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1、重视那些被我们忽视了的介入重视那些被我们忽视了的介入手术手术 （上集）（上集）大数据时代对我们的影响我的读书笔记一、一、肝叶切除肝叶切除术前门静脉栓塞术前门静脉栓塞肝癌的治愈性治疗目前尚属外科切除目前尚属外科切除, ,但是但是n切除率切除率 10%10%n死亡率死亡率与与并发症率并发症率n预后决定于余留肝脏体积（预后决定于余留肝脏体积（Future remnant Future remnant liver FRL)liver FRL)的大小的大小外科外科肝切除术后肝切除术后 FRL FRL并发症率并发症率 & & FRLFRL肝衰肝衰 & FRL& FRLPVE PVE 应用理论应用理论-病理
2、生理病理生理肝再生通常在肝再生通常在PVEPVE后两周内达到顶峰后两周内达到顶峰无肝硬化的肝显示出较快的再生：无肝硬化的肝显示出较快的再生： 12-21cm12-21cm3 3/d PVE/d PVE（两周后）（两周后） 11cm11cm3 3/d /d （四周后）（四周后） 6cm6cm3 3/d /d （3232天后）天后）肝硬化的肝显示出较慢的再生约肝硬化的肝显示出较慢的再生约 9cm9cm3 3/d/d（两周后（两周后 ）PVEPVE后外科手术结果及生存率09发表在发表在surgery的比的比较研究较研究术前术前PVE后后 并发症少并发症少 1，2，5年生存率相当年生存率相当PVEPV
3、E 的适应证没有合并其他肝病的情况下，肝切除术后余留肝将25%者合并其他肝病如：慢性肝病或高剂量化疗的病人，肝切除术后余留肝将40%者肝切除前如考虑需要更多肝功贮备来减少术后发病率者4 周后的变化周后的变化PVEPVE 实例实例经皮消融肝实质分隔联合门静脉栓塞的计划性肝切除术（PALPP）2012年德国医生Schnitzbauer等首先报道了联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。该手术能使剩余肝脏在短期内增大 49%116%，但ALPPS的：短期内接受两次大手术，费用高，严重并发症率和病死率分别高，术后1年复发率高。因此，普遍存在争议。浙江省医院外科携手介入放射科、超声医学科，
4、共同完成（PALPP）治疗巨大型肝癌获得成功，两次巨大手术转化为一次（痛苦、费用、并发症死亡率显著下降）PALPP手术流手术流程程第1步:经皮微波或射频消融肝实质分隔，全麻下经皮穿刺行微波左肝内叶和右肝实质离断。第2步:门静脉栓塞术，超声引导经皮穿刺行门静脉右支栓塞术。以导丝引导导管入门静脉右支主干，完全栓塞右侧门静脉。第3步:PVE术后1013 d再次测量余肝体积，并系统评估肝功能、 全身情况限期全麻下行开腹手术肝切除。国际首创国际首创：ALPPS具有以下优点：（1） 避免了两次手术，显著降低并发症发生率和病死率，显著减轻了病人连续二次大手术的打击和费用负担。（2）PMA+PVE使余肝在短期
5、内迅速增大，避免了等待时间过长以及剩余肝更大； PMA原位消融可有效避免手术结扎门静脉和肝实质离断可能引起的肿瘤播散、胆瘘、出血。（3）在消融线左侧操作，可有效减少术中出血。（4）消融后降低了挤压肿瘤带来的复发转移风险。（5）PAPEP有效降低了并发症发生率和医疗费用。（6）介入与外科的完美结合，为巨大肝恶性肿瘤患者带来新的希望。二、消化道出血造影中的应激试验引言引言消化道出血: 常见疾病, 美国30万人/年因消化道出血需要住院治疗诊断方法: 钡剂造影、内镜检查、核素扫描和肠系膜动脉造影术等小部分（占5%）消化道出血病人的出血部位经多种检查不能明确, 给诊断和治疗带来严重挑战消化道出血造影中的
6、应激试验消化道出血造影中的应激试验1982年年Rosch首先报道首先报道3例女性例女性 反复下消化道出血，血管造影阴性后反复下消化道出血，血管造影阴性后, 自造影导管分别给予：自造影导管分别给予： 抗凝药：肝素抗凝药：肝素5,000-10,000 U 血管扩张剂：妥拉唑啉血管扩张剂：妥拉唑啉50mg 溶栓药物：链激酶溶栓药物：链激酶60,000 U 再造影时均明确诊断了出血部位再造影时均明确诊断了出血部位A.PMA前前 IMA造影无异常造影无异常 B. 注入注入 Reteplase 5U 后后 IMA造影示出血灶造影示出血灶. C.栓塞后出血停止栓塞后出血停止至今见于报道的至今见于报道的PMA
7、有：有：年份年份 姓名姓名 例数例数 药物药物 阳性数阳性数 1982 Rosch 3 肝素 妥拉唑啉 链激酶 31987 Koval 11 肝素 加或不加 妥拉唑啉及链激酶 10/12造影1998 Malden 10 静脉用药肝素 妥拉唑啉 链激酶 2/102000 Bloomfeld 7 肝素 妥拉唑啉 链激酶 22000 Shetzline 1 12001 Ryan 16 62/172007 Johnston 1 heparin, papaverine与 tPA 12007 Widlus 9 fibrinolytic Reteplase（瑞替普酶） 72010 Kim 34 硝酸甘油、肝
8、素与妥拉唑啉 111/34Rosch J, Keller FS, Wawrukiewicz AS, et al. (1982) Pharmacoangiography in the diagnosis of recurrent massive lower gastrointestinal bleeding. Radiology 145:615619Koval G, Benner KG, Rosch J, et al. (1987) Aggressive angiographic diagnosis in acute lower gastrointestinal hemorrhage. Dig
9、Dis Sci 32:248253Malden ES, Hicks ME, Royal HD, et al. (1998) Recurrent gastrointestinal bleeding: use of thrombolysis with anticoagulation in diagnosis. Radiology 207:147151Bloomfeld RS, Smith TP, Schneider AM, Rockey DC. Provocative angiography in patients with gastrointestinal hemorrhage of obscu
10、re origin. Am J Gastroenterol 2000;95:280712.Ryan JM, Key SM, Dumbleton SA, et al. (2001) Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative bleeding studies with intra-arterial tPA, heparin and tolazoline. J Vasc Interv Radiol 12:12731277David M. Widlus, MD* and Ari I. Salis, MDw Reteplase P
11、rovocative Visceral Arteriography Clin Gastroenterol Volume 41, Number 9, October 2007三、球囊逆行经静脉闭塞术引言引言人们对门脉高压引起静脉曲张已经知人们对门脉高压引起静脉曲张已经知道了道了100年了年了1，最近二十多年才特最近二十多年才特别重视。但许多还是未知数别重视。但许多还是未知数因为食道静脉曲张与胃底静脉曲张都因为食道静脉曲张与胃底静脉曲张都可由门静脉高压产生，从而我们常把可由门静脉高压产生，从而我们常把他们混为一谈，其实两者差异很大他们混为一谈，其实两者差异很大1 Stadelmann E. Ube
12、r seltene Formen von Blutungen im Tractus gastrointestinalis. Berlin Klin Wochnschr 1913;50:825813 SARIN一组568例门脉高压的第一次检查发现胃静脉曲张者占20%，在食道静脉曲张闭塞术后，新发生率为9%。说明两者关系密切对食道静脉曲张用内镜治疗，这已被广泛接受而胃底静脉曲张很难用内镜治疗，除位置深邃难达外，该处血流快，硬化剂很容易被冲走。为此，常采用外科或TIPS治疗 引言引言SHIV K.SARIN, DEEPAK LAHOTI, SANJAY P. SAXENA. et.alA Long-
13、term Follow-up Study in 568 Portal Hypertension Patients Hepatology Vol.16, No. 6. 1992 引言引言n但肝功能差者又常不宜手术nTIPS 治疗胃底静脉曲张的成功率为50%，如有肝昏迷者还不宜作TIPS，否则会加重肝昏迷n为此，Kanagawa于1996年提出“球囊阻塞逆行经静脉法闭塞胃底静脉曲张”，其结果是満意的n为了对此有了解，必须熟悉“胃底静脉曲张”n本题将分几个专题予以介绍 Kanagawa H, Mima S, Kouyama H, Gotoh K, Uchida T, Okuda K. Treatme
14、nt of gastric fundal varices by balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11:5158.BALLOON-OCCLUDED RETROGRADE TRANSVENOUS OBLITERATION (BRTO)自九十年代中期， Kanagawa 等人引入球囊逆行经静脉闭塞术 (BRTO)治疗胃曲张静脉因其高效在日本 广泛接受，硬化剤足够充填并滞留在曲张静脉丛内是治疗成功的关键。BROTBROT BRTO的成功尚需十分熟悉 胃曲张静脉血液动力
15、学, 包括输入和引流静脉及他们的类型 BROTBROTBROTBROT四、盆腔瘀血症盆腔瘀血症盆腔瘀血症是妇女的常见病，下腹部疼痛不明原因，有的地区高达是妇女的常见病，下腹部疼痛不明原因，有的地区高达39.1%妇女有慢性盆腔疼痛。子宫切除后仍有妇女有慢性盆腔疼痛。子宫切除后仍有1/3人疼痛，人疼痛，20%复发复发CT 与 MRI可以明确诊断盆腔瘀血症盆腔瘀血症 栓塞术解决了病原问题，是最好的治疗方法栓塞要彻底五、精索静脉曲张术精索静脉曲张术精索静脉曲张术本病发生率达本病发生率达15%17%，90%在左侧。在左侧。不育的男性中不育的男性中40%有此症有此症六、输卵管再通术输卵管再通术输卵管再通术
16、1. 间质部 2. 峡部 3. 壶腹部 4. 漏斗部2002.10.17.常备器械：妇产科常用扩阴器 卵园钳、泥鳅导丝男医生操作要有护士陪同，以免被告上法庭身败名裂采用鹅颈式输卵管再通器械采用鹅颈式输卵管再通器械2002.10.17.术前准备与局部消毒参考妇产科常规 扩开阴道口2002.10.17.用卵圆钳将微创公司的输卵管造影导管插入子宫颈口，再插入3CM左右2002.10.17.球囊慢慢充气至病人有胀感，通过导管注入造影剂。并可插入泥鳅导丝做选择性造影，就这么简单2002.10.17.其实，球囊充盈后，球囊前面的造影管前端常自动偏向一侧，你可一侧做完后放空气体后旋转方向，再做对侧。导管头的壁2002.10.17.注意不要插管太深，以免刺激，如果做再通的话，宜用微导丝2002.10.17.任何手术宜用巧劲，不用猛力，我个人从来不用插入法，而是轻轻捻转着前进，这是成功的关键
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