肿瘤病人癌痛护理

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1、课时目标o了解：了解：疼痛基本知识疼痛基本知识 疼痛管理对患者整体治疗的重要意义疼痛管理对患者整体治疗的重要意义o掌握：癌症疼痛的评估工具和评估内容掌握：癌症疼痛的评估工具和评估内容 三阶梯治疗原则如何向患者宣教三阶梯治疗原则如何向患者宣教 o熟悉：阿片类药物常见的不良反应预防及处理熟悉：阿片类药物常见的不良反应预防及处理 疼痛基本知识疼痛基本知识 疼痛管理重要意义疼痛管理重要意义什么是疼痛什么是疼痛o “因疾病或创伤而感觉痛楚因疾病或创伤而感觉痛楚” ” 辞海辞海 o疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观的

2、。着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观的。 19791979年国际疼痛研究协会年国际疼痛研究协会 疼痛的含义疼痛的含义痛觉：痛觉：痛反应：痛反应：疼痛的双重作用疼痛的双重作用疼痛的保护和防御作用疼痛的保护和防御作用疼痛的损害作用疼痛的损害作用癌症疼痛现状癌症疼痛现状v 全世界每年新发癌症患者700多万，中国每年新发病200万。控制癌痛是全球性的医疗问题v 30%50%癌症患者在积极治疗期， 70%90%的患者在癌症进展期都会出现疼痛， 25%癌症病人带着剧烈疼痛的折磨离世v 有一半以上的患者疼痛不能从治疗中得到足 够的缓解v 几乎70%的在家和60%的住院病人在临终的 . 日子里还忍受着疼痛的

3、折磨v 在我国有61.6%69%的患者伴有癌痛 癌症疼痛的原因o直接因素（70%）癌组织直接压迫神经和邻近组织，引起周围组织缺血、坏死；癌细胞浸润到淋巴组织产生炎症和化学致痛物质；癌细胞转移到骨组织导致病理性骨折；侵入内脏和血管引起梗阻、闭塞、瘀血、肿胀；合并症引起，如带状疱疹、神经炎、口腔炎等。o治疗及诊断检查（20%）手术创伤部位疼痛；化疗后的未稍神经炎、粘膜障碍等；放疗后组织纤维化所引起神经压迫性疼痛等。穿刺活检、内镜检查等o其它相关因素（10%）营养不良、长期卧床、强迫体位、便秘、褥疮、肌肉痉挛、心因性疼痛疼痛的影响疼痛的影响(生活质量生活质量)o 限制活动，减少食欲，限制活动，减少食

4、欲，o 影响睡眠，耗竭体能，影响睡眠，耗竭体能，o 产生抑郁、恐惧，产生抑郁、恐惧，o 甚至丧失生的希望甚至丧失生的希望 有效控制疼痛有效控制疼痛 具有非常重要的意义具有非常重要的意义疼痛管理的概念疼痛管理的概念v是指通过对疼痛评估、记录、治疗和护理，以控是指通过对疼痛评估、记录、治疗和护理，以控制疼痛的过程。制疼痛的过程。v包括缓解疼痛、提高生活质量和保持临终尊严包括缓解疼痛、提高生活质量和保持临终尊严v目标是控制疼痛，以最小的副作用，缓解最大程目标是控制疼痛，以最小的副作用，缓解最大程度的疼痛。度的疼痛。v是一个长期、持续、动态和可行的疼痛控制的全是一个长期、持续、动态和可行的疼痛控制的全

5、过程过程 国外疼痛研究发生了两个根本转变国外疼痛研究发生了两个根本转变 一一 从疼痛控制转变为疼痛管理从疼痛控制转变为疼痛管理 二二 疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式为主体的模式转向以护士为主体的模式 中国的疼痛管理和很多国家的差距是中国的疼痛管理和很多国家的差距是很明显的，这当中除了有技术、方法方面的很明显的，这当中除了有技术、方法方面的差距外，很大程度是观念和认识的差距差距外，很大程度是观念和认识的差距 吗啡消耗量吗啡消耗量-镇痛水平的标志镇痛水平的标志o 作为发展中的大国，我国作为发展中的大国，我国20002000年消

6、耗吗啡的总量仅年消耗吗啡的总量仅占全世界消耗总量的占全世界消耗总量的0.50.5，与排名第一的美国，与排名第一的美国（39.2%39.2%）相差近）相差近8080倍，倍，人均吗啡消耗量只有人均吗啡消耗量只有0.13毫克，是发达国家的毫克，是发达国家的1/171，发展中国家的，发展中国家的1/3。o 此点与我国文化素质和生活水平突飞猛进的现状极此点与我国文化素质和生活水平突飞猛进的现状极不相称。不相称。 疼痛控制的障碍疼痛控制的障碍 与医务人员有关的问题与医务人员有关的问题v 疼痛治疗知识不足；疼痛治疗知识不足；v 对疼痛的评价不足；对疼痛的评价不足；v 缺乏与患者的沟通；缺乏与患者的沟通；v

7、害怕病人成瘾和耐药；害怕病人成瘾和耐药；v 顾虑止痛药的副作用顾虑止痛药的副作用99年年 Medline 19661996 102篇篇 阿片类药物医源性成瘾的发生率极低阿片类药物医源性成瘾的发生率极低1%近年英国报导近年英国报导 对对12000住院者阿片类镇痛，有住院者阿片类镇痛，有4人成瘾人成瘾 对对24000患者回顾，有患者回顾，有7人成瘾人成瘾 治疗疼痛使用阿片类药物是安全的，不治疗疼痛使用阿片类药物是安全的，不必顾虑药物依赖。用于癌痛，更不应顾虑，必顾虑药物依赖。用于癌痛，更不应顾虑，应让癌症患者在无痛苦中度过余生应让癌症患者在无痛苦中度过余生与病人有关的问题与病人有关的问题相关知识缺

8、乏相关知识缺乏不愿报告疼痛不愿报告疼痛不愿接受疼痛治疗不愿接受疼痛治疗与医疗卫生系统有关的问题与医疗卫生系统有关的问题不重视疼痛治疗不重视疼痛治疗不能全部报销不能全部报销对管制药品的严格规定对管制药品的严格规定缺乏疼痛治疗方法缺乏疼痛治疗方法疼痛评分在护理中的实践疼痛评分在护理中的实践 疼痛评分量表的选择疼痛评分量表的选择 五项标准（五项标准（Jensen 1986)Jensen 1986)： 易于管理和评分易于管理和评分 错误应用的比率错误应用的比率 灵敏性灵敏性( (统计的能力统计的能力) ) 灵敏性灵敏性( (合用的类型数目合用的类型数目) ) 与用其他量表所得结果的相互关系与用其他量表

9、所得结果的相互关系1、0-10疼痛量表疼痛量表(N R S 0 - 1 0) 从从0-100-10共共1111个点，表示从无痛到最痛个点，表示从无痛到最痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 最痛最痛2、0-5描述疼痛量表描述疼痛量表(VRS0-5)0 0级级 无疼痛无疼痛1 1级级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2 2级级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3 3级级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂4 4级级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠较重，

10、伴有其他症状5 5级级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状 或被动体位或被动体位3长海痛尺的研制长海痛尺的研制4、疼痛的面部表情、疼痛的面部表情1大拇指代表剧痛2小指代表无痛3食指代表重度痛4中指代表中度痛5无名指代表轻度痛6、行为的评估行为的评估 表情表情 发音发音 姿势姿势 情绪情绪7、生理的评估生理的评估 T P R BP SaOT P R BP SaO2 2 血糖血糖推荐的标准推荐的标准o 对于癌性疼痛止痛的目标为无痛对于癌性疼痛止痛的目标为无痛o 对于手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当对于手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度疼痛程度55时，护士

11、应该选择权限范围以时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生内的方法止痛，并可以报告医生o 当疼痛程度当疼痛程度66时，护士应该报告医生使用时，护士应该报告医生使用有效止痛药有效止痛药评估内容疼痛一般情况o 评估疼痛开始的时间、部位、持续时间、特征、频率、以及疼痛性质，加重和缓和的因素、用过哪些止痛药物，是否有效等。o 目的：连续评估和记录疼痛变化，为调整治疗和护理措施提供依据；进行必要的体检，确定疼痛的部位，发现相关的护理问题o 重点：教会病人使用疼痛强度评估标尺，如何汇报疼痛评估疼痛对病人功能活动的影响o 评估自理活动，行走能力，睡眠，休 息，娱乐，性生活，家庭角色，社会交 往

12、o 目的：制定疼痛控制的护理目标，提供 相应护理措施，预防并发症o 重点：如何建立疼痛控制的护理目标评估疼痛患者的心理社会方面o 评估文化背景、疼痛经历、主观愿望及顾虑，疼痛引起的情绪改变及家庭、社会支持系统等。o 目的：减轻病人的负性情绪，改善疼痛病人的生活质量o 重点：如何与病人沟通 ，采取有效的干预措施及教育评估病人对疼痛认识及疼痛治疗的态度o 评估对麻醉性止痛药的认识，对疼痛治疗信心；评估行为，不汇报疼痛，不用药，少用药，到疼痛严重或不能忍受时用药o 目的：纠正病人的错误认识，消除顾虑，配合治疗o 重点：认识疼痛，疼痛对身体有害，疼痛能被缓解，使用疼痛量表评估并交流疼痛 评估社会、家庭

13、支持系统 v 评估医疗费用；主要照顾者与患者关 系；家属在疼痛控制中的作用；需要帮 助的内容。o 目的：一方面发挥家属的作用，另一方 面教育对象应包括家属o 重点：指导应用非药物、物理、心理疗法。 3 强阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续或加剧 2 弱阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续或加剧1 非阿片类 辅助药按阶梯用药处理癌症疼痛模式图癌痛的药物治疗癌痛的药物治疗o 一级止痛：轻度疼痛使用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、消炎痛等。o 二级止痛：中度持续性疼痛或加重，使用弱麻醉剂，如强痛定、 可待因、美散痛。o 三级止痛：强烈持续性疼痛，使用强麻醉剂，直到疼痛消失，如吗啡、杜冷丁

14、、芬太尼等。三阶梯癌痛治疗原则o 按阶梯给药o 口服给药o 按时给药o 个体化给药o 注意具体细节给药方式v 口服（首选）v 直肠给药（起效相对缓慢）v 注射用药（肌肉、皮下，静脉）v 皮肤用药v 病人自控用药（PCA） v 雾化吸入法 v 脊神经用药 o 便秘（90-100%）预防：多饮水、多吃含纤维素食物、多活动，缓泻剂应用。o 恶心、呕吐（30%）预防：用药期间给予止吐药，或改用药物剂量及用药途径。o 镇静（少数）预防：初次剂量不宜过高，谨慎给药剂量。o 尿潴留（5%）预防：尽量避免同时使用镇静剂。o 中枢神经系统毒性反应预防：杜冷丁不宜慢性疼痛治疗o 过量及中毒处理：呼吸抑制, 应立即

15、使用纳洛酮0.4 mg加入10 ml生理盐水中, 每2 min取0.15 ml皮下或静脉注射, 最大限量可用到0.18 mg, 直至患者清醒并呼吸次数大于9次/min, 即可停药。阿片类药物的戒断综合征 v 属生理依赖性v 一般在突然停用阿片类药物或同时服用纳络酮时才出现。v 典型症状：焦虑，易怒，寒颤，及热斑，关节痛，流涕，鼻溢，出汗，恶心，呕吐，腹部痉挛及腹泻。v 最轻的症状可与病毒性的流感样综合征相混淆。v 阿片类药物撤药方案可以避免出现戒断综合征。v 最初两天每天用药一天的一半剂量，之后每两天减少25%的剂量至每日总量为30mg/日，用30mg/日两天后即可停药，一般用25%维持剂量可预防急性阿片类药物戒断症状。 非药物治疗非药物治疗o 非药物疗法的作用和选择非药物疗法的作用和选择o 热敷、冷敷、按摩、放松及分散注热敷、冷敷、按摩、放松及分散注意力等意力等