意见专业承包单位项目负责人(签字）：项目安全负责人（签字):项目技术负责人（签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（签字)：验收日期:年月日注：1、在“”内,合格的打“”，不合格的打“”；缺项的留空不填。2、由项目安全负责人、专业承包单位安全负责人每日组织检查。LJA-C9-2临时用电验收记录施工单位：工程名称:日期:专职安全生产管理人员（章）:LJAC9-21临时用电验收表工程名称施工单位资料检查方案5台及以上设备或总容量在50KW及以上有用电组织设计并符合规范要求经过审核5台以下设备或总容量在50KW以下有安全用电及防火措施外电防护应有专项方案由专业电气技术人员编制人员电工人,持证上岗人。现场检查外电防护最小安全操作距离:1kV以下：4m；110kV:6m；35110kV：8m达不到最小