肿瘤内科学总结

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1、.鼻咽癌¡°92¡±鼻咽癌TNM分期T 鼻咽原发瘤T1 肿瘤局限在鼻咽腔内。T2 局部浸润鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织，颈动脉鞘区部分侵犯。T3 颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组脑神经损害，颅底骨、翼突区、翼腭窝受侵。T4 前后组脑神经同时受损，鼻旁窦、海绵窦、眼眶、颞下窝侵犯，直接浸润第一颈椎。¡°92¡±鼻咽癌TNM分期N 局部淋巴结 N0 颈部未扪及肿大淋巴结。 N1 上颈淋巴结直径4 cm，活动。 N2 下颈淋巴结肿大或直径47 cm。 N3 锁骨上区淋巴结肿大或直径7 cm，或固定及皮肤浸

2、润。M 远处转移 M0 没有远处转移。 M1 有远处转移。¡°92¡±鼻咽癌TNM分期期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0，T2 N1 M0期 T3 N02 M0，T12 N2 M0a期 T4 N03 M0，T13 N3 M0b期 任何T 任何N M1放疗照射剂量 鼻咽部：60-70Gy/6-7周颅底：有颅神经侵犯或颅骨破坏时75-80Gy/8周；无颅神经侵犯或颅骨破坏时，60-70Gy/6-7周颈淋巴结区：治疗剂量60-80Gy/6-8周；预防剂量50-55Gy/5-6周大肠癌我国发病情况*与欧美国家相比，我国大肠癌发病特点：年龄明显提前，中位年龄

3、45岁，较欧美提前12-18年。直肠癌多见，60-75%，欧美为45%。发病期别不一样，我国早期病例少。早期大肠癌诊断率较低的原因*：患者因素医学知识缺乏、及时就诊医生因素肿瘤意识、知识更新医疗条件普查、筛查、设备、经济状态病理分布：直肠癌最多3/5，向上减少，到盲肠又增多。大体分型：早期大肠癌*：扁平型、息肉隆起型、扁平隆起型、扁平溃疡型中晚期大肠癌*：肿块型 肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。预后较好浸润型 沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。溃疡型 向肠壁深层生长并向周围浸润,是结肠癌常见类型。 组织学分类腺癌：4/5黏液癌：1/5未分化癌：2%其他：鳞癌

4、、鳞腺癌、小细胞癌等：罕见播散途径*淋巴道转移：首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移：多见于肝，其次为肺、骨等。直接浸润：结肠癌也可直接浸润到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。种植播散：脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。临 床 表 现早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状： 1、排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2、腹痛：早期症状，定位不确切的持续性隐痛，或腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。3、腹部肿块：多为瘤体本身，有时可能

5、为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。4、肠梗阻症状：晚期症状，慢性低位不全肠梗阻，腹胀、便秘、腹胀痛或阵发性绞痛。发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首发症状。精品.5、全身症状 ：贫血、消瘦、乏力、低热等慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。晚期：肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。诊断凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群*： I级亲属有结直肠癌史 有癌

6、症史或肠道腺瘤或息肉史； 大便隐血试验阳性者； 以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此组高危人群或对疑为结肠癌时，行x线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，以及纤维结肠镜检查。B超和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原（CEA）值约70的结肠癌病人高于正常，但特异性不高。用于术后判断预后和复发，有一定帮助。TNM临床分期T（原发灶）Tx 原发灶情况无法评估。T0 无原发肿瘤证据。Tis 原位癌，上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达黏膜下。T1 癌侵达黏膜下层。T2 侵达肠壁固有肌层。T3 癌已侵入固有肌层而

7、达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层的结肠时，癌侵达结肠旁组织。T4 癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构（穿透浆膜后累及其他段大肠时也为T4，例如盲肠癌侵及乙状结肠时）。N（区域淋巴结）Nx 区域淋巴结无法评估。N0 区域淋巴结无转移N1 13只区域淋巴结转移。N2 4只区域淋巴结转移。注：结肠旁脂肪组织中有直径3mm的癌结节，但组织学未见其中有淋巴结结构残留时，作淋巴结转移分类。但如此癌结节3mm时，则作为原发灶非连续性的蔓延分类，算T3。 M（远处转移）Mx 无法评估有无远处转移。M0 无远处转移。M1 有远处转移。分期0期 Tis N0 M0期 T12 N0 M0a期 T3 N0 M0

8、b期 T4 N0 M0a期 T 12 N1 M0b期 T 34 N1 M0c期 任何T N2 M0期 任何T 任何N1 M0注：0期与期相当于Dukes A。期相当于Dukes B，其中T3N0M0预后较好，而T4N0M0预后较差。 期相当于Dukes C，其中N1预后较N2为好。治疗：结肠癌手术随诊期 手术随诊手术辅助化疗随诊 （血管、淋巴管侵犯）期* 手术随诊手术辅助化疗随诊 （存在高危因素）期* 手术辅助化疗随诊 期 全身化疗为主，必要时辅以其他局部治疗 直肠癌手术随诊精品.期 手术随诊手术辅助化疗/视情况同步放化疗或放疗随诊 （血管、淋巴管侵犯） a期 手术同步放化疗/放疗辅助化疗随诊

9、 （血管、淋巴管侵犯）手术辅助化疗随诊 （存在高危因素）手术随诊 b期 期 手术同步放化疗/放疗辅助化疗随诊 术前同步放化疗/放疗手术辅助化疗随诊期 全身化疗为主，必要时辅以其他局部治疗 高危因素淋巴结取样不足14个T4血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）病理分化程度差分子生物学检测有不良预后因素术前有穿孔或肠梗阻乳腺癌流行病学乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。我国近年来新病例数以每年3%

10、- 4% 的速度递增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。发病率随年龄增长而上升，45-50岁发病率高，以后相对平坦，绝经后发病率继续上升，70岁达高峰。死亡率随年龄而上升。乳腺癌的病理及生物学特性 组织学分类*非浸润性癌：导管内癌：粉刺样型、实性型、筛状型、微乳头型小叶原位癌早期浸润癌：导管癌早期浸润、小叶癌早期浸润浸润性癌：浸润性非特殊型癌：浸润性导管癌浸润性小叶癌浸润性特殊型癌：髓样癌伴大量淋巴细胞浸润小管癌、粘液癌、腺样囊性癌、乳头状癌大汗腺样癌鳞状细胞癌乳头Paget病其他罕见癌：分泌性癌、富脂质癌、印戒细胞癌、富含糖原的透明细胞癌、伴嗜银

11、细胞的乳腺癌、伴化生的癌特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌浸润性乳腺癌的主要病理特点*(1)浸润性小叶癌：癌细胞围绕导管呈同心圆结构而形成靶样图像 。(2)浸润性导管癌：导管癌明显浸润间质，部分区域内尚可见到导管内癌成分，但间质浸润成分不超过癌实质中的量，若超过一半，则以浸润性癌的主要形态命名。(3)硬癌：癌细胞排列成细条束或零散分布，很少形成腺样结构，镜下呈小巢状或条索状细胞，纤维间质成分占三分之二以上，且致密，可发生胶原变性、钙化或骨化 。(4)髓样癌：主质多，间质少，癌细胞体积大，核大，呈空泡状，分裂相多见，淋巴结转移率低。肿块体积常较大，位于乳腺深部，质地较软，边缘整齐

12、，与周围分界清楚。(5)单纯癌；介于硬癌与髓样癌之间，即癌实质与纤维间质成分比例近似，其形态复杂、多样，癌组织常排列成巢、索、腺样或呈片状。精品. (6)粘液腺癌：肿块大，切面半透明，胶冻状。镜下间质内有丰富的粘液，癌细胞分隔成岛状或小巢状。转移方式*：局部扩散：侵及皮肤、胸肌筋膜或胸肌、胸壁。淋巴道转移：引起胸膜或脊柱转移。血道播散：肺、骨、肝、软组织、脑、肾上腺。临床表现及检查 *1）无痛性肿块：是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。注意发生时间、生长速度、生长部位、大小、质地、活动度、单发或多发、与周围组织关系，是否同时伴有区域性淋巴结肿大。以单侧乳腺的单发肿块为多见

13、，单侧多发肿块及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。癌累及乳腺悬韧带，使之缩短，皮肤表面出现牵扯状凹陷。皮下淋巴管被癌细胞堵塞，淋巴回流障碍，出现真皮水肿而有橘皮样外观。继而皮肤增厚、变硬、变色，陆续出现多数硬斑块，皮肤表现为铠甲状。淋巴管内癌细胞继续生长，可发展为分散的皮肤结节，即卫星结节。2）乳头溢液：有生理性和病理性之分。临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。 颜色：无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性；性状：呈水样、血样、浆液性或脓性；量：可多可少。3）乳头和乳晕异常：乳腺的纤维组织和导管系统因肿瘤侵犯而缩短，牵拉乳头，使乳头偏向一

14、侧，进一步出现乳头回缩、内陷。有时乳房内纤维组织挛缩，使整个乳房抬高，临床可见两侧乳头不在同一水平面上。乳头糜烂是Paget病的典型症状。4）少数以腋淋巴结肿大为首发症状，原发瘤小或找不到。5）炎性乳癌时局部皮肤呈炎症样表现，颜色由淡红到深红，开始比较局限，不久扩散到大部分乳腺皮肤，同时伴皮肤水肿。触诊时皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。6）远处转移相应症状。乳腺癌的诊断与鉴别诊断 查体*：月经来潮后第9-11天。坐位，双臂自然下垂，光线良好，乳房较大或肥胖者，卧位肩下垫枕。首先观察发育情况，然后乳头、乳晕、按顺序触诊。检查腋下淋巴结时，患者坐位，手臂放在医生肩部。检查锁骨上淋巴结站在病人身后。诊

15、断方法：钼靶*：直接征象边界不规则的肿块或结节影，伴毛刺；小群微细钙化点占50%钙化点在1内集中时恶性可能性大。间接征象常有导管增生，一根或数根导管影从肿瘤向乳头伸展，乳腺结构扭曲。 实验室检查*：常用的CEA和CA153，随诊指标，诊断符合率50%细胞学及组织学诊断；脱落细胞学检查；细针穿刺抽吸细胞学检查。病程及发展：倍增时间平均90天，隐匿阶段平均12年（6-20），降低死亡率的最好方法是早发现、早治疗。自然生存期26.5-39.5个月。转移方式*：局部扩散：侵及皮肤、胸肌筋膜或胸肌、胸壁。淋巴道转移：引起胸膜或脊柱转移。血道播散：肺、骨、肝、软组织、脑、肾上腺。术后辅助化疗：目的在于消灭

16、全身的微小转移癌灶，降低远地转移的发生，提高长期生存率术前新辅助化疗：目的在于缩小肿瘤体积为保乳手术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长期生存率。低危：肿瘤1；腋淋巴结阴性；组织学分级级；年龄35岁；精品.ER、PR阳性。此外的全部乳腺癌术后患者均符合适应症。食管癌临床表现1、早期症状：无吞咽困难，症状不明显，可持续1-2年甚至更长时间。三感一痛三感：1、咽下食物哽噎感2、食物通过停滞感 3、食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛早期食管癌：癌肿局限于粘膜内，无淋巴结转移。早期胃癌：癌

17、肿局限于粘膜或粘膜下层，而无论有无淋巴结转移。2、中晚期症状：典型症状：进行性吞咽困难表现：难咽干的食物半流质水和唾液不能咽下多数病人如果不治疗，可在梗阻症状出现1年内死亡。吞咽困难与病理类型有关：缩窄型和髓质型较为严重。因食管是肌性器官，有良好的弹性和扩张能力，一般出现明显吞咽困难时，肿瘤常已侵犯食管周径的2/3以上。2.中晚期症状：吞咽困难（5060）：早期可间歇出现胸骨后烧灼感、异物感，此后则出现进行性吞咽困难。梗阻：严重者常伴反流，持续呕吐粘液。声音嘶哑：肿瘤转移至纵隔淋巴结，压迫喉返神经（左侧喉返神经居多）致声带麻痺，出现声音嘶哑。胸背部疼痛：说明肿瘤已侵犯到外膜层或有深层溃疡。呛咳

18、：可能已有食管气管瘘，可作碘油食管造影证实。出血：肿瘤若侵犯大血管可出现出血；如胸主动脉等。临床表现3、终末期症状和并发症：恶液质、 脱水、衰竭：系食管梗阻致滴水不进和全身消耗所致。肿瘤浸润症状：食管穿孔至纵隔或气管，引起纵隔炎和肺炎。全身转移引起的相应症状：黄疸、腹水、气管压迫致呼吸困难、声带麻痹、昏迷等。新辅助化疗有助于：早期清除微小转移病灶缩小肿瘤体积降低肿瘤期别提高手术切除率和局部控制率减少术中播散降低远处转移新辅助化疗的适应症：T3 肿瘤侵犯食管壁 T4 肿瘤侵及食管周围组织及器官 N1 有区域淋巴结转移 M1a 胸上段食管癌出现颈部淋巴结转移或胸下段食管癌出现腹腔淋巴结转移新辅助化

19、疗的禁忌症：临床分期为T1、T2期且手术可切除的食管癌患者患者高龄，合并多脏器疾患，KPS评分<60分小结放化疗和手术治疗对患者有相同的生存受益手术和放化疗优于单纯放疗食管癌的辅助治疗中同期放化疗所取得的效果最为显著DDP为主方案为晚期食管癌姑息性化疗的标准治疗方案肺癌原发性支气管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma（简称肺癌 ）是指起源于支气管粘膜上皮、腺上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤。肺癌的分类按部位分:中央型: 肿瘤发生在主支气管、叶支气管和段支气管（即段以上的支气管）。周围型:肿瘤发生在段支气管以下的小支气管和细支气管。按生物学分:精品.小细胞肺癌: (1

20、5-20%)非小细胞肺癌: (80-85%)鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它 扩散类型：1、直接扩散 浸润性生长 沿支气管壁生长并浸润支气管壁向周围扩散侵入邻近组织和器官2、淋巴转移 最常见途径 交叉转移：对侧纵隔气管旁及颈部淋巴结转移3、血行转移 晚期表现 小细胞癌和腺癌的血行转移常见临床表现：一、肺内症状1、咳嗽。为最常见的初发症状，几乎所有病人都有全病期咳嗽，初期多为干咳。2、咯痰。患者以咯痰为初步症状的约占15%，视情况痰可白可黄或带血痰，大咯血发生率约5%左右。3、胸痛或不适。胸部不适发生最早，起初偶发，至终呈持续性，表现为胀满、疼痛或压迫感，当用力咳嗽或深呼吸时，患侧尤其明显。4

21、、喘鸣、气短。因支气管部分梗阻造成狭窄，气流通过时即出现喘鸣，并发肺部感染、肺不张、胸水则气短较为明显，活动时或情绪紧张时症状加重。5、发热。由于气管狭窄，排痰不畅易引起远端感染或肺不张引发发热，约占初步症状10%以内，占全部肺癌患者的20%-30%。二、邻近胸廓组织受累的临床表现1、Horner-Bernard氏综合征（交感神经综合征）。为颈上及第1胸交感神经节受累的表现，包括患侧眼球内陷、上睑下垂、下睑稍抬高、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发红。2.、声带麻痹所致声嘶。左肺癌常因主动脉弓前下方淋巴结转移累犯左侧喉返神经造成左侧声带麻痹，或右侧锁骨上淋巴结转移累犯右侧喉返神经造成右侧声带

22、麻痹。 3.、上腔静脉综合征。是上腔静脉的部分或完全堵塞或无名静脉堵塞所致，此综合征约97%来自恶性肿瘤（86%肺癌，7%HD，7%为其它癌转移），3%来自良性肿瘤。上腔静脉综合征常因肿瘤直接侵犯静脉（占68%）或静脉外压（占32%）。主要症状为气短、咳嗽、面肿、头痛，卧位时明显，有上肢及颈部水肿，颈静脉扩张，皮肤见特殊的红色和青紫色毛细血管扩张，奇静脉入口下方受压仅表现为头颈部水肿，奇静脉入口下方或奇静脉本身受压，则上臂、胸腔和腹壁静脉扩张。4、Pancoast综合征（肺上沟瘤或肺尖肿瘤）。为臂丛神经累及。5、膈肌麻痹。膈神经受累，膈肌反常呼吸。6、吞咽困难。为食管受压。7、心脏症状。心包积

23、液，心律失常，心力衰竭。 三、肺外症状1、肺外转移。以血行转移为首发症状的肺癌少见，主要为骨骼、肝、大脑。2、杵状指。为肺性骨关节病；杵状指为慢性肺功能不全所引致的不同，其特点为常有疼痛，病情发展快，甲床周围常红晕，肺癌治愈后杵状指消失。3、黑棘皮病。对称性皮肤病变，表现为皮肤角质增生和色素沉着，上皮肥厚，皮纹明显，常伴有皮肤搔痒，好发部位为四肢屈面、腋窝、腹股沟、会阴等处。肺癌的早期危险信号1、不明原因的刺激性干咳2、感冒后咳嗽持久不愈3、突发痰中带血或鲜血丝4、固定部位反复发生肺炎胃癌病因：幽门螺旋杆菌感染、环境因素、遗传因素、胃癌的癌前变化、癌前疾病 胃腺瘤性息肉 2cm者有恶变倾向，多

24、发单发。Huppler报道465例胃腺瘤性息肉中，20%的恶变率。胃溃疡 癌变率为5%。萎缩性胃炎 10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。残胃癌 1.3%8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。 胃巨皱襞症血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约10%可癌变。 恶性贫血恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的510倍。 异型增生，包括重度不典型增生和肠上皮化生。精品.胃癌的分型1、按发生部位早期胃癌好发于胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占

25、9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。进展期胃癌好发于胃窦部，占55.9%；依次为胃底 贲门部，23.0%；胃体部15.0%。 早期胃癌定义：胃癌细胞局限于胃粘膜层和粘膜下层，而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌定义：胃癌细胞浸润超过粘膜下层侵及肌层中期侵及浆膜或浆膜外者晚期 2、按大体病理型 息肉型 型 浅表型 a 浅表隆起型b 浅表平坦型c 浅表凹陷型型 溃疡型 特殊类型早期胃癌小胃癌：癌灶直径在610mm。微小胃癌: 癌灶直径5mm。一点癌: 胃粘膜活检为癌，手术切除标本系列取材找不到癌组织。胃癌的分型型，息肉型型，溃疡限局型型，溃疡浸润型型，弥漫浸润型胃癌转移途径1、直接蔓延

26、2、淋巴结转移3、血行转移4、腹腔内种植临床表现一、症状早期胃癌：多无症状或有轻度非特异性消化系统症状。进展期胃癌：上腹部胀痛、食欲减退、消瘦、进食梗阻和呕吐、呕血、黑便，转移到受累器官出现相应症状(肝、肺)。二、体征上腹部包块、上腹压痛、淋巴结肿大、腹膜转移可发生腹水、盆底种植结节肛门指检、梗阻、黄疸、贫血貌、消瘦、恶病质、伴癌综合征（反复发作表浅性血栓性静脉炎 (Trousseau征)、黑棘皮病、皮肌炎、膜性肾病。胃的淋巴引流第一站：浅表淋巴结（大小弯、贲门、 幽门、脾门第二站：深组淋巴结（脾A干、肝总A干、胃左A干、胰十二指肠后）第三站：腹腔淋巴结（腹腔A、肝门、肠系膜根、结肠中动脉后）

27、胃癌淋巴结清扫胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示：D0¡ª¡ª胃切除，N1未清除者D1¡ª¡ª胃切除，N1全部清除者D2¡ª¡ª胃切除，N2全部清除者 IB、IID3¡ª¡ª胃切除，N3全部清除者 IIIa胃癌的化疗分类：1、新辅助化疗2、辅助化疗及辅助放化疗3、姑息化疗新辅助化疗适应症：无远处转移的局部进展期胃癌（2A）胃癌根治术后进行辅助化疗能提高生存率和无病生存期，减少复发率S1单药辅助化疗，提高了无复发生存和总生

28、存率。术后辅助放化疗，提高了生存率，降低了复发率术后辅助化疗适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵）三药联合方案有效，但毒性较大，临床慎重选择。DCF每周应用多西紫杉醇是一种可选择的低毒性方案精品.结论：S-1联合顺铂较S-1单药显著延长晚期胃癌患者的生存。胃癌手术根治程度A级DN，即手术切除淋巴结的站别超越已有转移淋巴结的站别，切缘1cm无浸润。是程度高效果好的根治术。B级DN，切除1cm内有癌累及，也属根治术，但根治的程度和效果次于A级。C级仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者。为非根治性手术。手术方式1.局限性切除隆起型粘膜癌2

29、0mm和隆起型粘膜下癌10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫。2.内镜下粘膜切除20mm的型、a型癌；或凹陷型癌10mm并且无肉眼的溃疡。日本报道308例行这一手术，根治率64%，36%转行开放性根治术。手术后复发率约1.3%。常见并发症：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。 3.腹腔镜手术 优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后恢复快、住院时日缩短。适应症：粘膜癌隆起型25mm，凹陷型15mm，且无明显溃疡。 4.根治性胃大部切除术近端胃大部切除应切除食管下段34cm；远端胃大部切除应切除十二指肠3cm以上5.全胃切除术目前认为只有多发性癌、残胃早期癌及Borrmann型癌才有必要行全胃切除

30、术。 困难不在于外科手术技术，重要的是全胃切除所致的后遗症及营养障碍。重建术式：Roux-en-Y吻合术、空肠间置术6.姑息性手术C级手术减量切除切除局部病灶，残留远处转移灶；减轻出血、穿孔、梗阻等并发症而行胃空肠吻合术。三级预防制1、强调病因学预防避免进食粗糙食物；少吃或不吃盐腌食品；多吃新鲜的蔬菜水果，多饮牛奶；少吃烟熏油炸和烘烤食物；改进饮食习惯和方式；预防及治疗幽门螺旋杆菌感染。2、强调普查早治对于癌前疾病等；尤其是有胃癌家族史，40岁以上胃病久治不愈者，定期观察。试题WHO药物治疗癌痛主要原则：按时按阶梯轻非阿片类止痛药+/-辅助药中弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药重强

31、阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药以口服为主剂量由小到大，根据止痛疗效确定个体化给药2.WHO癌痛药物治疗三阶梯方案及代表药物：非阿片类消炎镇痛药用于轻度痛，阿司匹林。弱阿片类镇痛药用于中度痛，可待因。强阿片类镇痛药用于重度痛，吗啡。阿片类药物过量和中毒的解救药物：阿片受体拮抗剂纳洛酮上腔静脉综合征的治疗1. 一般措施: 头部抬高、吸氧、限盐、利尿、激素2. 放射治疗3. 化学治疗4. 手术治疗5. 抗凝治疗6. 腔内血管成形术肿瘤溶解综合征的预防及治疗：1. 服用别嘌呤醇 剂量300600mg/d，以抑制次黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的产生。2. 水化 使尿液保持在2000ml/24h以

32、上，以防止尿酸在尿中过度饱和。3. 碱化尿液（pH7） 每日口服碳酸氢钠68g，以提高尿酸是溶解性。精品.4. 利尿 尿少时可用20%甘露醇或速尿。5. 透析 出现肾功能衰竭者进行血液透析。抗肿瘤药物分类细胞毒类药物激素类 ：抗雌激素、芳香化酶抑制剂、孕激素、性激素、抗雄激素等。生物反应调节剂 ： 干扰素、ILs、胸腺肽单克隆抗体： 西妥昔单抗、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐单抗其他：细胞分化诱导剂、细胞凋亡诱导剂、新生血管抑制剂、表皮生长因子受体抑制剂辅助药：升血药、止吐药、镇痛药、抑制破骨细胞药细胞毒类:根据药物的化学结构和来源 根据抗肿瘤作用的生化机制根据药物作用的周期或时相特异性 抗癌药

33、物的合理使用及联合化疗的原则（掌握）联合化疗的原则：药物的作用的机理不同药物作用的周期、时相不同药物的不良反应尽量不要叠加最重要的是要应用的联合化疗方案经过严格的临床试验证明其有效性根据药物作用的周期或时相特异性：细胞周期非特异性药物（CCNSA）作用机制：可杀伤处于各种增殖状态的细胞，包括G0期细胞，在大分子水平上破坏DNA双链。特点：作用强而快与X线相似，剂量-反应曲线接近直线 。 剂量依赖。 细胞周期特异性药物（ CCSA）作用机制：只能杀伤处于增殖周期中各时相的细胞，在小分子水平上阻断DNA合成。特点：作用弱而慢，剂量-反应曲线是一条渐进线。 时间依赖。六、化疗的毒副作用及处理近期毒性

34、骨髓抑制：白细胞、血小板减少胃肠道反应：恶心呕吐、腹泻、粘膜炎心肺毒性：心律失常、肺纤维化肝脏毒性：药物性肝炎肾和膀胱毒性：出血性膀胱炎脱发：局部毒性：血栓性静脉炎神经毒性：末梢神经炎过敏反应：六、化疗的毒副作用及处理远期毒性致癌作用：发生与化疗相关的第二种恶性肿瘤。不育和致畸：抗癌药物的合理使用:化学治疗与肿瘤细胞增殖动力学肿瘤细胞杀伤与剂量的关系联合化疗的原则五、抗癌药物的合理使用及临床应用化疗的分类根治性化疗（Curative Chemotherapy）辅助性化疗（Adjuvant Chemotherapy）新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy）姑息性化疗（Pal

35、liative Chemotherapy）研究性化疗（Investigative Chemotherapy）四、化疗药物的耐药机制：肿瘤细胞位于多数药物达不到的中枢或睾丸假抗药现象：摄取减少、灭活增加、DNA修复加快，排泄增加试题抗肿瘤治疗的不良作用有哪些？近期毒性:胃肠道反应、骨髓抑制、心肺毒性、肝脏毒性、肾和膀胱毒性、脱发、局部毒性、神经毒性、过敏性反应远期毒性：致癌作用、不育和致畸止吐药的种类，各举一例。常用止吐药5-HT3受体拮抗剂：雷莫司琼、托烷司琼、格拉司琼多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺（胃复安）、氟哌啶醇、氯丙嗪精品.抗焦虑药：地西泮（安定）、劳拉西泮（氯羟安定）糖皮质激素：地塞米

36、松抗组胺药：苯海拉明下列抗癌药中，引起恶心呕吐的发生率最高，程度最重的药物是：A.紫杉醇 B.卡铂 C.顺铂 D.博来霉素多柔比星的终身累积剂量应<550mg/m2表柔比星的终身累积剂量应800-1000mg/m2可导致出血性膀胱炎的化疗药物有哪些？怎样预防？机制？出血性膀胱炎化疗药物：CTX、IFO机制：CTX对泌尿道的毒性主要是由其在肝脏的代谢产物之一丙烯醛所造成的。预防：予CTX、IFO时，同时给予美司钠，它可与丙烯醛结合使之成为无毒化合物。治疗：及时停药或减量用药。水化利尿、膀胱冲洗、止血。导向治疗的原理及研究流程细胞毒物质定向作用于肿瘤细胞，必须具备两个条件：具有可以区别恶性细

37、胞与正常细胞的“标记”。一般用于导向治疗的肿瘤要求瘤细胞上TAA分子表达高，每个瘤细胞表面要有105个抗原分子。具有可以区别靶细胞与非靶细胞的载体。单抗作为载体非抗体类导向治疗理化特性导向载体的选择：肿瘤导向治疗载体一般选用不同原理的亲肿瘤物质，大体上分为抗体类与非抗体类。国内外常用的抗体载体有：针对不同恶性肿瘤所制备和选出的单克隆抗体：肝、肺、胃、结肠、脑、卵巢等，其中肝癌单抗已开始临床导向治疗探索。抗各种癌配抗原的多抗或单抗：CEA、AFP抗特定癌基因的单抗：AFP与肝癌和来自卵黄囊有关的肿瘤有密切关系。导向弹头的选择目前作为“弹头”的细胞毒物质有：抗肿瘤药物、毒素、放射性核素、生物反应修

38、饰剂、酶等。 肿瘤导向治疗的临床实践：肝癌、结直肠癌、黑色素瘤、恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、卵巢癌、抗铁蛋白抗体、抗CEA及AFP抗体作为综合治疗的一部分。肿瘤导向治疗面临的问题与展望抗体的免疫原性：制备人源化抗体、免疫抑制剂使用、改变给药途径抗体非特异性吸附：增加特异性肿瘤摄取少：应用复合抗体、增加血管通透性交联物改造导向炸弹：大量药物的脂质体诱导分化治疗临床评价较高的完全缓解率，较长的生存期，80%-90%，2年生存率81%，化疗为51%较低骨髓毒性，可与其他治疗相结合小结纵观恶性肿瘤治疗的发展，手术、放疗、化疗构成了现代肿瘤治疗学的三大支柱。分子生物学和生物工程学的发展造就了生物治疗和介入

39、治疗等新方法，但从疗效上看，这些新技术尚不能与手术、放疗、化疗三大传统手段相媲美。肿瘤多学科综合治疗multidisciplinary synthetic therapy根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善病人的生活质量。恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础寻找用于估计预后和预测疗效的生物学指标是更好的设计和应用肿瘤多学科综合治疗的基础。精品.恶性肿瘤多学科综合治疗原则局部与全身并重原则分期治疗原则（国际抗癌联盟UICC制定TNM分

40、期）个体化治疗原则生存率和生活质量并重原则不断求证原则成本与效果并重原则中西医并重原则肿瘤外科的作用预防作用诊断作用治疗作用重建与康复良性肿瘤的外科治疗原则 完整切除 常见良性肿瘤：皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、乳腺纤维腺瘤、子宫肌瘤等，单纯手术切除即可获痊愈。明确病理性质 恶性肿瘤外科治疗原则明确诊断 （病理诊断和临床分期 ）明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案全面考虑，选择合理的术式 防止医源性播散整体治疗的其他一些实验对酶的影响；细胞表型逆转；抑制侵袭；诱导分化及凋亡等。特点：整体治疗-辩证论治。局部治疗：降低肿瘤负荷整体治疗：对患癌宿主的各个方面都有影响，包括对癌细胞的抑制，诱导癌细胞分化，促进癌细胞凋亡；对癌基因和抑癌基因的影响；对宿主免疫功能和其他各方面功能的调整和恢复等。局部治疗和整体治疗相结合，有可能明显改善患者的生活质量和生存率。中西医结合规范化方案的探索 中西医结合治疗的实施 与手术综合 与放射治疗综合 与化疗药物相结合中西医结合规范化方案的探索如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品