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1、护理查房模式2020-12-242 典型病例患者的护理2020-12-243病例资料病例资料 病区： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 主诉：因“ ”入院。2020-12-244病程介绍病程介绍 o（例如以下描述）o患者于8月26日受凉后出现乏力，测体温38.0，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，无寒颤，气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。后复测体温39.0，遂至北京大学深圳医院就诊，胸片提示“双肺炎”，给予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促，呼吸频率40次/分，不能平卧，无血压下降，遂转入该院ICU行气管插管机械通气，多次痰培养提示非白念珠菌感染，给予“美平”+
2、“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染，及对症支持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常，但氧合无明显改善，不能脱离机械通气治疗，9月8日复查胸片提示左肺病灶较前吸收，右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变可能。为加强治疗今日转入我院。2020-12-245现病史现病史 （即写患者入院后的情况及治疗原则） 入院后予药物镇静，气管插管接呼吸机通气；予血管活性药物及抗休克治疗，并予他格式、舒普深、环丙沙星、科赛斯抗感染，沐舒坦化痰等对症支持治疗 完善相关检查，评估各脏器功能 应用药物治疗基础病，根据病情调整治疗方案。2020-12-246既往史 参照参照 医生病例里的既往史！医生病例里的既往史！202
3、0-12-247入院诊断 参照参照 医生病例里的入院诊断！医生病例里的入院诊断！2020-12-248辅助检查、实验室检查 将血常规、生化检查异常值-列表 将异常的X线、CT、B超检查分开列出对比 如有感染或发热者将体温进行列表 （此处可省略、或简单表达即可）2020-12-249护理体检护理体检护理体格检查护理体格检查2020-12-2410一、护理体检前准备一、护理体检前准备护理人员自身准备护理人员自身准备 用物准备：治疗盘，体温计，血压计，用物准备：治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，尺子，弯盘锤，尺子，弯盘环境准备：光线适宜、
4、温暖、安静环境准备：光线适宜、温暖、安静病人准备病人准备:避免剧烈运动、吃热饮食，嘱避免剧烈运动、吃热饮食，嘱排尿排尿 2020-12-2411 2、专科情况、专科情况体查汇报按各系统进行：神经系统、呼吸系统、体查汇报按各系统进行：神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、皮肤皮肤 2020-12-2412o神经系统： 力月西镇静，GCS评分为X分，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，清醒时四肢肌张力高，患者间中全身震颤明显，易烦躁不安，有攻击行为，欠配合。2020-12-2413 呼吸系统： 经鼻插管机械通气，SIMV+PSV模式V
5、T420ml，f15次/分，PEEP 8cmH2O，FiO2 45% ，PSV12cmH2O，SPO298%，双肺呼吸音低，仍可闻及吸气相的湿罗音；气道可吸出中量黄白粘痰 ，口鼻腔分泌物多； 床边胸片提示仍有炎症。2020-12-2414 循环系统： HR67-95次/分，无创BP 128-190/71-106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在药物 利尿下40-60ml/h，体温仍有低热，最高37.8 ，HB仍低，BNP高， PICCO监测提示：2020-12-2415 消化系统： 腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音：4次/分；留置胃管予瑞代管饲，无潴留，每日开塞露通便，
6、无腹胀。 9-17大便RT+OB提示隐血弱阳性。2020-12-2416 泌尿系统： 留置尿管，引出黄色澄清尿液，尿量予药物利尿下40-60ml/h，尿常规结果正常 ，泌尿B超无异常。2020-12-2417 血液系统： 入院后体温波动在36-37.8 ，抽血提示炎症指标仍较高。 9-17予拔除右颈深静脉穿刺管留取导管头培养，并停留左颈深静脉导管，无渗血。 停留左股动脉导管接PICCO监测，穿刺口无渗血。2020-12-2418 内分泌系统： 血糖监测Q4H，波动在 mmol/L，予甘舒霖降糖治疗。 9-10风湿三项： 抗链球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反应蛋白:7.42mg/dL，类
7、风湿因子:22.4IU/mL 9-14血管炎两项： 蛋白酶3抗体:149.76U/mL，髓过氧化物酶抗体:21.80U/mL2020-12-2419 皮肤： 骶尾部皮肤潮红伴脱屑，背部受压皮肤潮红，压之褪色；会阴部潮湿。2020-12-2420 护理问题护理问题 （针对以上的护理评估列出最主要的问题） 如：1.气体交换受损与肺部感染、气道引流欠佳及双侧胸腔积液有关2.组织灌注量改变，与心功能不全有关3.血流动力学不稳定，与烦躁、肌肉震颤有关2020-12-2421护理措施护理措施1.2.3.4.针对护理问题写护理措施2020-12-2422护理难点 1.可将本次查房时遇到自己不懂的问题列出来进行讨论 2.也可询问护长需要考大家的问题列出来2020-12-2423感谢您的阅览感谢您的阅览
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