妇科附件炎病历

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1、旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：079 科 别：内科姓 名：董小玲 性别：女 年 龄：30岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：5床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇西洼村 初 诊：2013年3月11日 住 院：2013年3月11日 出 院：2013年 月 日 病历陈述者：患者本人记录日期：2013年3月11日3pm间断下腹部疼痛1月，加重5天于1月前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感，月经量多，经期延长，白带增多。每遇劳累及受凉后发作，曾多次在私人诊所就诊，诊断为“附件炎”，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。5天前劳累后上述症状

2、加重，在当地诊所经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院住院治疗，门诊以“附件炎”收住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐等症状，食纳正常，夜休差，大小便正常。既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经：14岁 3-5/27-30天，近一月来月经量多，经期时间长，白带呈豆渣样，增多，阴道痒，已婚，生育一子一女，均健康。否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。

3、查体：T：36.7 P：75次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌

4、物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双侧乳房对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动

5、位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率75次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，下腹部有压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头

6、肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查 无 入院诊断： 附件炎 李振龙旬邑县湫坡头镇卫生院病 历 续 页姓 名：董小玲 住院号：079 病程记录（一）2013年3月11日2pm 患者董小玲，女，30岁，农民。以“间断下腹部疼痛1月，加重5天”之主诉入院。患者自述于1月前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感，月经量多，经期延长，白带增多。每遇劳累及受凉后发作，曾多次在私人诊所就诊，诊断为“附件炎”，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。5天前劳累后上述症状加重，在当地诊所经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院住院治疗，门

7、诊以“附件炎”收住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐等症状，食纳正常，夜休差，大小便正常。既往体健。查体：T：36.7 P：75次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对

8、光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双侧乳房对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双

9、肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率75次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，下腹部有压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生

10、殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。入院诊断：附件炎。诊断依据：1、症状为间断下腹部疼痛；2、下腹部有压痛、反跳痛。鉴别诊断：1、卵巢肿瘤：卵巢恶性肿瘤亦可表现为盆腔包块，与周围黏连。不活动，有压痛，与炎性包块易混淆。但其一般健康情况较差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关。2、子宫内膜异位症：主要表现是继发渐进性痛经，伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节，即可诊断。此外，慢性盆腔炎久治无效者，应考虑有内膜异位症的可能。3、盆腔淤血综合征：表现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛，向下肢放射，久站及劳累后加重。检查宫颈呈紫蓝色，但子宫及附件无异常，与盆腔炎的症状与体征不符。诊疗计划：抗炎支持对症治疗。 李振龙