神经病学第7版贾建平李岩脑血管疾病课件

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1、 脑血管疾病脑血管疾病cerebrovascular disease （ CVD ）温州医科大学附属第二医院神经内科李岩脑血管疾病的分类脑血管疾病的分类 按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。 按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞动脉性动脉性静脉性静脉性静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成复习脑血液循环复习脑血液循环 脑血液供应脑血液供应复习脑血液循环复习脑血液循环 颈内动脉（前循环）颈内动脉（前循环） 椎基底动脉（后循环）椎基底动脉（后循环）眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前

2、交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供应大脑半球的前供应大脑半球的前3/53/5血液血液供应大脑半球的后供应大脑半球的后2/52/5血液小血液小脑和脑干脑和脑干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉Wills环上帝给人类的礼物脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素 可干预可干预v高血压高血压v糖尿病糖尿病v心脏病心脏病vTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史v其他：肥胖、无症状其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等动脉炎等

3、 不可干预不可干预v年龄年龄v性别性别v种族种族v遗传因素遗传因素 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作Transient ischemic attack,TIATransient ischemic attack,TIA TIA概述概述 概念：概念： 脑血管一过性或短暂性脑血管一过性或短暂性供血障碍，导致供供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时，续数分钟至数小时，2424小时内完全恢复小时内完全恢复。（新概念：无论发作时间长短，而已影像学表现为判断标准） 短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男

4、性多于女岁，男性多于女性。性。TIATIA患病率为患病率为180/10180/10万万。 TIA临床表现临床表现 颈内动脉系统：颈内动脉系统： 病灶对侧单肢无力或不完全病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍性瘫痪，对侧感觉障碍. .眼动脉缺血眼动脉缺血: :短暂的单眼失明短暂的单眼失明优势半球缺血优势半球缺血: :可有失语可有失语 椎基底动脉系统：椎基底动脉系统： 以以眩晕眩晕为常见症状为常见症状 一般一般不伴耳鸣不伴耳鸣 特征性的症状：特征性的症状： 跌倒发作跌倒发作 短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症 治治 疗疗 病因治疗病因治疗 药物治疗：药物治疗： 抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达

5、莫、噻氯吡啶抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂： 血管扩张剂血管扩张剂 外科治疗外科治疗脑脑 梗梗 死死 Cerebral infarction,CICerebral infarction,CI 概述概述 是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。性坏死或脑软化。 在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。 临床最常见的类型：临床最常见的类型： 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞临床表现临床表现 好发于中年以后，多见于好发于中年以后，多见于505060

6、60岁以上的病人岁以上的病人 起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-31-3天达高峰天达高峰 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等） 约约25%25%人有人有TIATIA发作史发作史 多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 实验室和其他检查实验室和其他检查 脑脊液脑脊液 CTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描（首选）扫描（首选） ： 在在24244848小时后可见低密度梗死灶；小时后可见低密度梗死灶； MRIMRI（敏感）：（敏感）： 可在数小时内检出脑梗死病

7、灶。可在数小时内检出脑梗死病灶。实验室和其他检查实验室和其他检查诊断要点诊断要点 年龄、病史年龄、病史 发病情况：在安静休息的情况下起病发病情况：在安静休息的情况下起病 症状、体征症状、体征 CTCT、MRIMRI等等急性缺血性脑卒中诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程 1.首先判断是否为脑卒中 2.判断是否为缺血性脑卒中 3.根据神经功能缺损量表评估脑卒中严重程度（NIHSS） 4.判断是否可以行溶栓治疗 5.明确病因分型，指导治疗和二级预防治疗要点治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗一、防止血栓进展及溶栓治疗4 4、溶栓、溶栓 适应症：适应症：年龄小于年龄小于7070岁岁 无意识障碍无意识障碍

8、CTCT排除出血且无低密度病灶排除出血且无低密度病灶 血压低于血压低于180/100mmHg180/100mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史大手术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间窗：溶栓时间窗：4.5-64.5-6小时内小时内 常用制剂：常用制剂：尿激酶尿激酶 、东菱克栓酶、链激酶、东菱克栓酶、链激酶、rt-PArt-PA等等 用法：用法：50-15050-150万单位冲击治疗，监测凝血相万单位冲击治疗，监测凝血相 治疗要点治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗一、防止血栓进展及溶栓治疗1.1.抗血小板聚集抗血小板聚集 小剂量小剂量阿司匹林、氯吡格雷、

9、阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得、潘生丁等抵克力得、潘生丁等2.2.抗凝抗凝防止凝血酶原变为凝血酶防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：肝素：50-100mg50-100mg静点，静点，3 3天左右，天左右， 用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用， 随时观察凝血酶原时间和凝血时间随时观察凝血酶原时间和凝血时间 华法林、华法林、速避凝、法安明、立迈青等速避凝、法安明、立迈青等 新型抗凝药：达比加群酯、利伐沙班、阿伐沙班新型抗凝药：达比加群酯、利伐沙班、阿伐沙班3. 3. 降纤降纤使纤维蛋白原降解而清除使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等蝮蛇抗栓酶、降纤酶

10、、克栓酶、普恩复等4.4.溶栓溶栓促进纤溶系统活性促进纤溶系统活性治疗要点治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环二、增加局部脑血流，改善微循环1. 1. 调整血压、扩容：调整血压、扩容： 使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。 扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。2. 2. 扩张血管：扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂急性期不宜使用血管扩张剂 原因原因: 1: 1）引起颅内盗血）引起颅内盗血 2 2）加重脑水肿使颅内压增高）加重脑水肿使颅内压增高 3 3）易

11、导致出血性梗塞）易导致出血性梗塞 4 4）使血压下降）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用治疗要点治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环二、增加局部脑血流，改善微循环3.3.血液稀释：血液稀释： 可降低血液黏度，改善血流速度可降低血液黏度，改善血流速度4.4.降低血液黏度：降低血液黏度： 1 1）血液稀释）血液稀释 2 2）抗血小板聚集）抗血小板聚集 3 3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等 4 4）增加红细胞的变形能力：）增加红细胞的变形能力：ATPATP、Co-ACo-A 5) 5) 降低

12、血浆黏度降低血浆黏度 脑脑 出出 血血Intracerebral hemorrhage，ICH概概 述述 是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人 脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万， 高致死率和高致残率，高致死率和高致残率， 死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病病 因因 高血压和动脉粥样硬化：高血压和动脉粥样硬化：最常见最常见 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、其

13、他：脑动脉炎、 血液病等血液病等 24神经病学（第7版）贾建平-李岩-脑血管疾病高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制临床表现临床表现 高血压病史高血压病史 多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病, ,迅速进展迅速进展 有明显的全脑症状有明显的全脑症状, ,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高血压明显增高 有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征

14、可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征临床表现临床表现 壳核出血（内囊外侧型出壳核出血（内囊外侧型出血）血）：最常见：最常见v 头和眼转向出血病灶侧，头和眼转向出血病灶侧，呈双眼呈双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧v 三偏三偏：出血灶对侧偏瘫、出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏身感觉障碍和对侧同向偏盲偏盲 v 出血灶在优势半球，可伴出血灶在优势半球，可伴有失有失语语临床表现临床表现 丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血15-24%v向外压迫内囊-三偏症状v向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。 小脑

15、出血小脑出血 v枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。辅助检查辅助检查 常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 头部头部 CT CT ：发病后立即出现高密度影（敏感，首选）发病后立即出现高密度影（敏感，首选）, , 并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、 临近水肿带、有否移位及是否破入脑室临近水肿带、有否移位及是否破入脑室 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性 血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因诊断要点诊断要点 病史病史+ +急性起病急性起病+ +症状症状+ +脑脑CTCT治疗治疗

16、急性期治疗原则急性期治疗原则: :防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压, ,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗治疗1.1.就地治疗就地治疗, ,安静卧床安静卧床, ,如许搬动应尽量保持平稳。如许搬动应尽量保持平稳。 止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有: : 20% 20%甘露醇，白蛋白

17、，速尿，甘油果糖，甘油盐水等甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.3.调控血压：调控血压：收缩压收缩压220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低4.4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.5.手手术适应症：术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有脑疝迹象的；，或有脑疝迹象

18、的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage，SAH 概述概述 概念：是多种病因所致脑底部或概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。 以先天性动脉瘤多见。以先天性动脉瘤多见。 动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁岁临床特点临床特点 突然发病突然发病, ,剧烈头痛剧烈头痛 最具特征体征最具特征体征: :脑膜刺激征脑膜刺激征 最具特征性检查最

19、具特征性检查: :腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液临床表现临床表现 青壮年多发青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状过性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍碍辅助检查辅助检查 腰穿（确诊）：脑脊液压力增高，腰穿（确诊）：脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性外观呈均匀一致的血性 CTCT（首选）：脑

20、沟、脑池内高密度灶（首选）：脑沟、脑池内高密度灶 血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术诊断诊断 诊断：主要根据下腔出血三主征诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液治疗治疗 治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发去除出血的原因和防止复发1.1.绝对卧床绝对卧床4 46 6周，避免一切能引起血压和颅压增周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素高的因

21、素2.2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 6.6.手术手术静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成Cerebral venous thrombosis, CVT静脉窦血栓形成，约占所有卒中的0.5%-1%，多见于孕妇，口服避孕药的女性及45岁的年轻人群。病因：血液高凝状态 口服避孕药 遗传或获得性血液高凝 感染 血液系统疾病发病机制：静脉窦血栓形成脑脊液循环障碍颅内高压出血缺血静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成临床表现临床表现 头痛（90%） 癫痫发作（40%） 视物模糊 局灶性神经缺损辅助检查辅助检查影像学： CT：绳索征、静脉窦高密度征、三角征 MRI：对称性梗死灶/出血灶 CTA/MRV：充盈缺损 DSA：空窦现象实验室检查： D-二聚体升高，凝血功能异常腰椎穿刺： 压力增高300cmH2O治疗原则治疗原则抗凝治疗： 低分子肝素、华法林对症治疗： 降颅压，缓解头痛 终止癫痫持续状态 1.该患者脑血管危险因素有哪些？ 2.该患者定位诊断及依据是什么？ 3.该患者定性诊断及依据是什么？谢谢！谢谢！