健康评估实验报告

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1、健康评估实训报告学院 医学院 专业 13级护理学 班级 学号 姓名 指导老师 时间 2014学年第2学期 台州学院课题：多媒体模拟诊断综合训练肺脏听诊流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 掌握肺脏听诊的常见异常表现及其特点；熟悉肺脏检查的内容和操作要领。(二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。(三)步骤和方法 打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于头顶上)。打开电脑桌面的肺脏听诊程序，点击界面进入。先选择基础听诊，分别体会啰音、肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最

2、后还可练习桌面程序-听诊考核-肺脏听诊的内容。应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。老师巡视指导和答疑。实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。(四)内容和结果1练习基础听诊啰音：干啰音的特点是音调较高，声音清楚连续，以呼气时相较多而明显；湿啰音的特点是呈断续的水泡破裂音，以吸气终末时更明显。请体会：干啰音类型：_、_、_；湿啰音类型：_、_、_、_。肺泡呼吸音：体会_、_、_、_。支气管呼吸音：体会正常、异常支气管呼吸音（病因_、_、_）。胸膜摩擦音：体会听诊特点，音质粗糙，以_较清楚、屏气消失，在_部位易听到；体会胸膜摩擦感的触诊特点。其常见病

3、因为：_。小儿呼吸音：体会听诊特点，类型有_、_、_、_。2练习鉴别听诊正常呼吸音比较：肺泡呼吸音_，支气管呼吸音_，支气管肺泡呼吸音_。体会：肺泡呼吸音与肺泡呼吸音增强、肺泡呼吸音粗糙；肺实变与肺空洞的异常支气管呼吸音。体会：干啰音与湿啰音；哨笛音、鼾音、哮鸣音；大 中 小水泡音、捻发音；干啰音与胸膜摩擦音。(五)思考1肺炎症实变时可闻及_呼吸音和_啰音；支气管哮喘时闻及_啰音。2肺淤血时在_部位闻及_音；肺水肿时在_部位闻及_音。3阻塞性肺气肿患者的胸部体征特点是：课题：多媒体模拟诊断综合训练心脏听诊流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求

4、 掌握心脏听诊的常见异常表现及其特点；熟悉心脏检查的内容和操作要领。(二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。(三)步骤和方法 打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于头顶上)。打开电脑桌面的心脏听诊程序，点击开始-OK进入。先选择基础听诊，分别体会正常心音、异常心音、心脏杂音、心律失常等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面程序-听诊考核-心脏听诊的内容。应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。老师巡视指导和答疑。实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。(四)内容和结果1练习基础听诊正常心音：S1 部位_，

5、特点_；S2 部位_，特点_。异常心音：心音强度改变，S1增强（病因_、_、_）、P2增强、A2增强、S1减弱、S2减弱；心音分裂，第一心音分裂、第二心音分裂；舒张期奔马律、二尖瓣开放拍击音。心脏杂音：生理性杂音，一般在_听诊区，闻及_样_期杂音，传导_。常见的杂音特点出现部位杂音性质出现时期杂音的传导二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全室间隔缺损动脉导管未闭心律失常：窦性心律不齐，期前收缩，心房颤动（听诊特点_）。其它：心包摩擦音、心包摩擦感，钟摆律、奔马律，喀喇音、心包叩击音等。2练习鉴别听诊正常心音与心音分裂、奔马律，奔马律与开瓣音，心音增强，期前收缩与心房颤动等的鉴别。

6、器质性与功能性杂音，主狭与主闭、二狭与二闭，室缺与动脉导管未闭、主狭等的鉴别。(五)思考1一般心脏瓣膜区的听诊顺序为：_。2二尖瓣狭窄合并心房颤的听诊特点有哪些？课题：多媒体模拟诊断综合训练腹部触诊流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 掌握腹部触诊的常见异常表现及其特点；熟悉腹部检查的内容和操作要领。(二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。(三)步骤和方法 打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于大腿根部)。先在电脑桌面状态下等待教师机来统一启动程序、统一示教；示教结束后自行打开桌面的腹部触诊程序，进入“电子标准化病人应用”“电子

7、标准化病人的功能”界面下进行练习，对不同程度的肝大、脾大、墨菲氏征阳性、阑尾炎压痛、反跳痛等项目逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。应注意模拟人身上设定的触点位置比较固定，与正常人体的触诊不同。老师巡视指导和答疑。实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。(四)内容和结果1教师示教：学生机保持在桌面状态，由教师机启动程序，示教肝脏触诊、胆囊触诊和脾脏触诊的方法、操作要领、内容。肝脏触诊：常用方法是_，触诊内容包括：_。胆囊触诊：正常胆囊在右肋缘下_触及。Murphy征检查时，护士用_置于_（胆囊点），其余四指与肋骨垂直，嘱病人深吸气，若在深呼气过程中出现_，称墨菲氏征阳性

8、。脾脏触诊：常用方法是_，触诊内容包括：_，脾肿大分度为轻度_，中度_，重度_。2练习与体会：进入“电子标准化病人的功能”界面，对不同项目逐一进行体会。肝脏肿大：在_（部位），触及肝脏肋下_cm，质地_，表面_。脾脏肿大：在_（部位），触及脾脏肋下_cm，质地_，表面_。胆囊触痛：在_（部位），触及Murphy征阳性，意义是_。肝脾肿大：在_（部位），触及肝脏肿大_cm，质地_，表面_；在_（部位），触及脾脏肿大_cm，质地_，表面_。压痛：在_（部位）触及压痛，考虑_（病因）。反跳痛：在_（部位）触及反跳痛，考虑_（病因）。(五)思考1急性肝炎、肝瘀血、肝硬化、肝癌时的肝肿大特点如何？2腹部

9、触诊时应注意哪些事项？课题：体格检查综合训练全身状态、皮肤、头部、颈部检查流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 掌握体格检查的基本方法；掌握生命征、瞳孔、扁桃体和甲状腺的检查要领；熟悉全身状态检查、皮肤和淋巴结检查、头部和颈部检查的内容和方法。(二)实验准备 器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板等。(三)步骤和方法 教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。教师巡视做好个别指导。实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1.体检基本方法：练习视诊、触诊（有_、_、_、_）、叩诊、听诊、

10、嗅诊。2.全身状态：生命征：T_ P_次/分 R_次/分 BP_/_mmHg意识：清醒 模糊 谵妄 昏睡 昏迷(浅 中度 深)表情：正常 淡漠 痛苦 面容_ 面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他_营养：身高_cm 体重_kg 体重指数(BMI)_ 近3个月体重增减：无 有_体形：一般 消瘦 肥胖 步履：自如 蹒跚 醉酒 共济失调 卧床 其它_体位：自动 被动 强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位 其它_3.皮肤：正常 黄染 发绀 淤斑 蜘蛛痣 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮_皮肤饱满度：正常 脱水 干燥 水肿(部位_ 程度_)4.浅表淋巴结：未触及 触及_5.头部：头发：黑密 稀疏 花白

11、其他_ 头颅外形：正常 畸形_眼：眉毛：黑密 稀疏 脱落 眼睑：正常 睑内翻 上睑下垂 闭合障碍 水肿 倒睫结膜：正常 充血 苍白 出血 颗粒 滤泡 巩膜黄染：无 有(描述_)角膜：透明 云翳 软化 溃疡 眼球：正常 突出 凹陷 斜视 复视 震颤瞳孔：大小(左_mm 右_mm) 对光反射：灵敏 迟钝(左右) 消失(左右)视力：正常 低下(左右) 失明(左右) 其他_耳：外形 正常 畸形_ 乳突压痛无 有 听力 正常 减退(左右) 失聪(左右)鼻：外形：正常 蛙状鼻 鞍状鼻 酒渣鼻 分泌物：无 血性 脓性 其他_鼻窦压痛：无 有_口：唇：红润 疱疹 溃疡 口腔粘膜：完整 破损 其他_ 龋齿：无

12、有_扁桃体肿大：无 度 度 度 脓性分泌物：无 有_6.颈部：对称 斜颈 活动：自如 受限_ 颈静脉：无显露 怒张甲状腺：未触及 触及(度 度 度 质软 中等 质硬 表面光滑 结节)压痛 震颤 血管杂音气管：居中 偏左 偏右(五)思考1甲状腺如何检查？触及甲状腺肿大时应注意哪些特征？有哪些可能的病因？课题：体格检查综合训练胸部、周围血管检查流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 熟悉胸部体表标志、胸壁和胸廓检查的内容和方法；熟悉肺脏和心脏检查的内容和方法，掌握语音震颤、肺下界、呼吸音检查、心尖搏动、心浊音界、心音检查的操作要领，掌握心脏瓣膜听

13、诊区的位置和听诊顺序；熟悉周围血管检查的内容和方法。(二)实验准备 器材如听诊器、血压计等。(三)步骤和方法 教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。教师巡视做好个别指导。实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1胸廓与胸壁：外形：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 其他_ 胸壁静脉：未见 充盈 曲张 皮下气肿：无 有(部位_) 胸壁压痛：无 有(部位_)2肺脏：评估对象取坐位或卧位，平静呼吸，正确暴露前胸与后背。视诊：呼吸运动：正常 增强 减弱 呼吸困难：无 有(特点_) 呼吸频率_次/min呼吸深度：适宜 Kussmaul呼吸 呼吸节律：

14、规则 潮式呼吸 间停呼吸 呼吸停止触诊：语音震颤：正常 增强 减弱(描述_) 胸膜摩擦感：无 有叩诊：叩诊音：正常 异常(呈_音) 肺下界(肩胛角线)：左_ 右_ 肺下界移动范围_cm听诊：病人取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。由肺尖开始，分别听诊前胸、侧胸和后背，自上而下的肋间进行，左右对称部位对比。呼吸音：正常 增强 减弱 增粗 管状呼吸音(描述_)干啰音：无 有(描述_) 湿啰音：无 有(描述_)语音共振：正常 增强 减弱(描述_) 胸膜摩擦音：无 有3心脏： 评估对象取仰卧位，平静呼吸，正确暴露心前区。视诊：心前区外形：平坦 饱满 隆起 心尖搏动位置：正常 改变(描述_)心尖搏动强度：正常

15、 增强 减弱(描述_) 心前区其它搏动：无 有_右(cm)肋间左(cm)左锁骨中线至前正中线_cm。触诊：心前区震颤：无 有_叩诊：心浊音界 如右图示：听诊：按顺序进行：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。心率_次/分 心律：整齐 不整(描述_)心音：正常 改变(描述_)额外心音：无 有(描述_)杂音：无 有(描述_) 心包摩擦音：无 有(描述_)4周围血管：脉搏：正常 异常(描述_) 周围血管征：无 有(描述_)(五)思考1正常呼吸音如何分类？有哪些听诊特点？2如何正确听诊心音、区别第一心音与第二心音？心音异常有哪些表现？额外心音有哪些？课题：体格检查综合训练腹部

16、、脊柱四肢、神经系统检查流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 熟悉腹部体表标志、腹部检查的内容和方法；掌握腹肌紧张度、压痛反跳痛触诊和肝、胆、脾、肾和膀胱触诊方法，掌握移动性浊音、肠鸣音、振水音的检查方法；熟悉脊柱和四肢检查、神经系统检查的内容和方法，掌握神经反射和脑膜刺激征的检查要领。(二)实验准备 器材如听诊器、叩诊锤、棉签等。(三)步骤和方法 教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。教师巡视做好个别指导。实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1腹部：评估对象取仰卧位，头垫低

17、枕，两上肢自然放于身侧，两膝关节屈曲并稍分开，腹肌放松。(1)视诊：腹部外形：平坦 饱满 隆起 低平 凹陷 腹壁静脉：未见 曲张(描述_)胃蠕动波：无 有 胃型：无 有 肠蠕动波：无 有 肠型：无 有(2)听诊：肠鸣音：正常 活跃 亢进 减弱 消失 振水音：阴性 阳性(3)叩诊：肝浊音界：正常 异常(描述_) 移动性浊音：阴性 阳性 肝区叩痛：无 有(4)触诊：腹壁紧张度：软 紧张(板状腹 揉面感) 松弛 压痛：无 有(部位_) 反跳痛：无 有(部位_) 肝脏：未触及 触及(描述_)胆囊：未触及 触及(描述_) 胆囊触痛征(Murphy征)：阴性 阳性脾脏：未触及 触及(描述_) 膀胱：未触及

18、 触及 尿潴留_2脊柱四肢：先取坐位检查脊柱四肢外形、有无压痛，再取立位检查其运动状况。(1)脊柱：外形：正常 畸形_ 运动：正常 障碍_ 压痛：无 有_(2)四肢：外形：正常 杵状指 匙状指 其它_ 运动：正常 障碍_3神经系统：肌力_级(瘫痪形式_) 肌张力：正常 增加 减弱 震颤：无 有角膜反射：存在 减弱消失(直接间接) 腹壁反射：存在 减弱消失(上中下)肱二头肌反射：存在 增强减弱(左右) 肱三头肌反射：存在 增强减弱(左右)膝腱反射：存在 增强减弱(左右) 跟腱反射：存在 增强减弱(左右)病理征：阴性 阳性(Babinski征Oppenheim征Gordon征 左右) 阵挛：阴性阳

19、性颈强直：阴性 阳性 Kernig征：阴性 阳性(左右) Brudzinski征：阴性 阳性(五)思考1腹部触诊时应注意哪些事项？如何进行肝脏触诊？2神经反射检查有哪些常用项目？其正常或异常表现有哪些特点？课题：体格检查综合训练全身体格检查流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 熟悉全身体格检查的内容和检查顺序；掌握常用检查项目的操作要领。(二)实验准备 器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤、棉签等。(三)步骤和方法 教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。教师巡视做好个别指导。实验结束

20、，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果全身状态：T_ P_ R_ Bp_ 发育_ 营养_ 表情_ 体位_ 意识_头颈部：头颅外形_ 运动_ 结膜_ 巩膜_ 瞳孔对光反射_ 角膜反射_两侧外耳及耳后区_ 粗测听力_ 鼻外形_ 鼻腔_ 鼻窦_口唇_ 颊粘膜_ 牙齿_ 牙龈_ 舌_ 软腭_ 口咽部_ 扁桃体_颈部外形_ 运动_ 两侧头颈部淋巴结_ 颈静脉_ 甲状腺_ 气管_右(cm)肋间左(cm)左锁骨中线至前正中线_cm。前胸和侧胸：胸部外形_ 皮肤_ 呼吸运动_ 乳房_ 双侧腋窝淋巴结_胸廓扩张度_ 双侧语颤_ 胸膜摩擦感_ 叩诊双侧前胸和侧胸_听诊双侧前胸和侧胸_ 双侧语音共振_心尖搏动

21、_ 心前区搏动_ 心脏浊音界如右图心率_ 心律_ 心音_ 杂音_ 摩擦音_背部：脊柱_ 叩击痛_ 皮肤_ 呼吸运动_胸廓扩张度_ 双侧语颤_ 叩诊双侧后胸部_肺下界_移动度_ 听诊后胸部_ 语音共振_ 腹部：腹部外形_ 皮肤_ 腹式呼吸_ 肠鸣音_ 移动性浊音_ 肝区叩痛_腹壁紧张度_ 压痛_ 反跳痛_ 触诊肝脏_ 肝颈静脉反流征_ 胆囊压痛_触诊脾脏_ 触诊膀胱_ 触诊两侧腹股沟淋巴结_上肢：皮肤_ 指甲_ 关节(指/腕/肘/肩)_ 肌张力_ 肌力_ 肱二头肌_肱三头肌反射_下肢：皮肤_ 趾甲_ 关节(踝/膝/髋)_ 肌张力_ 肌力_ 足背动脉_膝腱反射_ 跟腱反射_ Babinski征_

22、Oppenheim征_Kernig征_ Brudzinski征_ Lasegue征_步态与腰椎：步态_ 腰椎运动_(五)思考1全身体格检查的基本要求有哪些？2复述全身体检的基本项目及其主要内容。课题：体格检查综合技能考核流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 考核学生对体格检查主要项目和技能的掌握情况；督促学生及时掌握相关技能。(二)实验准备 器材如听诊器、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签等。(三)步骤和方法 组织学生有序考核。学生每人一组，独立完成考核过程。考核内容当场抽签决定。考核前考生准备检查用具，考核后整理相关用具。监考老师按下列标准评分

23、。(四)考核项目、要求和分值项 目分值操 作 要 求扣分仪表态度4衣帽穿戴整齐，事先洗手；态度和蔼，语气亲切。准备工作4准备好评估所需用物，与评估对象沟通以取得理解和配合。操作规范8站立位置正确，举止稳重；体位正确；操作规范、熟练；按顺序进行。考核项目模块(一)模块(二)模块(三)视诊12肺脏视诊：胸廓外形、呼吸运动呼吸节律、频率、深度心脏视诊：心前区外形、心尖搏动心前区其它搏动腹部视诊：腹部外形、腹壁静脉胃肠型与蠕动波触诊13肺脏触诊：胸廓扩张度触觉语颤心脏触诊：心尖搏动强度心前区震颤腹部触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛肝触诊、胆囊触痛征叩诊12肺部叩诊：肺下界叩诊心脏叩诊：心浊音界叩诊腹部叩

24、诊：移动性浊音听诊13肺部听诊：呼吸音、啰音心脏听诊：心脏瓣膜听诊区心律、心率、心音、杂音腹部听诊：肠鸣音、振水音头部颈部评估15颈部评估：甲状腺、气管口腔评估：咽及扁桃体眼部评估：瞳孔对光反射神经系统评估15脑膜刺激征：颈项强直、克匿格征布鲁辛斯基征病理征：巴彬斯基征奥本海姆征神经反射评估：角膜反射膝腱反射评估结束4与被评估者言语交待，整理用物；向老师报告评估结果。课题：心电图机使用与分析方法实训流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 掌握心电图机的使用方法和心电图的描记技巧；熟悉心电图的分析方法和技巧；熟悉心电图各波群的组成特点和正常值范

25、围。(二)实验准备 心电图机及耗材、分规等。(三)步骤和方法 教师讲解和演示心电图描记的操作要领与方法。学生分2人/组，分别作为操作者和“病人”进行心电图描记。教师巡视做好个别指导。教师指导学生对描记的心电图进行图谱分析，并完成相关的实验报告。实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1心电图描记：连接并检查心电图机接线(导联线、电源线、接地线)。患者取_位，四肢平置放松，卸除手表、手链、脚链等金属饰品。连接导联线：在局部皮肤涂擦酒精或导电浆糊，以消除皮肤电阻。上肢电极固定于腕关节屈侧上方3cm处，下肢电极固定于踝关节内侧上部7cm处，对应导联线颜色为右上肢_、左上肢_、左下肢_、右

26、下肢_；胸部电极吸附于胸部导联位置。设定走纸速度_mm/s，则1mm宽度占时_s。可根据需要按亮交流干扰抑制和肌电干扰抑制。增益分1/2、1、2三档，当增益为1时，定标1mV =_mm振幅；当增益为1/2时，1mV =_mm。手动操作时，先将导联置于test，描记定准电压；再利用导联键切换，顺次描记各个导联的心电图。利用观察档和移位旋钮，将心电图波形置于记录纸的中间位置。除导联描记810个心动周期外，其余导联描记的长度约为46个心动周期。2心电图分析：步骤包括一般浏览、判断心脏位置、确定主导心律、分析P波和QRS波群、观察ST-T波、得出结论。常用的分析工具为_。记录的导联数为_联。 伪差：无

27、 交流电干扰 肌颤干扰 基线漂移心电轴(目测法)：不偏 左偏 右偏 不确定 心脏转位：无 顺钟向转位 逆钟向转位平均P-P间期或R-R间期_秒，心率_次/min 心律：窦性 异位(房性交界性室性)P波形态：导联_ aVR导联_ V1导联_ V5导联_QRS波群形态：导联_ aVR导联_ V1导联_ V5导联_T波形态：导联_ aVR导联_ V1导联_ V5导联_测量P波时间_秒 P-R间期_秒 QRS波群时间_秒 Q-T间期_秒导联：P波电压_mV R波电压_mV ST段 位于基线 压低抬高(_mV)异常描述：心电图诊断：(五)思考1简述分析心电图的方法与步骤。2简述正常心电图的波形特点与正常

28、值。课题：心电图谱分析实训与图谱考核流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 掌握心电图图谱的分析方法与技巧；熟悉常见心律失常的心电图诊断；了解心肌梗死和房室肥大的心电图诊断。(二)实验准备 心电图图谱若干例；分规。(三)步骤和方法 分析典型的心电图图谱，领会分析方法与技巧。教师做好点评和指导。学生独立完成所提供的图谱分析，记录如下。(四)内容和结果图谱编号：心率_次/min 心律_ 心电轴(目测法)_ 心脏钟向转位_心电图所见：心电图诊断：图谱编号：心率_次/min 心律_ 心电轴(目测法)_ 心脏钟向转位_心电图所见：心电图诊断：图谱编号：

29、心率_次/min 心律_ 心电轴(目测法)_ 心脏钟向转位_心电图所见：心电图诊断：课题：问诊与健康资料收集实训流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 熟悉健康评估资料收集方式；掌握问诊的方法与技巧；掌握全身体格检查技巧。(二)实验准备 典型护理病例两例。(三)步骤和方法 学生课前熟悉病例内容。将学生分为5-7人/组，小组讨论和分析相关的病例特点，练习问诊方法。学生代表汇报讨论结果。教师做相关点评和总结。学生完成下列实验报告。(四)内容和结果患者姓名_ 性别_ 年龄_ 婚姻_ 民族_ 籍贯_ 临床诊断：_主诉：_现病史：_健康感知与健康管理：

30、既往病史：无 有_ 家族史：无 有_自觉健康状况：良好 一般 较差 差 对疾病的认识：完全认识 部分认识 不认识过敏史：药物：无 不详 有_ 食物：无 不详 有_吸烟：无 有_ 嗜酒：无 有_ 药物依赖/药瘾/吸毒：无 有_营养代谢：饮食：普食 软食 半流质 流质 禁食 其它_饮食习惯：偏食 忌食 其它_ 食欲：正常 亢进 减退 吞咽困难 无 有_近6个月体重变化：无 增加/减少_kg 饮水：正常 多饮_ml/d 限制饮水_ml/d排泄：排便：正常 便秘 腹泻_次/日 失禁: 无 有_ 应用泻药：无 有_ 排尿：正常 增多_ 减少_ 颜色_ 排尿异常_活动运动：生活自理：完全自理 部分自理 完

31、全不能自理 活动耐力：正常 易疲劳体位：自动 被动 强迫_ 步态：正常 异常_ 咳嗽咳痰：无 有_睡眠休息：正常 入睡困难 多梦 早醒 失眠 午睡：无 有(约_小时) 休息后精力是否充沛：是 否(原因_) 辅助睡眠：无 有_认知感知：疼痛：无 有(部位_ 性质_程度_持续时间_) 眩晕：无 有_ 语言：正常 失语 障 定向力：正常 障碍视力：正常 近视远视 失明 听力：正常 减退耳聋 味觉：正常 减退异常自我概念：对自我看法：肯定 否定_ 情绪：焦虑 恐惧 绝望 抑郁 其它_角色关系：就职情况：胜任 不胜任(短期/长期) 家庭结构_ 家庭关系：和谐 紧张社交情况：正常 较少 回避 角色适应：良

32、好 不良 经济收入：良好 一般 较差性与生殖：月经：正常 失调 痛经 绝经 经量：正常 多 生育史_压力应对：对疾病与住院反应：否认 适应 依赖 照顾者：胜任 勉强 不胜任价值信念：宗教信仰：无 佛教 基督教 天主教 其它_课题：护理病历书写实训流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会)(一)目的要求 掌握健康评估记录的方法与技巧；熟练完成典型病例的健康资料收集和记录。(二)实验准备 常见病护理病例两例。(三)步骤和方法 学生课前熟悉病例内容。将学生分为5-7人/组，小组讨论和分析相关的病例特点。学生代表汇报讨论结果。教师做相关点评和总结。学生完成下列实验报告

33、。(四)内容和结果患者姓名_ 性别_ 年龄_(岁) 临床诊断：_入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 入院医疗诊断：_简要病情：_T_ P_次/分 R_次/分 BP_/_mmHg 意识：清醒 模糊 谵妄 昏睡 昏迷面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他_ 表情：正常 淡漠 痛苦面容营养 身高_cm 体重_kg 近3个月体重增减 无有_ 体形 一般 消瘦 肥胖皮肤评估：正常 黄染 发绀 淤斑 蜘蛛痣 皮疹 瘙痒 完整 破损褥疮(部位_ 大小_) 皮肤饱满度：正常 脱水 干燥 水肿(部位_ 程度_)口腔粘膜：完整 破损 其它_ 假牙：无有(上牙/下牙、活动/固定)食欲：正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困

34、难 吞咽困难饮食：普食 软食 流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养饮食禁忌_ 偏好_ 吸烟 无有_ 饮酒 无有_ 吸毒 无有_排尿：正常 失禁潴留 尿频尿急尿痛 排尿困难 少尿无尿 尿色正常异常_排便：正常 便秘 腹泻(_次/日) 失禁 大便变细 颜色：正常 异常_活动：正常 易疲劳 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫自理能力：自理 需帮助(喂饭 个人卫生 上厕所 穿衣) 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服药(药名_剂量_)感觉：视力：正常 低下/失明(左右) 听力：正常 减退/耳聋(左右)疼痛：无有(部位_性质_持续时间_间隔时间_

35、)过敏史：无有_(过敏药物_表现_)曾患疾病：无有_ 曾做过手术：无有_ 家族史：无有_沟通方式：语言 文字 手势 表达理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 住院顾虑：无有(经济照顾家庭其它_)近期重大事件：无有(结婚离婚丧偶其它_) 家属态度：关心 不关心 过于关心附件一：心电图图谱资料图01 正常窦性心律心电图所见：各导联的PQRST波群均未见异常。（分析：P波规律出现，形态呈窦性，P-R间期0.12s；心率60-100次/min；同一导联中P-P间期差值应0.12s；QRST波群形态、电压与时间均为正常；心电轴不偏。）图02 窦性心律不齐心电图所见：

36、导联的PQRST波群未见异常，但P-P间期差值0.12s。（分析：P波规律出现，形态呈窦性，P-R间期0.12s；心率60-100次/min；QRST波群形态、电压与时间均为正常。）图03 频发多源性房性期收缩心电图所见：导联可见第3、第6个P波提前出现，其形态与窦性P波略有不同，P-R间期0.12s，其后的QRS波群形态近似窦性，代偿间歇不完全。且第3个与第6个的PQRS波群的形态有差异，提前为多源性房性期收缩。图04 频发交界性期前收缩心电图所见：aVF导联可见第3、第6个QRS波提前出现，其形态与窦性相似；其前的P波形态呈逆行性（aVF导联倒置），P-R间期0.12s，代偿间歇完全。图0

37、5 频发室性期前收缩心电图所见：导联可见第2、第6个QRS波提前出现，其形态宽大畸形，时限常0.12s，T波与QRS主波方向相反，其前无P波，代偿间歇完全。图06 房性期前收缩心电图所见：图07 频发交界性期前收缩心电图所见：图08 室性期前收缩心电图所见：图09 房性心动过速心电图所见：图10 室性心动过速心电图所见：图11 心房颤动心电图所见：图12 心房扑动心电图所见：图13 一度房室传导阻滞心电图所见：图14 二度型房室传导阻滞心电图所见：图15 二度型房室传导阻滞心电图所见：图16 三度房室传导阻滞心电图所见：图17 心房颤动心电图所见：图18 房性期前收缩（三联律）心电图所见：图1

38、9 室性期前收缩（三联律）心电图所见：图20 窦性心动过缓心电图所见：附件二：病案资料【案例1】男性，50岁，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重1周而入院。患者于半年前出现上四楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓解。近1周来上述症状加重，稍活动即感胸闷，发作频繁，每天34次，每次发作持续810分钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血压史10年，高血脂史5年，吸烟史20年，每日1包。体格检查：T37，P1O0次/分，R2O次/分，BP165/110mmHg。一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心

39、率100次/分，第一心音减弱，心尖部闻及级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，A2P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。肝脾未扪及。下肢无浮肿。辅助检查：血常规(-)，尿常规(-)，血胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，HDL-C 1.O9mmol/L，LDL-C 5.1Ommol/L，Apo-A O.93g/L，Apo-B 1.38g/L，血糖6.1mo1/L。ECG示窦性心律，V1V5导联ST段下斜型压低0.15mV，T波浅倒。胸部X线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。【案例2】患者，男性，30岁。反复中上腹隐痛3年，近1月

40、余加重。3年前常于饥饿时中上腹隐痛，灼烧样，进少许饼干或面包可缓解。常反酸、嗳气，服硫糖铝等可使症状缓解，但未能明确诊断，也未做任何正规治疗。每年秋冬或冬春季节交替时症状加重，夏天较轻。近1月余不仅饥饿时痛，并常有夜间痛，尤以午夜或凌晨为重，常常痛醒。曾有黑粪但未介意。吸烟每日1包，约78年，平日喜甜食。查体：一般状况可。心肺无特殊。腹平软，中上腹部轻度压痛，以脐有上方为重，未扪及包块。肝脾无肿大，腹水征(-)。血清胃泌素正常。BUS：肝胆胰脾无异常。GI：十二指肠球部变形并有龛影及激惹症。内镜：十二指肠球部大弯侧偏前壁0.5cmO.5cm溃疡，中央覆黄苔，周围粘膜明显充血水肿，粘膜皱襞纠集，

41、球后无异常。胃窦粘膜Hp快速尿素酶试验(+)。ECG正常。【案例3】患者，女性，67岁。多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹

42、，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L, WBC6.5109/L, N65%,L35%，Plt235109/L。尿蛋白(+)，尿糖(+)，WBC 0-3/HP。血糖13mmol/L。BUN 7.0mmol/L。【案例4】张女士，42岁，主诉乏力、头昏1年。平时月经量多，饮食偏，不喜肉食。体检面色苍白。其血常规检查如化验单1，大便常规 + 隐血检查结果阴性。问：患者的贫血属哪一种程度？如何分析其形态学分类？其可能病因是什么？如何进一步明确诊断？ 附

43、单1：医院检验报告单【血常规】姓名：张女士 病历号： 床号： 科别： 样本号：20111012-803372性别：女 样本：抗凝-紫色 医师：郑 诊断：乏力待查年龄：42岁 来源：门诊其他：项目结果参考值项目结果参考值白细胞计数7.7(4.0-10.0)x109/L红细胞计数2.80F(3.50-5.00)x1012/L中性粒细胞百分数50.0(55.0-75.0)%血红蛋白71F110-150g/L淋巴细胞百分数36.8(20.0-40.0)%红细胞压积20.4F(35.0-45.0)%单核细胞百分数8.6(4.0-16.0)%平均红细胞体积73.082.0-100.0fl嗜酸性粒细胞百分数

44、3.8(1.0-6.0)%平均血红蛋白含量23.026.0-32.0pg嗜碱性粒细胞百分数1.0(0.0-2.0)%平均血红蛋白浓度274320-360g/L中性粒细胞绝对数3.80(2.00-7.00) )x109/L红细胞分布宽度12.0(11.5-14.8)%淋巴细胞绝对数2.80(0.80-4.00)x109/L血小板计数220(100-360)x109/L单核细胞绝对数0.60(0.10-1.50)x109/L平均血小板体积7.86.5-11.5fl嗜酸性粒细胞绝对数0.30(0.05-0.50)x109/L血小板压积0.18(0.11-0.28)%嗜碱性粒细胞绝对数0.07(0.01-0.10)x109/L血小板分布宽度12.0(9.8-18.1)%网织红细胞计数3.0(0.5-1.5)%接收：俞报告：俞审核：曲【案例5】王某，男性，19岁，学生。因发热、咳嗽、咳痰1周就诊。查体：体温39.5，咽部轻度充血，左下肺闻及少许湿啰音，余无殊。其血常规检验如附单2。胸片提示为左下肺炎。问：该患者的血常规有哪些异常？分析时应注意与哪些病因区别？如何进一步做出病因诊断？附单2：医院检验报告单【血常规】姓名：王某 病历号： 床号： 科别： 样本号：20111012-803473性别：男 样本：抗凝-紫色 医师：郑 诊断：肺炎年龄：19岁 来源：门