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1、1膝骨性关节炎的推拿治疗策略主讲人：罗详飞2一、膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis KOA）（一）、应用解剖1.血管：膝降A穿过股内侧肌，与膝内上A和外上A相吻合。在远侧胫前返A来自胫前A，胫前返A与膝内下A和外下A相吻合。除膝降A和胫前返A外，膝关节的血供主要从腘动脉发出。34562.伸膝装置：股四头肌及其肌腱、髌骨、髌骨支持带及髌韧带。从纵切面影像来看，伸展结构包括：髌上滑囊、髌骨关节软骨、髌下脂肪体（IPF）组成滑动结构。髌下脂肪体（IPF）起缓冲作用，是保持膝关节伸展运动的平滑结构，若伸肌肌力低下和关节纤维化可引起IPF功能不全，膝关节平滑屈伸障碍，出现膝关节前部疼痛。
2、73.半月板的功能：（1）承当传输和缓冲：半月板吸收通过胫股关节50（伸展）或85（屈曲）的力。负荷传到半月板可以保护关节软骨。（2）关节协调性和稳定性（3）滑润关节：半月板有助于分散关节面的滑液。（4）关节营养：半月板吸收，释放关节液营养关节软骨。（5）本体感觉：神经末梢提供关节位置的感觉反馈。84.痛觉神经在膝关节的分布： 膝关节痛觉神经主要分布于：骨膜、筋膜、滑膜关节囊、纤维性关节囊、肌腱、骨骼（骨髓）。 而软骨、半月板、交叉韧带等关节内部结构的中央缺乏痛觉纤维。附：膝痛的致痛源据部位分： 滑膜关节囊（关节内疼痛） 纤维性关节囊与关节韧带（关节周围疼痛） 膝关节周围肌肉（关节支持软组织疼
3、痛） 肌腱附着部位与关节囊附着部位（骨膜疼 痛，关节支持组织疼痛） 9胶原质结构胶原质结构低磨损低磨损点接触点接触无血液供应、神经、无血液供应、神经、淋巴淋巴营养来源：关节滑液营养来源：关节滑液（血液的透析液）（血液的透析液）5.关节软骨关节软骨10关节软骨损伤将无法自愈 损伤后退变的速度更快，除非修复Focal lesionarthritis11FemurTibiaPatellaFibula高负荷的关节生理不稳定12（二）、病理生理1.病理变化 关节软骨关节软骨 软软骨骨下骨下骨 滑膜滑膜 关节囊关节囊 肌肉肌肉韧带韧带关节关节囊囊周围肌肉膜周围肌肉膜关节囊关节囊周围肌肉周围肌肉131415
4、162.软骨磨损与膝痛软骨磨损无关节内炎症有关节内炎症关节囊附着部位各种各样的关节周围痛发生膝痛关节支持组织的疼痛阈值下降关节支持组织的过度负重17（三）、KOA的临床表现 本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。 危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。 主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，下楼梯更明显，休息后缓解。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。 关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，多数有骨摩察音。18（四）、中医对KOA的认识KOA属痹症，归于五体痹之筋骨痹，涉及的脏腑主要是肾、肝、脾，但疾病的发展过程中各个脏腑之间又相互影响。 肾为先天之本，主身之骨髓，肾
5、健则髓充骨坚，肾弱则髓空骨软。 肝藏血可涵养肝气使之冲和畅达，藏血所以涵养筋目，肝在体合筋，肝血充足则筋柔，筋柔则能伸缩收张以利关节。 脾为后天之本，气血化生之源，脾运胃纳，脾健胃和，则气血和，筋骨得以濡养。脾失健运，胃失和降则气血化生受阻，筋骨失濡养。膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。19二、治疗（一）.治疗理念： 筋骨并重 动静结合 内外兼治 医患合作20（二）、推拿治疗1、腰背部推拿 患者俯卧。滚督脉：术者双手分别置于患者身柱及中枢穴部，以掌指关节着力，沿棘突、棘突间隙作滚法，由上至下，双手滚至骶尾部止。手法力度轻柔，反复操作23分钟。 滚膀胱经：术者一手置患者肺俞穴处，另手置对
6、侧胆俞穴处，双手同时作滚法，沿膀胱经向下滚至白环俞后，交换两手位置，重复以上操作。手法力度深透，34分钟。212.膝部推拿 （1）滚膝:患者仰卧。术者位于患侧，双手分别置于患侧阴市、足三里穴处，以第5掌指关节着力，作力度深透的滚法，持续操作23分钟。依法俯卧位下在殷门、委中、承山穴处施术。 （2）揉膝:患者仰卧。术者站于患侧，双手分别置于患侧伏兔、梁丘穴处。左手以小鱼际掌根按揉伏兔穴，右手以掌根在梁丘穴处按揉股四头肌健。手法力度中等，持续操作23分钟后，术者左手以食中环指末节指腹着力，在冲门穴处作顺时针方向的揉动，右手掌心置于患侧髌骨上，以轻柔和缓的力度，作顺或反时针方向的揉动，持续操作23分
7、钟。然后术者左手以食中环指末节指腹着力，在患侧冲门穴处作顺时针方向的揉动，右手拇指与中指分别置于患侧膝眼处，作顺或反时针方向的揉法。最后嘱患者俯卧，术者双手分别置于患侧环跳、委中穴处，以食中环指末节指腹着力，在环跳穴处作顺时针方向的揉法，在委中穴处作顺或反时针方向的揉法。手法力度中至重，持续操作23分钟。 22 （3）拿膝：患者仰卧。术者位于患侧，双手分别置于患侧股四头肌健、髌韧带处，持续作23分钟轻柔和缓的拿法。然后术者左手置于患侧伏兔穴处，以指腹着力，作力度深透的拿法。右手置于患侧髌骨上，以指端着力，拿捏髌骨周缘，手法力度柔和，持续操作23分钟。 （4）分筋：患者仰卧。术者位于患侧，双手拇
8、指分别置于患膝内、外膝眼处，以指尖着力，沿胫骨平台边缘向两侧作分筋，至侧副韧带处止。手法力度深透，持续分筋12分钟后，术者双手中指分别置于患膝胫、胖侧副韧带处，以末节指腹着力，沿侧副韧带作滑动或拨动的分筋12分钟。然后嘱患者俯卧，术者双手拇指分别置于患侧胖肠肌内、外侧头处，以末节指腹着力，作滑动或拨动分筋。手法力度深透，持续分筋23分钟。23 （5）摇、扳、搓膝:患者俯卧。术者左手扶住患侧腘窝上部，右手握患小腿前侧，作顺或反时针方向的摇动，幅度由小到大，力度由轻到重，速度缓慢，摇膝23分钟后扳膝，屈曲扳膝时，术者一手扶住患侧臀部，另手握患小腿前侧，缓慢屈曲，扳动患膝，至不能再屈曲时，停留片刻以镇定。伸直扳膝时，术者左手固定患侧腘窝上部，另手握患小腿后侧，缓慢伸直，扳动膝关节。扳膝23遍。最后术者以双手小鱼际侧着力，分别置于患侧髌底、髌尖及髌骨两侧，依次作搓法，以局部出现明显热感为度。 （6）点按曲泉、委中、合阳、梁丘、足三里、膝阳关、阳陵泉等穴。24
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