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1、 一只小鸟在树上快乐地唱着歌，突然来了一一只小鸟在树上快乐地唱着歌，突然来了一阵急风，把小鸟吹落到地上。小鸟的翅膀受伤阵急风，把小鸟吹落到地上。小鸟的翅膀受伤了，在地上一动不能动。就在这时天上又下起了，在地上一动不能动。就在这时天上又下起了雪，雪越下越大，眼看就要把小鸟埋在雪里了雪，雪越下越大，眼看就要把小鸟埋在雪里了了。 就在小鸟绝望地等待死亡到来的时候，一头牛就在小鸟绝望地等待死亡到来的时候，一头牛经过，拉了一坨牛粪在小鸟身上。冻僵的小鸟躺经过，拉了一坨牛粪在小鸟身上。冻僵的小鸟躺在粪堆里，觉得好温暖，从未有过的温暖。不久在粪堆里，觉得好温暖，从未有过的温暖。不久小鸟又开始唱起歌来，狐狸听

2、到歌声后，寻着歌小鸟又开始唱起歌来，狐狸听到歌声后，寻着歌声发现了粪堆里的小鸟，把它拽出来吃掉了。声发现了粪堆里的小鸟，把它拽出来吃掉了。问题是这坨牛粪对于小鸟来说是好事还是坏事？问题是这坨牛粪对于小鸟来说是好事还是坏事？答案有三个答案有三个： A A好事；好事；B B坏事；坏事；C C不好不坏。不好不坏。 你会选择哪个答案？你会选择哪个答案？临终护理临终护理陈莉莉陈莉莉 祖木来提祖木来提祝秋玥祝秋玥 马旭马旭 史学倩史学倩 1、2、3、4、案例介绍案例介绍相关知识讲解相关知识讲解讨论讨论抢答题目抢答题目临终关怀临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等概概 念念 临终关怀是向临终患者及其家属提

3、供一种生理、心理、社会等方面全面的照料使临终患者的生命得到尊重症状得到控制生命质量得到提高在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程使家属的身心健康得到维护和增强临终关怀临终关怀现代临终关怀创始人桑得斯博士（D. C. Saunders）是一名护士和社会工作者在工作中桑得斯博士感到濒死的患者需要精心照料，而且在死亡前、后其家属都需要精神和心理辅导。 经过努力她于1967年在英国伦敦创办了世界上第一所“圣克里斯多佛临终关怀院”。受此影响全世界有60多个国家建立了多种形式的临终关怀机构。 我国第一所临终关怀中心于1988年7月在天津医学院成立。现在，许多人热心关注临终关怀事业，积极投入适合

4、中国文化和传统的临终关怀的研究和实践临终关怀是一项利国利民的社会工程。 Mrs H walks primarily with a walker(walker(轮椅) and is dyspneicdyspneic(呼吸困难的) with minimal exertion minimal exertion (稍有运动）. She leaves her apartment rarely, and always with assistance. She is able to bathe, clothe, and toilet herself independently but requires as

5、sistance with meal preparation and othe instrumental activities of daily living . Her mobility is severely limited by arthritic joints and she has difficulty with balance. She has fallen several times, requiring hospitalization for minor injuries on numerous occasions. 一个一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的临终生岁患有心力衰竭

6、恶液质的老人的临终生活及护理活及护理 MrsH has had insulin-dependent diabetes insulin-dependent diabetes （胰岛素依赖型糖尿病）since the 1980s. She experienced a myocardial infarctionmyocardial infarction（心肌梗死） in 1996 and subsequently underwent placement of a stentstent（支架）. Following multiple percutaneous coronary intervention

7、smultiple percutaneous coronary interventions,（经皮冠状动脉介入治疗） intermittent episodes of atrial atrial fibrillationfibrillation（心房颤动）, and implantation of a biventricular/ implantable cardioverter-defibrillatorbiventricular/ implantable cardioverter-defibrillator (除颤器) cardiac pacemakercardiac pacemaker（

8、心脏起搏器）, she has severe coronary heart diseasecoronary heart disease（冠心病冠心病）, with a left ventricular left ventricular ejection fraction ejection fraction （左心室射血分数）of 15%. 案例介绍案例介绍 On recent physical examination, Mrs H looked quite well but was pale（苍白）（苍白）. Her blood pressure was 110/70 mm Hg, heart

9、 rate was 50/min , and respiratory rate（呼吸率）（呼吸率） was 16/min.正常呼吸频率：正常呼吸频率：1620次次/min。呼吸过缓：少于。呼吸过缓：少于12次次/min。呼吸过速：大于呼吸过速：大于24次次/minRecent laboratory findings included creatinine levels (肌酸肌酸酐酐)ranging from 1.2 to 2.4 mg/dL 血清肌酸酐：正常值血清肌酸酐：正常值:男男0.7-1.5 mg/dl， 女女0.5-1.2 mg/dl。肌酸酐的排泄反应肾小球的率过滤，反应肾脏的功能，

10、肌肌酸酐的排泄反应肾小球的率过滤，反应肾脏的功能，肌酸酐上升越高，肾功能越不好。酸酐上升越高，肾功能越不好。And serum urea nitrogen levels（血清尿素氮）（血清尿素氮） ranging from 27 to 63 mg/dL，and she has not had proteinuria（蛋（蛋白尿）白尿）. 血中尿素氮：正常值血中尿素氮：正常值:7-20 mg/dl，反映肾功能状况不佳。，反映肾功能状况不佳。 案例介案例介绍绍 Her hematocrit hematocrit （血细胞比容血细胞比容）was 0.28L/L 0.32L/L, and her gl

11、ucose levels glucose levels （血糖水平血糖水平）ranged from 160 to 220 mg/dL, with intermittent hypoglycemic episodesintermittent hypoglycemic episodes（间间接性低血糖发作接性低血糖发作）. Her hemoglobin A1c hovershemoglobin A1c hovers（血红蛋血红蛋白白） around 8%. Other laboratory test results were unremarkable.血细胞比容正常值：男性：血细胞比容正常值：男性

12、：0.40.5L/L，女性：，女性：0.370.48L/L。血细胞。血细胞减少见于各种贫血。减少见于各种贫血。 案例介案例介绍绍 Mrs H is frustrated by the decline of her health and worries frequently about the inevitability of continued deterioration. Considering herself fortunate for having lived a full and “exciting” life, she is considering suicide（自杀） rathe

13、r than facing a life of dependency, indicating that she would not want to continue a life filled with suffering. Her primary care physician is suggesting hospice care（临终关怀）. 临终护理：临终护理： 当生命的预期寿命在当生命的预期寿命在6个月之内者即谓处于个月之内者即谓处于临终期的临终者。对于临终病人，护理的重点是：症状的临终期的临终者。对于临终病人，护理的重点是：症状的控制，心理的支持，家属的安慰，从而改善其临终生活质控制，

14、心理的支持，家属的安慰，从而改善其临终生活质量，安详辞世。量，安详辞世。 一个一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的岁患有心力衰竭恶液质的老人的临终生活及护理临终生活及护理1 1、相关疾病的护理、相关疾病的护理 （1 1）胰岛素依赖型糖尿病）胰岛素依赖型糖尿病 （2 2）冠心病冠心病 2、基础护理、基础护理3、患者的心理护理、患者的心理护理4、家属护理、家属护理胰岛素依赖型糖尿病的护理胰岛素依赖型糖尿病的护理 型糖尿病，是由于免疫系统发育不良或免疫应激型糖尿病，是由于免疫系统发育不良或免疫应激引发的糖尿病。依赖胰岛素治疗。引发的糖尿病。依赖胰岛素治疗。1 1、密切观察血糖变化，、密切观察血糖变化

15、，使用胰岛素患者应做到空腹使用胰岛素患者应做到空腹2 2、保护皮肤，定期更换注射部位。对使用作用中效、保护皮肤，定期更换注射部位。对使用作用中效、长效胰岛素剂量偏大时，注意指导患者睡前加餐，避长效胰岛素剂量偏大时，注意指导患者睡前加餐，避免发生低血糖休克。免发生低血糖休克。3 3、若患者神志不清或行为异常，大汗淋漓、面色苍白、若患者神志不清或行为异常，大汗淋漓、面色苍白、脉速，可能是低血糖反应，可用一杯糖水、果汁或其脉速，可能是低血糖反应，可用一杯糖水、果汁或其他含糖饮料他含糖饮料 4 4、心理护理、心理护理5 5、合理运动、合理运动 一个一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的岁患有心力衰竭恶液

16、质的老人的临终生活及护理临终生活及护理1、相关疾病的基础护理、相关疾病的基础护理 （1 1）胰岛素依赖型糖尿病）胰岛素依赖型糖尿病 （2 2）冠心病）冠心病 2、基础护理、基础护理3、患者的心理护理、患者的心理护理4、家属护理、家属护理 冠心病的含义冠心病的含义 冠状动脉性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢冠状动脉性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成块，称为动脉粥样硬

17、化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛痛冠心病的典型症状冠心病的典型症状 当一个具有冠心病发病基础（年龄较大，多重危险当一个具有冠心病发病基础（年龄较大，多重危险因素）的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀因素）的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病。疑冠心病。（1 1）疼痛部位：胸骨后；）疼痛部位：胸骨后；（2 2）放射：向下颌、左上肢、左肩；）放射：向下颌、左上肢、左肩；（3 3）性质：压榨性，烧灼样；）性质：压榨性，烧灼样；（4 4）持续时间：）持续时间：1-51-5分，不超过分，不超过151

18、5分；分；（5 5）诱因：劳累、寒冷或饱餐；）诱因：劳累、寒冷或饱餐；（6 6）缓解方式及急救措施：）缓解方式及急救措施： 休息、舌下含化休息、舌下含化硝酸酯类硝酸酯类。冠心病的治疗冠心病的治疗 1 1、手术治疗、手术治疗冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术 冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端，使血流可以通过使血流可以通过“桥桥”绕道而行，从而使缺血的心肌绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。 但这一手术

19、属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。但这一手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。 2、介入治疗介入治疗经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（支架术（支架术） 介入治疗是一种心脏导管技术，是通过外周血管介入治疗是一种心脏导管技术，是通过外周血管（股动脉或桡动脉），把支架或其它器械放入冠状动（股动脉或桡动脉），把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。其效果可与脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。创伤小，效果确切，风险冠状动脉搭桥手术相媲美。创伤小，效果确切，风险小。小。冠心病的预防冠心病的预防 预防冠心病从日常生活做起预防冠心病从日

20、常生活做起 （1）起居有常。）起居有常。早睡早起早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不，避免熬夜工作，临睡前不 看紧张、恐怖的小说和电视。看紧张、恐怖的小说和电视。（2）身心愉快身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。（3）控制饮食控制饮食。饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂。饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐肪、糖类。要用足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，为宜喝浓茶、咖啡。量少，为宜喝浓茶、咖啡。（4）戒烟少酒戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮啤酒、黄酒、

21、葡萄酒等低度素，应绝对戒烟。少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和，但不能喝烈性酒。酒可促进血脉流通，气血调和，但不能喝烈性酒。（5）劳逸结合。劳逸结合。（6）体育锻炼。体育锻炼。 一个一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的岁患有心力衰竭恶液质的老人的临终生活及护理临终生活及护理1 1、相关疾病的基础护理、相关疾病的基础护理 （1 1）胰岛素依赖型糖尿病）胰岛素依赖型糖尿病 （2 2）冠心病）冠心病2、基础护理3、患者的心理护理、患者的心理护理4、家属护理、家属护理临终患者生理变化和护理临终患者生理变化和护理 循环功能衰竭循环功能衰竭 表现为皮肤苍白、湿冷、四肢 发绀、脉搏细弱

22、、不规则 血压下降或测不出呼吸功能减退呼吸功能减退 表现为呼吸浅、慢、费力、鼻翼煽动、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，最终呼吸停止由于分泌物潴留，出现痰鸣音以及鼾声呼吸肌肉张力丧失肌肉张力丧失表现为肌肉软弱无力、无法维持舒适体位、大小便失禁、吞咽困难、面部外观呈希氏面容（面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张） 胃肠道功能减弱胃肠道功能减弱 表现为恶心、呕吐、口干、食欲不振、腹胀、便秘、严重者出现脱水、体重减轻感知觉、意识改变感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退、最后视力丧失。眼睑干燥、分泌物增多。听觉是最后消失的一个感觉。若有疼痛，表现为烦躁不安、疼痛面容；意识改变可

23、出现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等改善循环与呼吸功能改善循环与呼吸功能密切观察T、P、R、BP的变化；观察四肢皮肤颜色与温度；注意保暖，保持室内空气新鲜；神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰卧位，头侧向一边；呼吸困难者可给氧气吸入；及时吸痰，保持呼吸道通畅 减轻疼痛减轻疼痛观察疼痛的性质、部位、程度与持续时间；帮助患者采用最有效的止痛方法，如为药物止痛，可采用WHO推荐的三阶梯疗法（非麻醉性镇痛药弱麻醉性镇痛药强麻醉性镇痛药） 还可采用非药物控制方法止痛，如与患者沟通交谈、稳定情绪、转移注意力、松弛术、音乐疗法、催眠疗法、针灸疗法、生物反馈法等 促进患者舒适促进患者舒适维持良好舒适的体位；加强口

24、腔、会阴、皮肤等生活护理；保持床单位的清洁干燥；预防并发症的发生 改善营养状态改善营养状态 护士了解患者饮食习惯；注意食物种类与色、香、味的搭配；适量喂食、喂水；必要时采用鼻饲法或完全胃肠外高营养；需要时监测患者电解质指标及营养状况。 减轻感、知觉改变的影响减轻感、知觉改变的影响 提供安静、整洁、舒适的环境定时开窗通风，保持室内空气新鲜，有一定的保暖设施，适当的照明以避免恐惧、增加安全感 及时用湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条，以保护角膜 可应用语言和触摸方法与患者保持沟通，护士不要在患者床前讨论病情、安慰家属等，以避免不良刺激 一个一个86岁患有心力衰竭恶液质的

25、老人的岁患有心力衰竭恶液质的老人的临终生活及护理临终生活及护理1、相关疾病的基础护理 （1）胰岛素依赖型糖尿病 （2）冠心病 2、基础护理、基础护理3、患者的心理护理4、家属护理 临终患者的心理历程及护理临终患者的心理历程及护理每个个体的死亡过程各异反应也不相同但在濒死患者的心理研究中仍能发现具有普遍的现象美国心理学家库柏勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段否认期愤怒期协议期抑郁期接受期患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力。 否认期否

26、认期愤怒期愤怒期 协议期协议期抑郁期抑郁期 接受期接受期 护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平。 护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要但应预防意外事件的发生v患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。

27、此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。 v当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感 出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。 护士应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感。给予患者精神支持，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。应注意安全，预防自杀倾向 这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安

28、详、平静地离开人间 患者，李某，患者，李某，46岁，司机，岁，司机，入院诊断支气管肺癌，近几年入院诊断支气管肺癌，近几年来，病情日趋恶化，治疗效果来，病情日趋恶化，治疗效果不明显，病人心情抑郁，哀伤，不明显，病人心情抑郁，哀伤，常暗自哭泣，情绪极度消沉，常暗自哭泣，情绪极度消沉，问此病人处于临终前的哪一期问此病人处于临终前的哪一期（按罗丝的临终病人心理分（按罗丝的临终病人心理分期）？应采取哪些心理护理措期）？应采取哪些心理护理措施？施？否认期？否认期？愤怒期？愤怒期？协议期？协议期？抑郁期？抑郁期？接受期？接受期？ 给予同情和照顾，鼓励表达给予同情和照顾，鼓励表达失落、悲哀的情绪，鼓励患哭失落

29、、悲哀的情绪，鼓励患哭泣来宣泄情感。泣来宣泄情感。 给予患者精神支持，尽量满给予患者精神支持，尽量满足合理要求，鼓励家属陪伴身足合理要求，鼓励家属陪伴身旁。旁。 应注意安全加强安全保护应注意安全加强安全保护 ，预，预防自杀倾向防自杀倾向 。Mrs H 的心理护理的心理护理 心理护理是临终老年人的护理重点，要使老年人处于心理护理是临终老年人的护理重点，要使老年人处于舒适、安宁的状态，必须充分理解老年人和表达对老年人舒适、安宁的状态，必须充分理解老年人和表达对老年人的关爱。的关爱。1、触摸、触摸2、耐心倾听和诚恳交谈、耐心倾听和诚恳交谈3、允许亲人陪伴、允许亲人陪伴4、帮助她保持社会联系、帮助她保

30、持社会联系5、提供安静、舒适环境、提供安静、舒适环境 一个一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的岁患有心力衰竭恶液质的老人的临终生活及护理临终生活及护理1 1、相关疾病的基础护理、相关疾病的基础护理 （1 1）胰岛素依赖型糖尿病）胰岛素依赖型糖尿病 （2 2）冠心病）冠心病 2、基础护理、基础护理3、患者的心理护理、患者的心理护理4 4、家属护理、家属护理 临终患者家属的反应主要表现为失落与悲哀在他们感觉到自己的亲人即将离去时，他们也可能出现和患者相似的心理反应过程。他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医，以求奇迹出现。当看到亲人死亡不可避免说，他们心情十分沉重、苦恼和烦躁不安

31、。 护理措施如下 满足家属照顾患者的需要；鼓励家属与患者在一起表达情感；倾听患者家属的感觉；向家属介绍患者情况；指导家属对患者的生活照料；满足家属本身的生理需求，尽量帮助解决实际困难。 护士耐心、关怀的态度和支持性行为有利于家属面对自己的失落和悲哀过程使其内心感到平静。临终患者家属的护理临终患者家属的护理 Mrs H is considering suicide（自杀）（自杀） rather than facing a life of dependency, indicating that shewould not want to continue a life filled with suf

32、fering.安乐死安乐死 安乐死能解除患者的痛苦、家属的沉重负担，安乐死能解除患者的痛苦、家属的沉重负担，使社会资源得到合理利用，也能让患者有尊严使社会资源得到合理利用，也能让患者有尊严的死去。但是的死去。但是由于涉及人的价值观念、伦理道由于涉及人的价值观念、伦理道德、社会经济、哲学法律等方面，曾引起世界德、社会经济、哲学法律等方面，曾引起世界范围内广泛的关注与争议。目前，台湾安乐死范围内广泛的关注与争议。目前，台湾安乐死已经初审过关。已经初审过关。抢答题抢答题1、我国第一所临终关怀中心于、我国第一所临终关怀中心于1988年年7月在月在 （ ）成立？）成立？天津医学院天津医学院 硝酸脂类硝酸

33、脂类2、休息及舌下含服（、休息及舌下含服（ ）可以缓解冠心病病人的症状？）可以缓解冠心病病人的症状？抢答题抢答题 3、濒死的病人最后消失的是：、濒死的病人最后消失的是：A视觉视觉 B味觉味觉 C触觉触觉 D听觉听觉 E嗅觉嗅觉 D 4、患者，女，、患者，女，65岁，肝癌晚期，对自己的疾病存有岁，肝癌晚期，对自己的疾病存有希望，积极配合治疗，此时的心理反应为：希望，积极配合治疗，此时的心理反应为：A愤怒期愤怒期 B忧郁期忧郁期 C接受期接受期 D否认期否认期 E协议期协议期E 5、下列不属于濒死期循环衰竭的临床表现的是：、下列不属于濒死期循环衰竭的临床表现的是：A 四肢湿冷四肢湿冷 B脉压下降脉压下降 C脉搏呈洪脉脉搏呈洪脉 D心音低而无力心音低而无力C抢答题抢答题谢谢观看谢谢观看