抗菌药临床应用专项整治实施方案

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1、 关于印发2011年抗菌药物临床使用专项整治活动实施方案的通知 各科室：为认真贯彻落实卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，现结合我院抗菌药物临床应用现状，经院长办公会研究制定本实施方案。一、指导思想以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持

2、标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，组织实施，在全院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、成立医院抗菌药物管理工作领导小组组 长：副组长：成 员：职 责：领导全院抗菌药物临床应用管理事务。三、成立医院抗菌药物专家指导小组组 长：副组长：成 员：职 责：负责对全院抗菌药物临床应用的指导和督查。四、基本原则我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动必须坚持以下原则：一是坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存

3、在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。二是坚持立足长远、标本兼治。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。三是坚持实事求是、科学合理。加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。四是坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。五是坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、临床路径

4、管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平。五、活动目标通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，并力争实现以下目标：1、抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全。2、抗菌药物临床应用技术支撑体系完善。3、抗菌药物品种控制在35种以内。4、同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在12种。5、

5、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规。6、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。7、 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。8、力争利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况。9、接受抗菌药物治疗住院患者微生

6、物检验样本送检率不低于30%。10、开展细菌耐药监测工作。11、每月组织对不少于25%的具有抗菌药物处方权医生开具的处方、医嘱进行点评，每名医师分别不少于50份；对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%。12、 2011年内，我院抗菌药物收入占医院药品收入的比例显著下降。六、重点任务（一）广泛开展宣传教育活动有计划、有步骤的对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时配合政府宣传部门做好相关宣传工作，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同

7、遏制抗菌药物滥用。（二）全面开展基本情况调查组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。（三）建立健全技术支撑体系根据相关规定，完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。

8、充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与医院管理信息系统、临床路径管理相结合，力争开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（四）认真落实分级管理制度根据卫生部

9、和卫生厅相关文件规定，研究制定我院抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。（五）加强抗菌药物购用管理在对我院抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药

10、物品种；按本实施方案具体目标的规定，严格控制我院抗菌药物购用品规数量；将我院抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向自治区卫生厅备案。建立超目录抗菌药物核准制度。如确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，须按照自治区卫生厅相关规定申请，审批核准后方可采购。建立临时采购程序。因特殊感染患者治疗需求，需使用我院采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经我院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监

11、督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，医院将组织讨论是否列入我院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。建立临床抗菌药物超常预警机制。对抗菌药物临床应用情况定期分析，对处于临床用量前十位的药品，要逐一分析原因，并有重点地开展相应处方、病历医嘱点评。发现有违规使用抗菌药物的除对当事人进行严肃处理外，还要对超常使用的药品实行有效干预，包括限量采购、限制使用、暂停使用，直至清退出目录。（六）强化监测检测评估工作建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。医院将定期开展抗菌药物临床应用监测，强

12、化运用信息化手段对抗菌药物临床应用的监测。通过监测结果分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名连续三月居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。以接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%为目标，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（七）落实处方医嘱点评制度医院组织感染、药学、临床等相关专业技

13、术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。一个年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（八）严肃查处不规范的行为我院对存在抗菌药物临床不合理应

14、用问题的医师，将视情形依法依规予以警告并限制级别使用抗菌药物、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科室主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。七、方法步骤（一）动员部署（ 月完成）研究制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议。健全组织机构，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施。（二）自查自纠（ 完成）医院根据自治区卫生厅、州卫生局统一部署，认真组织排查本单位抗菌药物临床应用中存在的问题。按照“发现问题、对照要求、研究整改措施”的程序和原则，逐一解决抗菌药物在目录确定、

15、采购、临床应用等各个环节存在的问题。突出加强抗菌药物临床合理使用的内部管理制度和规范建设，并将自查自纠活动贯穿专项整治活动的始终。（三）全面实施（ ）医院根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合我院实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生厅活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。（四）总结评估（ ）医院按照有关要求，认真组织自查自纠、整治实施工作，在规定时间内上报自查自纠报告。及时总结评估专项整治活动的成效，并建立专项整治活动工作台帐。六、保障措施（一）加强组织领导加强抗菌药物临床应用管理，意义重大。提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开

16、展。成立由院领导、医务科、药剂科、护理部、院感等相关部门组成的抗菌药物管理工作领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组办公室在医务部，负责活动的日常工作，统筹协调推进本单位活动的开展；成立抗菌药物临床应用专家指导小组，负责活动的技术指导工作。（二）落实工作责任明确院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管院长是具体责任人，以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。医务科是我院抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得

17、实效。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任书，明确抗菌药物合理应用控制指标。（三）严格考核奖惩医院把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。坚持原则，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为广大医务人员的自觉行为。（四）坚持持续改进加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。我院将坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医院全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，不断完善工作机制，不断创新工作方法

18、，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。 蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁

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24、蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀

25、螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀

26、蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁

27、袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿

28、袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿

29、袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀

30、罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈

31、薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈

32、薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿

33、虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇

34、蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁蚇羄膆薀蝿膀肂蕿袁羂莁薈薁螅莇薈螃羁芃薇袆袃腿薆薅聿肅薅蚈袂莄薄螀肇芀蚃袂袀膆蚂薂肅肂蚂蚄袈蒀蚁袇肄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄芅袃膀莃莄薃羃艿莃蚅腿膅莂螇羁肁莁羀螄葿莀虿肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇莈薄袁肃蒇蚆肆莂蒆螈衿芈蒅袁肅膄蒄蚀袇膀蒄螃膃肆蒃袅羆莄蒂薄膁芀蒁芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅

35、芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃

36、莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄

37、莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄

38、蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂

39、蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃

40、蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃

41、膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁

42、膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂

43、膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀节螆螂罿莅蕿蚈罿薇莂肇羈芇蚇羃羇荿蒀衿羆蒁蚅螅羅膁蒈蚁羄芃蚄罿肄莆蒇袅肃蒈蚂螁肂膈蒅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂蝿袈肈芄薁螄肈莆螇蚀膇葿薀羈膆膈莂袄膅芁薈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆蚂膂芅葿羁膂莇蚅袇膁蒀蒇螃芀腿蚃虿艿节蒆羇芈蒄蚁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅袃莈薂蚁袂蒀螈羀袁膀薁袆羀