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1、表 120门诊初诊病历检查记录表项目分检查要点及扣分标准1一般项目5缺首页项目每项扣0.5 分，过敏史不准确扣1 分。缺就诊日期、 时间（急诊未具体到分） 扣 1.5分。2主诉5无主诉扣 5 分。不合要求扣 2 分。3病史20无病史扣 20 分。现病史描述与主诉不相符，扣10 分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣 5 分。缺必要的鉴别诊断资料，扣3 分。缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3 分。缺药物过敏史，扣3 分。缺个人史及家族史，扣1 分。4 体检20缺查体记录，扣20 分。查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分 / 每项。阳性体征未按要求进行
2、描述，扣2分/ 每项。5辅助检查5不合理检查，扣3 分。缺必要的检查，扣2 分。缺检查、检验报告单，扣2 分。6诊断10缺初步诊断，扣10 分。初步诊断不规范，扣2 分。7处理20缺处理记录，扣20 分。有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5 分。缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5 分。病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5 分；无告知记录，扣2.5 分。有治疗措施无相应记录，扣1 分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1 分。用药不合理，扣 2 分。会诊不符合要求，扣2分。记录未向患者交代的重要注意事项，扣1 分。应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。8签名10未签名扣 10
3、 分。签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5 分。9病历书写5字迹潦草无法辨认，扣2 分。有重要字段的涂改，扣 3 分。病案科医生扣分理由与扣分得分号别住院单项目不全： 医生不全名、 无有效联系地址、 无关系人、 无联系号码，发现一处扣 5 元。控医生：期：20 门诊复诊病历检查记录表表 2项目分检查要点及扣分标准1一般项目5缺首页项目每项扣0.5 分，过敏史不准确扣 1 分。缺就诊日期、 时间（急诊未具体到分） 扣 1.5分。2主诉5缺主诉扣 5 分。主诉描述欠准确，扣2 分。3病史20缺现病史，扣 20 分。未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5 分。未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣 3
4、分。4 体检10缺必要的体格检查，扣 10 分。查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣 2 分 / 每项。阳性体征未按要求进行描述，扣2 分/ 每项。5辅检10未记录检查结果，扣 5 分。缺必要的检查，扣2 分。缺检查、检验报告单，扣2 分。6诊断10缺初步诊断，扣10 分。初步诊断不规范，扣2 分。7处理20缺处理记录，扣20 分。有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5 分。缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5 分。病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5 分；无告知记录，扣2.5 分。有治疗措施无相应记录，扣1 分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1 分。用药不合理，扣 2 分。会诊不符合要求，扣2 分。记录未向患者交代的重要注意事项，扣1 分。应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1 分。8签名10未签名扣 10 分。签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5 分。9病历书写5字迹潦草无法辨认，扣2 分。有重要字段的涂改，扣3 分。三次未确诊5经治医师未提出会诊或收住院，扣5 分。未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3 分。被邀会诊10医师未记录会诊意见，扣3 分。记录不全，扣 1 分。病案科医生扣分理由与扣分得分号别住院单项目不全： 医生不全名、 无有效联系地址、 无关系人、 无联系号码，发现一处扣 5 元。质控医生：日期：
门诊病历检查记录表
