speaekr粒缺发热经验性治疗

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1、血液血液-肿瘤患者粒缺感染的肿瘤患者粒缺感染的经验性治疗经验性治疗-血液血液-肿瘤疾病患者粒缺感染经验性治疗原则肿瘤疾病患者粒缺感染经验性治疗原则-致病菌流行病学资料致病菌流行病学资料-危险因素评分危险因素评分-粒缺感染经验性治疗的药物选择粒缺感染经验性治疗的药物选择- 特治星在粒缺感染经验性治疗中的研究特治星在粒缺感染经验性治疗中的研究-参考治疗指南参考治疗指南-抗生素药物的抗菌谱应尽可能覆盖所有可疑病原体抗生素药物的抗菌谱应尽可能覆盖所有可疑病原体-当地医院的粒缺发热病原体流行病学资料以及细菌耐药性当地医院的粒缺发热病原体流行病学资料以及细菌耐药性的监测，包括患者既往抗生素应用情况的监测，

2、包括患者既往抗生素应用情况-患者既往抗生素应用情况以及药物过敏史患者既往抗生素应用情况以及药物过敏史International Journal of Infectious Diseases (2006) 10(S2) S3S8美国癌症患者感染病原体的流行病学研究资料美国癌症患者感染病原体的流行病学研究资料（SCOPE，19952000）阳性菌是主要的致病菌阳性菌是主要的致病菌革兰氏阳性菌：革兰氏阳性菌： -发生率有显著上升：静脉导管等应用增多发生率有显著上升：静脉导管等应用增多已经成为引起粒缺发热的主要病原体有：已经成为引起粒缺发热的主要病原体有：-凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌（c

3、oagulase-negative staphylococci）-金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus）-链球菌链球菌（streptococci）-肠球菌肠球菌（enterococci） International Journal of Infectious Diseases (2006) 10(S2) S3S8EORTC-IATG trials (19722000)资料资料阳性菌仍然是主要致病菌，阴性菌有明显上升趋势阳性菌仍然是主要致病菌，阴性菌有明显上升趋势革兰氏阴性菌：革兰氏阴性菌： - 60-70年代欧美地区粒缺发热主要的致病菌有：年代欧美地区粒缺发

4、热主要的致病菌有：-大肠杆菌大肠杆菌（Escherichia coli）-克雷伯氏菌克雷伯氏菌（Klebsiella）-铜绿假单胞细菌铜绿假单胞细菌（Pseudomonas aeruginosa ）- 随着随着 -内酰胺酶广谱抗生素的广泛应用而减低内酰胺酶广谱抗生素的广泛应用而减低- 需要及时临床评估和经验性治疗需要及时临床评估和经验性治疗- 致命性感染致命性感染International Journal of Infectious Diseases (2006) 10(S2) S3S8EORTC-感染部位分析感染部位分析肺炎是第一位的感染病种肺炎是第一位的感染病种根据感染危险度针对性治疗：根

5、据感染危险度针对性治疗：- 低危患者：广谱抗生素单药治疗，考虑口服给药低危患者：广谱抗生素单药治疗，考虑口服给药- 高危患者：高危患者：-广谱抗生素单药治疗、静脉给药或必要时联合用药广谱抗生素单药治疗、静脉给药或必要时联合用药-根据疗效即粒缺发热是否持续调整治疗方案根据疗效即粒缺发热是否持续调整治疗方案- 针对癌症患者支持治疗的多国协作组织于2000年制定的多国协作组织评分标准- 评估粒细胞缺乏症患者在发热期间发生严重并发症的危险度- 帮助确定病人是否需要收治入院治疗以及抗生素治疗口服或静脉- 帮助在临床上预测患者的病情转归、并发症的发生率、死亡率等 - 病人年龄 ：60岁或60岁- 发热时所

6、在的地点：院内？院外？- 临床症状或体征：无？中等？严重？- 有无下列临床体征： 低血压？脱水？合并真菌感染？低血压？ 肿瘤？COPD？- 院外感染病人（开始发热时）- 实体肿瘤患者、粒细胞缺乏时间7天- 临床症状平稳- 肝肾功能正常MASCC评分 21分- 院内感染病人- 肝肾功能异常或临床症状不稳定- 肿瘤控制欠佳或进展期肿瘤患- 骨髓移植术后病人- 临床表现有肺炎或多重感染征象的患者- 持续粒细胞缺乏患者（100/ul持续7天） MASCC评分 21分发热发热 + 中性粒细胞减少中性粒细胞减少3-5天后重新评估病情天后重新评估病情低危险性低危险性口服口服静脉静脉需要万古霉素需要万古霉素环

7、丙沙星环丙沙星+ 阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸维酸(仅用于成年人仅用于成年人)单药治疗单药治疗两种药物两种药物 头孢吡肟头孢吡肟 头孢他啶头孢他啶 碳青霉烯类碳青霉烯类 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素 或或 -l内酰胺类内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类氨基糖苷类 + 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素 或或 - 内酰胺类内酰胺类/ - 内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂 头孢吡肟头孢吡肟 头孢他啶头孢他啶 碳青霉烯类碳青霉烯类 头孢吡肟头孢吡肟 头孢他啶头孢他啶 碳青霉烯类碳青霉烯类 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素 或或 - 内酰胺类内酰胺类/ - 内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制

8、剂+ 氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素高危险性高危险性不需要万古霉素不需要万古霉素Adapted from Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. Clin Infect Dis 2002 March;34(6):730-51.- 三代头孢菌素：头孢他啶三代头孢菌素：头孢他啶- 四代头孢菌素：头孢吡肟四代头孢菌素：头孢吡肟- -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+ -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂: 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦（三唑巴坦（piperacillin-tazobactam） 替卡西林替卡西林/克拉维酸（克拉维酸（ticarcillin-clav

9、ulanate） 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（cefoperazone-sulbactam） 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（amoxicillin-clavulanate）- 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南- 氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星（氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星（moxifloxacin）- 糖肽类：万古霉素、替考拉宁（糖肽类：万古霉素、替考拉宁（teicoplanin）- 氨基糖甙类：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素氨基糖甙类：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素International Journal of Infecti

10、ous Diseases (2006) 10(S2) S9S16- 一线治疗药物选择：一线治疗药物选择： ceftazidime, cefepime, imipenem/meropenem Piperacillin/tazobactam- 广谱抗假单胞菌青霉素，可作为粒缺发热的一线经验性广谱抗假单胞菌青霉素，可作为粒缺发热的一线经验性用药用药International Journal of Infectious Diseases (2006) 10(S2) S9S16International Journal of Infectious Diseases (2006) 10(S2) S9S16

11、广谱：特治星广谱：特治星具有广而均衡的抗菌活性具有广而均衡的抗菌活性 充分体现了哌拉西林突出的充分体现了哌拉西林突出的G+,G-及厌氧菌的覆盖及厌氧菌的覆盖敏感率（%）G（+）菌株G（-）菌株厌氧菌葡萄球菌17(甲氧西林敏感)肠球菌18肠杆菌科细菌19铜绿假单胞菌19脆弱拟杆菌20难辨梭状芽孢杆菌21特治星91.99286.391.999.3100头孢他啶89.5 天然耐药74.882.3天然耐药天然耐药头孢吡肟97.1 天然耐药76.565.7天然耐药天然耐药头孢哌酮/舒巴坦NA 天然耐药75.183.5 NANA亚胺培南98.394998999.514NA：无数据International

12、 Journal of Infectious Diseases (2006) 10(S2) S9S16绿脓杆菌感染疗效：特治星亚胺培南头孢他定大肠、肺克感染疗效：亚胺培南特治星头孢他定沙雷菌感染疗效：亚胺培南特治星头孢他定n前瞻性、随机化、开放、多中心(美国、欧洲和中东地区)n成年人n哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q6h IV或或n头孢他啶 - 2g q8h IVn儿科病人 (2 岁) n哌拉西林/他唑巴坦-80 mg/10 mg q6h IV或或n头孢他啶 - 35 mg q8h IV+ 阿米卡星 20 mg/kg QD IV+ 阿米卡星 20 mg/kg QD IVCometta A, e

13、t al. Antimicrob Agents Chemother 1995 Feb;39(2):445-52.欧洲癌症研究治疗协会的相关研究欧洲癌症研究治疗协会的相关研究616153535050626267675454383835355151676701020304050607080哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+阿米卡星阿米卡星头孢他啶头孢他啶+阿米卡星阿米卡星成功率成功率 (%)总体总体P=0.05病原学病原学确诊感染确诊感染P=0.04菌血症菌血症 P=0.05临床确临床确诊感染诊感染 P=0.16不明原不明原因发热因发热P=1.00Cometta A, et al. Antimi

14、crob Agents Chemother 1995 Feb;39(2):445-52.G. Reich, et al, British Journal of Haematology, 2005; 130: 265-270- 开放/随机/多中心对照研究- 初始经验治疗对照药物：哌拉西林/他唑巴坦 4.5g Q8h美罗培南 1.0g Q8h- 共232例入选哌拉西林/他唑巴坦组：116例美罗培南组：116例- 结果：总体临床有效率结果：总体临床有效率n哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦组：他唑巴坦组：93.1%n美罗培南组：美罗培南组：94.0% (P0.05)- 随机对照/开放/多中心研究- 治疗：p

15、iperacillin-tazobactam (4.5 g q6h) vs. cefepime (2 g q8h)- 528例粒缺感染高危病人：白血病/造血干细胞移植Empirical Monotherapy in Neutropenic Fever CID 2006:43 (15 August) 447一线治疗有效无需调整用药方案：72小时热退疗效（P =0.04）中位退热时间：piperacillin-tazobactam 7天 vs. cefepime 10天 (P=0.1058); 治疗有效无需药物调整的中位退热时间： 两组均为5天(P=0.9649).治疗无效需调整治疗方案中位退热时

16、间： piperacillin-tazobactam组9天vs. cefepime组14天 (P=0.0202)，与二线抗生素治疗，继发感染和真菌感染无关Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 176189经验治疗中性粒细胞减少伴发热时单药方案的系统回顾和荟萃分析n用系统回顾和荟萃分析用系统回顾和荟萃分析(meta analysis)的方法的方法n回顾头孢他啶，头孢吡肟，碳青酶烯类和哌拉西林/三唑巴坦作为经验用药的选择时，对病人预后的影响差别n回顾33项随机对照研究n结论：结论：n使用头孢吡肟作为经验治疗，患者的30天死亡率显著高于其他

17、用药方案 (RR 1.44)n使用碳青霉烯类作为经验治疗，用药方案调整的比率最小，但是副反应发生率(尤其是伪膜性结肠炎)显著高于其他单药方案n头孢他啶，哌拉西林/三唑巴坦，亚胺培南，美罗培南是初始经验治疗单药方案的适合药物Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 176189 革兰氏阳性菌引起感染的增加提示万古霉素作为一线联合用药的可能性 一线经验性用药后3-5天加用万古霉素并不增加发病率和死亡率：微生物学依据确定革兰氏阳性菌或一线抗生素治疗无效时 一线应用万古霉素应谨慎：诱导万古霉素耐药的肠球菌一线用药指征：一线用药指征： 临床提示静脉

18、导管相关性感染 血培养确定革兰氏阳性菌血症 明确甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）或青霉素/头孢菌素耐药的肺炎球菌定植 低血压或感染性休克：原因不明、阳性菌感染无法排除 粒缺发热考虑甲型溶血性链球菌（草绿色链球菌 viridans streptococci）：喹诺酮预防治疗或严重口腔粘膜炎 * 经验性治疗万古霉素治疗2-3天；培养阴性停用-氨基糖甙类应用： 与抗假单胞菌青霉素和-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂合用优势 - 革兰氏阴性需氧菌的协同作用，降低耐药菌株的产生；控制体温起效更快Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S1524治疗3天后评估- 感

19、染部位- 病原菌- 病人对初始治疗的反应性- 病人粒细胞回升时间评估经验性治疗疗效经验性治疗疗效评估评估及及后续后续处理处理- 3-5天后后体温恢复正常- 治疗持续时间：一般最少7天，通常10-14天- 根据粒缺恢复情况(ANC0.5109/L)决定ANC连续2天0.5109/L、无明确的感染灶、血培养阴性、体温正常48小时后可停用抗生素治疗 ANC 0.5109/L、临床表现稳定无并发症、体温正常5-7天后停止治疗皮肤、粘膜感染：4-7天败血症： 病原体为G+菌 7-14天 病原体为G-菌 7-14天 金葡菌 14天肺炎： 14-21天 - 抗菌谱未覆盖病原体- 耐药菌- 继发感染（真菌感染）- 血药浓度、组织药物浓度不够- 持续的重度粒细胞缺乏- 临床表现平稳：临床表现平稳：继续抗生素治疗+ 万古霉素+ 持续发热超过5天考虑抗真菌治疗- 临床临床感染感染表现表现进展：进展：抗真菌治疗加强针对革兰氏阴性杆菌抗生素使用+ 万古霉素