心房颤动、窄QRS波心衰患者的RT治疗

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1、心房颤动、窄心房颤动、窄QRS波波心衰患者的心衰患者的CRT治疗治疗 2007观点观点中山大学第二附属医院中山大学第二附属医院王景峰王景峰CRT 类适应证 缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰药物治疗后充分抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必级或不必卧床的卧床的级级 窦性心律窦性心律 左室射血分数左室射血分数35% 左室舒张末期内径左室舒张末期内径55mm QRS波时限波时限120ms伴有心脏不同步伴有心脏不同步其他的心衰患者能否获益其他的心衰患者能否获益 慢性房颤，符合慢性房颤，符合类适应证其他类适应证其他 条件条件 QRS时限时限120ms，符合，符合I类适应类适应证其他

2、条件证其他条件心房颤动心衰患者的心房颤动心衰患者的CRT治疗治疗窄窄QRS波心衰患者的波心衰患者的CRT治疗治疗心房颤动心衰患者的心房颤动心衰患者的CRT治疗治疗慢性心衰中心房颤动的流行病学慢性心衰中心房颤动的流行病学 房颤与心衰的程度密切相关（房颤与心衰的程度密切相关（NYHA） NYHA 房颤发生率房颤发生率 5 1025 约约50 两者互为直接危险预测因素两者互为直接危险预测因素1、房颤、房颤 非生理、不规律、快速心室率非生理、不规律、快速心室率 心肌病变、心心肌病变、心 衰恶化衰恶化2、心衰心动过速模型中：心房结构重塑、电生理特性改变、心衰心动过速模型中：心房结构重塑、电生理特性改变3

3、、新发房颤、新发房颤 预示心衰恶化预示心衰恶化4、进展性心衰中，已合并房颤或新发房颤均是死亡率增加、进展性心衰中，已合并房颤或新发房颤均是死亡率增加 的一个独立预测因子的一个独立预测因子慢性心衰中心房颤动的流行病学慢性心衰中心房颤动的流行病学CRT是否减少房颤的发生？CRT减少房颤可能机制减少房颤可能机制 减少二尖瓣返流减少二尖瓣返流 左房负荷左房负荷 改善心功能改善心功能 神经内分泌系统活性神经内分泌系统活性临床研究（一）临床研究（一） 84 例窦律患者例窦律患者 年龄年龄: 67 9 years LV-EF: 24 7 % QRS 宽度宽度:174 25 ms NYHA： 随访随访3月，植

4、入月，植入CRT后房颤发生情况后房颤发生情况AF Burden during the post-Implant Period after CRT using Device-based Diagnostics .Hgl et al.; JCE 2006;17: 813-817 结果结果n房颤发生减少房颤发生减少n房颤持续时间缩短房颤持续时间缩短 治疗前：治疗前：9.88 12.61（小时（小时/天）天） 治疗后：治疗后：4.20 9.24 （小时（小时/天）天）AF Burden during the post-Implant Period after CRT using Device-base

5、d Diagnostics .Hgl et al.; JCE 2006;17: 813-817 临床研究（二）临床研究（二） 96例窦律患者例窦律患者 NYHA: LV-EF: 35 % QRS 宽度宽度: 130 ms 平均随访平均随访6个月个月Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation.Nicolas,et al;PACE 2007,30. 结果结果 54例心衰改善，例心衰改善，42例心衰无改善例心衰无改善 心衰改善者左房直径缩小（

6、心衰改善者左房直径缩小（47.5 44.6cm） 房颤负荷：房颤负荷： 持续性持续性AF发生率发生率 AF持续时间持续时间 心衰改善心衰改善 2 7.5 43.3 小时小时 无改善无改善 19 48.8 129.0 小时小时 结论：结论：CRT治疗可逆转左房重构，减少房颤负荷。治疗可逆转左房重构，减少房颤负荷。Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation.Nicolas,et al;PACE 2007,30. CARE-HF Study

7、813 例窦律患者例窦律患者 (CARE-HF Study) 年年 龄龄: 66 years（平均）（平均） LV-EF: 25 % QRS 宽度宽度: 160 ms NYHA： 404 例单用药物治疗例单用药物治疗 409 例植入例植入CRT 评估房颤的发生率评估房颤的发生率 观察新发房颤对观察新发房颤对CRT疗效的影响疗效的影响 结论结论 CRT治疗不能减少房颤的发生治疗不能减少房颤的发生 合并房颤的患者死亡率较高合并房颤的患者死亡率较高 CRT疗效不受新发房颤的影响疗效不受新发房颤的影响CRT对心衰合并房颤是否有效？对心衰合并房颤是否有效？ 两个早期研究两个早期研究 11例例AF和和17

8、例窦律的心衰患者植入例窦律的心衰患者植入CRT，应用，应用双心室起搏或左室起搏时，肺动脉契压和收缩期双心室起搏或左室起搏时，肺动脉契压和收缩期左房压均明显下降。左房压均明显下降。(Evaluation of left ventricular based pacing in patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. Am.J .of Cardiol. 1999,83, 11381140) 15例例AF和和22例窦律患者在例窦律患者在CRT治疗后，临床症治疗后，临床症状和运动耐量均明显改善状和运动耐量均明显改善;

9、AF组的患者获益更明组的患者获益更明显。显。(Comparative effects of permanent biventricular pacing for refractory heart failure in patients with stable sinus rhythm or chronic atrial fibrillation. American Journal of Cardiology, 2000,85, 11541156) MUSTIC研究研究前瞻性、对照研究前瞻性、对照研究NYHA ： III级级LV-EF ： 60 mmQRS-宽度：宽度： 窦律组：窦律组： 150

10、 ms 持续性持续性AF组（组（ 3个月个月) ： 200 ms右心室起搏、双心室起搏各右心室起搏、双心室起搏各3个月个月一级终点：一级终点：6分钟步行距离分钟步行距离二级终点：明尼苏答生活质量评分、峰值摄氧量、因心二级终点：明尼苏答生活质量评分、峰值摄氧量、因心 衰住院率衰住院率59例例AF患者入选，患者入选，37例完成随访。例完成随访。 结论结论 1、窦律和房颤两组间疗效无差别、窦律和房颤两组间疗效无差别 2 、CRT增加增加6分钟步行距离、提分钟步行距离、提 高峰值摄氧量；高峰值摄氧量；12个月随访，个月随访， CRT组的临床获益更明显。组的临床获益更明显。CRT在房颤中应用的难点在房颤

11、中应用的难点 CRT疗效依赖于心室夺获的比例。疗效依赖于心室夺获的比例。 房颤伴随快速心室率，房颤伴随快速心室率，CRT难以达到完全夺获。难以达到完全夺获。 房颤心室律不规则，容易发生心室起搏的融合、房颤心室律不规则，容易发生心室起搏的融合、假融合，心室夺获比例下降。假融合，心室夺获比例下降。解决方案（解决方案（1） 心室感知后触发模式（右心室感知，双心室触发）心室感知后触发模式（右心室感知，双心室触发） 心房跟踪反应心房跟踪反应 以上方案可能导致心室率过快，影响心功能。以上方案可能导致心室率过快，影响心功能。解决方案（解决方案（2） 增加房颤诊断和治疗系统，减少房颤发生。增加房颤诊断和治疗系

12、统，减少房颤发生。RENEWAL 3 AVT研究研究 目的：评估联合应用房颤诊断治疗系统与目的：评估联合应用房颤诊断治疗系统与CRT-D 的疗效的疗效 符合符合CRTD植入指征，入选前植入指征，入选前12月内有房扑月内有房扑/房房颤记录颤记录 159例患者植入例患者植入CRTD，随访约，随访约6个月。个月。 结论：在有房颤记录的患者中，结论：在有房颤记录的患者中，25的人在植入的人在植入后后6月内反复发生房颤，联合应用两系统没有明月内反复发生房颤，联合应用两系统没有明显益处。显益处。解决方案（解决方案（3） 房室结消融双心室起搏房室结消融双心室起搏 临床研究（临床研究（PAVE研究）研究）前瞻

13、性、对照研究前瞻性、对照研究184例房颤患者例房颤患者NYHA：LVEF：4616 房室结消融，植入房室结消融，植入CRT，随机分为两组，随机分为两组， 分别行双心室起搏分别行双心室起搏/右心室起搏。随访右心室起搏。随访6 个月。个月。 结结 果果1、 BiV RV 6MHW提高提高 31 24 LVEF 增加增加 46 412、生活质量无明显改善、生活质量无明显改善 临床研究（临床研究（2）前瞻性、对照研究，两个中心。前瞻性、对照研究，两个中心。入选超过入选超过600例心衰患者：例心衰患者： 1、162例永久性房颤植入例永久性房颤植入CRT，其余，其余511例为窦律患者。例为窦律患者。 2、

14、48例药物控制下，心室夺获例药物控制下，心室夺获85，持续，持续2个月，为非消融亚组。个月，为非消融亚组。 3、114例心室夺获不足，行房室结消融，为消融亚组。例心室夺获不足，行房室结消融，为消融亚组。 4、年、年 龄龄: 62 9 years LV-EF:26 7% NYHA III - IV: 97% QRS 宽度宽度:165 36 ms随访随访4年，观察各组年，观察各组/各亚组间在各亚组间在CRT逆转重构、心功能改善、死亡率逆转重构、心功能改善、死亡率等方面的疗效。等方面的疗效。Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Dis

15、ease Progression in AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743:Abnahme des LVESV 10%白色：窦律组白色：窦律组灰色：灰色：AVN消融组消融组黑色：非消融黑色：非消融AF组组 结结 果果Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progression in AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743结结 果（果（3）房颤组与窦律组房颤组与窦律组 ：临床症状、

16、心功能改善疗效相似。：临床症状、心功能改善疗效相似。亚组分析：亚组分析：1、消融组明显逆转重构、消融组明显逆转重构:左室收缩末径减少左室收缩末径减少36， NYHA改善率改善率96，LV-EF增加增加5。 2、CRT治疗有效率：消融亚组治疗有效率：消融亚组 67 非消融亚组非消融亚组 20 3、4年全因死亡率：消融亚组年全因死亡率：消融亚组 4.3 非消融亚组非消融亚组 15.2Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progression in AF Patients. Gasparini et al.; JAC

17、C 2006;48: 734-743 AVERTAF研究研究 随机、多中心研究随机、多中心研究 AVN消融消融CRT治疗治疗 VS 药物保证心室夺获药物保证心室夺获 预期结果：预期结果：AVN消融组在改善运动耐量及心功能等方面消融组在改善运动耐量及心功能等方面疗效更显著疗效更显著 进行中进行中窄窄QRS波心衰患者的波心衰患者的CRT治疗治疗 宽宽QRS是心室不同步的心电图标志是心室不同步的心电图标志 QRS增宽是增宽是CRT指征之一指征之一 但是，临床上但是，临床上2030宽宽QRS患者对患者对CRT治疗无反应治疗无反应 窄窄QRS心衰患者是否存在心室不同步？心衰患者是否存在心室不同步？Ble

18、eker等人对比了等人对比了QRS与心室同步性与心室同步性： A组：组：QRS120ms，30例例 B组：组：QRS 120150ms，30例例 C组：组：QRS150ms，30例例 组织彩色多谱勒（组织彩色多谱勒（TDI）检测：室间隔与左室游离壁（侧）检测：室间隔与左室游离壁（侧壁）收缩峰值时间差，壁）收缩峰值时间差， 60ms为不同步。为不同步。 结果：心室不同步比例结果：心室不同步比例 ： A组：组：27 B组：组：60 C组：组：70Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patien

19、ts with end-stage heart failure .Bleeker GB,et al. JCE 15: 544-549 ,2004QRS duration (ms)Septal to lateral delayRelationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure .Bleeker GB,et al. JCE 15: 544-549 ,2004QRS与心室同步性与心室同步性 慢性心衰伴宽慢性心衰伴宽QRS波（波（120m

20、s）比例：）比例：2530 宽宽QRS波不伴心室不同步比例：波不伴心室不同步比例：2030 窄窄QRS波伴心室不同步比例：波伴心室不同步比例：2743窄窄QRS心室不同步机制心室不同步机制 正常电机械耦联间期：正常电机械耦联间期：4060ms 心衰心衰病态心肌病态心肌耦联间期延长（耦联间期延长（60ms） 电活动正常（电活动正常（QRS正常）但机械活动不正常）但机械活动不同步同步 CRT延迟耦联部位先激动延迟耦联部位先激动机械同步改机械同步改善善 QRS正常的部分心衰患者可获益正常的部分心衰患者可获益 检测心室机械不同步：检测心室机械不同步： 超声心动图组织多谱勒成像（超声心动图组织多谱勒成像

21、（TDI） 更直观，更可靠更直观，更可靠 美国心脏病学会美国心脏病学会2006.12TDI CRT可以纠正心室机械不同步可以纠正心室机械不同步 CRT是否也对窄是否也对窄QRS心衰患者心衰患者有效？有效？ 临床研究（临床研究（1） 52例严重心衰患者例严重心衰患者 NYHA： LVEF： 35 经经TDI证实存在心室不同步证实存在心室不同步 A组：组：QRS120ms，38例例 B组：组： QRS120ms，14例例Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory h

22、eart failure and narrow QRS . Achilli A, et al.JACC 42: 2117-2124 (2003) 结结 论论 窄窄QRS组组CRT治疗后治疗后QRS宽度稍增加宽度稍增加 两组在心功能、左室重构、二尖瓣返流、两组在心功能、左室重构、二尖瓣返流、 6MHW均明显改善，且两组间无差异。均明显改善，且两组间无差异。 对对TDI证实的心室不同步，证实的心室不同步，CRT治疗有效，治疗有效，其疗效与其疗效与QRS宽度无关。宽度无关。Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in

23、patients with refractory heart failure and narrow QRS . Achilli A, et al.JACC 42: 2117-2124 (2003) 临床研究（临床研究（2） 目的：了解目的：了解CRT对窄对窄QRS心衰的长期疗效心衰的长期疗效 人数：人数：376例例 年龄：年龄：65岁（平均）岁（平均） LVEF：29（平均）（平均） QRS宽度：宽度：165ms（平均）（平均） 6MHW：325m（平均）（平均） QRS 120ms，331例例 QRS 120ms，45例例Three Years of Cardiac Resynchroniz

24、ation Therapy: Could Superior Benefits be Obtained in Patients with Heart Failure and Narrow QRS Maurizio ，et al. PACE 30( S1) : S34-S39 (2007) 结果结果 两组在两组在6MHW增加、心功能改善、左室增加、心功能改善、左室重构逆转方面均有效，且两组间近期疗效重构逆转方面均有效，且两组间近期疗效无差异。无差异。 时间相关的心功能改善有不同：窄时间相关的心功能改善有不同：窄QRS的的疗效持续至疗效持续至23年，相比较长期心衰死亡年，相比较长期心衰死亡率下降。率

25、下降。Three Years of Cardiac Resynchronization Therapy: Could Superior Benefits be Obtained in Patients with Heart Failure and Narrow QRS Maurizio ，et al. PACE 30( S1) : S34-S39 (2007) 临床研究（临床研究（3） 目的：评估目的：评估CRT对对QRS小于小于120ms的患者的疗效的患者的疗效 66例心衰患者例心衰患者 NYHA： LVEF： 35 组组1：QRS 120ms，33例例 组组2：QRS 120ms，33例例

26、 经经TDI证实存在左心室不同步，室间隔与左室后壁收缩峰证实存在左心室不同步，室间隔与左室后壁收缩峰值时间差值时间差65ms 观察终点：观察终点：LVESV, LV-EF，QoL-Score, 6-min WTCardiac Resynchronization Therapy in Patients With a Narrow QRS Complex. Bleeker,et al. JACC 2006;48: 2243-2250 结果QRS 120 msCardiac Resynchronization Therapy in Patients With a Narrow QRS Complex

27、. Bleeker,et al. JACC 2006;48: 2243-2250 结论结论 CRT对窄对窄QRS波的波的TDI证实存在明显左证实存在明显左室不同步的心衰患者是有益的，在改善症室不同步的心衰患者是有益的，在改善症状、逆转左室重构程度方面状、逆转左室重构程度方面与宽与宽QRS波患波患者相似。者相似。Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With a Narrow QRS Complex. Bleeker,et al. JACC 2006;48: 2243-2250 进行中的研究进行中的研究 RethinQ 研究研究 前瞻性、多中心、随机、双盲对照研究前瞻性、多中心、随机、双盲对照研究 入选标准：符合入选标准：符合ICD植入指征植入指征 NYHA： QRS 130ms TDI证实存在心室机械不同步证实存在心室机械不同步 一级终点：一级终点：Peak VO2，运动耐量，运动耐量 二级终点：二级终点：NYHA，生活质量评估，生活质量评估 随访：随访：3个月，个月，6个月，每个月，每6个月（至结束）个月（至结束）