产后出血教案模板

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1、产后出血教案模板2021年湖南师范大学青年教师课堂教学竞赛授课教师：缪芳参赛单位：湖南师范大学第一附属医院参赛时间：授课内容：产后出血2021年06月03日 产后出血l l l l 科目：妇产科学 题目：产后出血 教课类型：理论课 课时安排：30分钟 l 教学目的要求1.掌握产后出血的定义、病因及临床表现；2熟悉宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理；3.熟悉软产道损伤及凝血功能障碍的处理原则；4.熟悉产后出血的预防；5.了解会阴裂伤的分度。 l 教学重点：1.产后出血的定义、病因、临床表现2.宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理。l 教学难点：产后出血的处理l 教学方法与手段：教科书、

2、多媒体、板书 l 授课对象：湖南师范大学医学院207级临床医学系本科班l 教学过程、教学内容及时间分配：1.引言2 分钟产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。 下面，我将给大家讲一个病例。病例：产妇张某某，女，26岁，孕1产1，宫内妊娠38+6周，总产程约16小时，产程过程中患者一直拒绝进食，精神较疲惫。经阴道分娩一活男婴，出生体重3000g。胎儿娩出后1小时阴道流血量多伴血块，产妇感心慌、头晕、出冷汗。查体： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分， R20次分，面色苍白，检查子宫轮廓不清，宫底似为脐上一指，阴道出血量约850ml，检查 胎盘胎膜完整娩出，外阴、阴道及

3、宫颈无裂伤。问题：1、是不是可以诊断产后出血2、产后出血的原因是什么？3、产后出血是不是可以避免？4、针对这个病人，我们应如何避免产后出血？ 2.产后出血的定义、病因及临床表现8 分钟1）定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血(postpartum hemorrhage)。发生在2小时内者占80以上。分娩24小时以后大出血者 为晚期产后出血。产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因 中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏 综合征。2）产后出血的病因：子宫收缩乏力（Uterine atony）软产道损伤(Genital tract lacer

4、ation)胎盘因素(Retained placental tiue)凝血功能障碍(Coagulation defects) 其中子宫收缩乏力占70，软产道损伤占20，胎盘因素占10，凝血功能障碍占1。A 宫缩乏力见于 a产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张药物： b过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂; c产程因素：急产、产程延长 或滞产、试产失败 ; d产科并发症：子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥等 d羊膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等致绒毛膜羊膜炎e子宫过度 膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等f子宫肌壁损伤：多产、剖宫产 史、子宫肌瘤剔除术后g子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫

5、等; B软产道损伤见于a宫颈、阴道、会阴撕裂：急产、阴道手术产、软产道弹性差、水肿或疤痕等b剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、胎头位置过低等c子宫破裂：前次子宫手术史d子宫内翻：多产史、子宫底部胎盘、第三产程处理不当宫缩乏力见于C 胎盘因素见于a胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥，帆状胎盘血管前置 等b胎盘剥离不全c胎盘剥离后滞留d胎盘粘连,常见于产次多，既往 有胎盘粘连史e胎盘嵌顿;f胎盘植入(分不完全型植入与完全型植入);g 胎盘和（或）胎膜部分残留D凝血功能障碍见于血液性疾病：a遗传性凝血功能障碍疾病、血小板 减少症 b肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝c 产科D：羊水栓 塞、重症胎盘早剥、

6、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期3）产后出血的临床表现：特征是 胎儿娩出后阴道大量出血及失血性休克宫缩时出血少,松弛时出血多。4）测量失血量的方法：称重法、容积法、面积法。称重法：量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 面积法：接血纱布单层(干)每100cm2血湿面积约等于10ml血液(为粗略估计)。休克指数(SI)=脉率/收缩压根据失血性休克程度估计失血量（粗略估计对产后未作失血量收集的产妇或外院转诊者，应用休克指数估计失血量抢救休克。 指数=0.5为血容量正常 指数=1丢失血量10-

7、30（500-1500ML） 指数=1.5丢失血量30-50（1500-2500ML） 指数=2丢失血量50-70（2500-3500ML） 3宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理6 分钟1）.产后出血原因的诊断：A 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；B伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿； C 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；D 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留； E 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍。 2）宫缩乏力原因：胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现宫体

8、软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高；按摩和挤压宫 底时，可有大量血液和血块流出。常为分娩过程中宫缩乏力的延续；按摩子宫或 应用宫缩剂可使阴道流血减少3）胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血，胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连，徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘。4）软产道损伤包括宫颈裂伤、会阴裂伤、阴道血肿、子宫内翻等阴道、会阴裂伤分为4度度：会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，一般出血不多。度：指裂伤已达会阴体肌层， 累及阴道后壁粘膜，裂伤多不规则，使原解剖结

9、构不易辨认，出血较多。 度：指肛门外括约肌已断裂。 V度：裂伤达直肠阴道膈4.产后出血的处理原则：1 分钟针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。 .5.处理子宫收缩乏力的方法：3 分钟1）按摩子宫 ；经腹部、双手经阴道-腹部按摩子宫 2）应用宫缩剂 ；缩宫素（催产素）（10u）、麦角新碱、卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛（250ug）、米索前列醇（20ug）、卡前列甲酯栓（卡孕栓，1mg） 3）宫腔纱条填塞法； 4）B-Lynch缝合； 5）结扎盆腔血管； 6）经导管动脉栓塞； 7）切除子宫。6、胎盘因素导致的产后出血的处理：2 分钟 1）疑有胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查；

10、 2）若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；3）若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；4）若疑有胎盘植入可行栓塞术，必要时切除子宫； 5）胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。 7、软产道损伤的处理：2 分钟应彻底止血；按解剖层次逐层缝合裂伤；软产道血肿应切开血肿；清除积 血止血、缝合；必要时可置橡皮引流 8、凝血功能障碍的处理：1 分钟尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子；若并发D可按D处理 9、产后出血的预防：3 分钟 A加强产前保健；B正确处理产程：a预防性应用缩宫素（头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后）；b胎儿娩出后4590秒及时钳夹脐

11、带并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出 c 胎盘娩出后按摩子宫；d 产后2小时是关键，密观子宫收缩及出血量，应及时排空膀胱，鼓励早吸吮；e 正确掌握会阴切开时机，阴道手术规范.。 10、小结2 分钟回到引言病例，总结此产妇诊断“产后出血”, 原因为“宫缩乏力”，预防出血可：产程中鼓励产妇进食、加强支持治疗，预防性应用缩宫素（头位胎儿前肩娩出后）；胎儿娩出后4590秒及时钳夹脐带并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘娩出后按摩子宫等。 提问：1）产后出血的四大病因是什么？2）产后出血的处理原则是什么？ 产后出血1、产后出血的主要原因分别为：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、血液凝固

12、障碍宫缩乏力：全身因素包括患者体质虚弱、精神紧张或者疲惫 分娩因素包括产程延长、急产或者缩宫素应用不当使宫缩过强发生继发性宫缩乏力子宫因素包括子宫肌瘤等病变、子宫纤维拉伸过度等。 胎盘因素：胎盘娩出困难、胎盘剥离不全、胎盘因为痉挛狭窄而不能排出 胎盘粘连 胎盘植入胎盘、胎膜残留 软产道裂伤：通常在胎盘娩出之前就已经出血，注意如果软产道血肿形成，产妇会诉会阴疼痛，检查时更加明显，常为隐性出血 血液凝固障碍：常见于产科D或者患者本身凝血障碍，表现为出血不易停止，且不凝 2、临床表现为：产后出血、失血性休克以及继发性贫血 （附）失血量的估计与失血性休克的诊疗： 休克指数法：休克指数=脉率/收缩压 0

13、.5=正常0.5-1=失血10-30（500-1500ml） 1-1.5=失血30-50（1500-2500ml） 1.5-2.0=失血50-70（2500-3500ml） 以上用于粗略估计，对于已经存在失血性休克但无法估计失血量的病人可应用。传统休克诊断指标：收缩压少于90mmHg，脉压差少于20mmHg，心率大于100次/分，尿量少于0.5ml/kgh，见皮肤湿冷、烦躁、大汗淋漓、面色苍白等。 成年女性估计血容量为60ml/kg，产妇比正常超过800-120ml 产后出血诊疗指南（中华妇产科学会）认为：休克检测最敏感的指标为血乳酸值与血BE值，此两个数值最敏感。血乳酸（mmol/）、碱缺失

14、（-5mmol/）是低血容量休克早期诊断的重要指标。其他指标：血红蛋白（Hb）低血容量休克诊断治疗指南认为，大量失血的定义为病人24小时内失血超过患者的估计血容量、以及3小时内丢失超过患者估计血容量的一半。 治疗：低血容量休克诊疗指南（207，中华重症医学会）认为（以下简称指南） 1、病因治疗：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。2、液体复苏：指南认为低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效 晶体液多选择平衡盐溶液（复方氯化钠液（林格氏液），乳酸钠林格氏液）和生理盐水。胶体液有人工胶体液如低右旋糖酐、羟乙基淀粉，以及天然胶体液白蛋白。 液体复苏要注意速度，至少开放两条14-16号

15、针头的外周快速静脉通道。 复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导，通常操作是30分钟内输入1000ml晶体液患者500ml胶体液，根据结果指导后续液体治疗。3、输血治疗：指南认为但是，补充血容量时，并不需要全部补充血液。关键是应抓紧时机及时进行容量复苏。浓缩红细胞：目前临床一般制订的输血标准为70g/L，达到此指征建议输血。没有活动性出血的患者每输注一个单位的浓缩红细胞其血红蛋白升高10g/L，血细胞压积升高3。有活动性出血的患者HGB应维持100g/L，较安全。 血小板：血小板计数100 109/L，可以不输注；血小板计数新鲜冰冻血浆： 1U（250 ml）新鲜冰冻血浆含接近正常

16、水平的所有凝血因子，包括400mg纤维蛋白原，能提高患者凝血因子水平约3。应在早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1：1 输血治疗推荐意见：推荐意见17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应考虑输血治疗。C级） 推荐意见18：重度失血性低血容量休克治疗的早期应注意积极纠正凝血功能的异常。（级）推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。（C级） 4、血管活性药物应用： 多巴胺：呈剂量依赖性1-3ug/kg。min，扩张肾、肠系膜、脑血管，增加此类器官灌注 2-10ug/kg。min 增加心肌收缩力与心输出量 10ug/kg.min 收缩外周血

17、管 多巴酚丁胺：增加心输出量、增强心肌收缩力，扩张血管减轻后负荷去甲肾上腺素：通过增加外周阻力升高血压，但有收缩冠脉，加重心肌缺血的副作用。 血管活性药物推荐意见：推荐意见20：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。推荐意见21：对创伤失血性低血容量休克患者实施早期目标治疗,可以改善预后。 5、酸中毒代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此失血性休克的治疗中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH推荐意见22：评估复苏满意的指标应关注碱缺失、乳酸水平

18、 。推荐意见23：纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，不主张常规使用碳酸氢钠。 6、推荐意见24：低血容量休克复苏要注意肠黏膜屏障功能的保护积极治疗原发病、尽早开展肠内营养、静脉营养支持（多不饱和脂肪酸、膳食纤维）、生态制剂、谷氨酰胺、中药（大黄、丹参、川芎嗪等） 7、控制体温推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。 推荐意见26：入院GCS评分在47分的低血容量休克患者3小时内开始控制性降温。 复苏的指标： 传统复苏目标为患者的心率（120次/分）、血压（平均动脉压60mmHg）、神志改善和尿量（0.5ml/hr/kg），但并不作为复苏终点的目标。 血乳酸：推荐意见30

19、：动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在24小时内将血乳酸降至正常水平。 未控制出血的失血性休克复苏：推荐意见34：对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(推荐级别：级) 推荐意见35：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。(推荐级别：E级) 失血性休克的限制性液体复苏指标：血压恢复到80-90mmhg，尿量大于30ml/h产后出血应急预案评估：1.产前存在产后出血高危因素：如前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、胎盘早剥、有产后出血分娩史等。

20、 2.合并胎盘残留、胎盘植入。 有以下情况之一者实行一级预警：1.产后宫腔探查或按压宫底一次出血量20ml 2.连续两次按压宫底出血量均100ml 3.1小时内累计出血量20ml 一、立即求助报告大夫 二、建立两条可靠的静脉通路 三、吸氧（5-6L/分）四、监测生命体征（每30分）、血常规、凝血功能、交叉配血、出血量、宫底高度 五、积极寻找出血原因并处理 六、与家属及产妇沟通并安慰产妇出血量超过500ml，出血还未完全得到控制者，实施二级预警：保暖、心理护理、监测产妇精神状态、皮温及色泽、监测生命体征（每30分）尿量（每小时）、休克指数、血氧饱和度、出血量、宫底高度、血常规、凝血功能、必要时查

21、心肝肾功能 积极寻找出血原因并处理 及时与家属沟通签字出血量超过1000ml，出血还未完全得到控制，实施三级预案 继续心理护理及监测产妇一般情况如皮温、皮肤黏膜色泽、并注意产妇静脉充盈度。监测：心电监护、中心静脉压、出血量、及液体出入量、宫缩情况，每15分钟记录一次；实验室检查：定期复查血常规、凝血功能，必要时急查D-二聚体、3P试验、肝肾功能、乳酸脱氢酶及心肌酶。 报告院领导，启动院内抢救小组。抗休克、预防D和感染：输液、输血、应用抗生素； 关注心肺肝肾功能变化、病情变化、风险和目前处理方式等及时与家属沟通并签字。出现下列情况之一的，须实行IV级预警管理： 1、出血量超过20ml，出血还没控

22、制; 2、可能出现D; 3、病情加重，可能出现多脏器功能衰竭； 4、有生命体征改变，高度怀疑内出血者。 IV级预警的处理：1、继续监测并记录每15分钟一次 2、实验室检查，酌情缩短复查时间 报告院领导组织院内抢救小组紧急救治、启动县级抢救小组，形成核心团队，必要时请市外专家会诊协助抢救； 纠正休克、D、关注心肺肝肾功能变化； 强心、利尿、升压、抗炎治疗；病情变化、风险和目前处理方式等及时与家属沟通并签字 V级预警：有生命危险者：出现休克、D、神志不清等。 处理：继续监测每10分钟记录并报告一次 继续抗休克、对症治疗 附注： 病因治疗1、宫缩乏力：按摩子宫、宫缩剂（缩宫素、米索前列腺素等）、宫腔

23、填塞、B-lynch缝合、血管结扎2、产道损伤：缝合清除大于3cm的血肿，恢复产道解剖位置3、胎盘因素：徒手剥离、刮宫、保守治疗（MT或DSA） 4、凝血障碍：补充凝血因子、冰冻血浆、血小板、冷沉淀 估计出血量：1.面积法：测量血液浸湿的纱布面积按10cm2为10ml计算 2.称重法：净重除以比重1.05换算为ml数 3.休克指数（脉搏/收缩压）估计法休克指数失血量占总血容量比失血量（ml）为0.500 0.5-120500-750 1.020-301000-1500 1.530-501500-2500 2.050-702500-3500 补充血容量足够的指标：2个“100”2个“30”： 收

24、缩压100mmhg、心率100次/分、尿量30ml/h、30HCT产后出血应急预案有以下情况之一者实行一级预案1.产后宫腔探查或按压宫底一次血量20ml 2.连续2次按压宫底出血量均100ml 3.产后1小时内累计出血量20ml 4.产后2小时内累计出血量400ml 一、立即通知医师，迅速建立静脉通道，必要时可建立2条静脉通道，吸氧，向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，团队合作。二、检测出血量和生命体征，必要留置尿管，记录尿量。 三、通知血库和检验科做好准备:交叉配血，进行基础的实验室检查：血常规、凝血功能检查、肝肾功能等，并行动态检测。四、查找出血原因，对症处理，按摩子

25、宫，检查下生殖道、胎盘，观察凝血，考虑探查子宫子宫收缩乏力;1.双手按摩子宫；2.缩宫素20u+500ml复方氯化钠10分钟内500ml；3.米索前列醇400600g直肠放置或舌下含化20g；4.卡前列腺氨丁三醇250g肌肉注射或宫底注射。上述处理效果欠佳时，可考虑手术治疗：宫腔填塞、BLynch缝合、盆腔血管结扎、子宫切除术。 生殖道撕裂、子宫内翻、损伤：撕裂伤缝合，如血肿3cm引流，子宫内翻复位。子宫破裂：有症状性子宫破裂时，需修复缺损或全子宫切除。胎盘滞留、组织残留：手取胎盘、刮宫，如不能止血，急诊子宫切除。凝血功能障碍：静点止血三联，输新鲜冻血浆，冷沉淀，血小板输注。五、与产妇及家属沟

26、通并安慰产妇。出血量超过500ml，出血还未完全得到控制者，实施二级预案一、保暖、心理护理、监测产妇精神状态、皮温及色泽，保留尿管，监测生命体征、每小时尿量、休克指数、血氧饱和度、宫底高度、血常规、凝血功能，必要时检查心、肝、肾功能。二、积极寻找出血原因并处理。三、补充血容量：首选晶体液（平衡液和生理盐水），出血量1000ml，在输平衡液的同时，备血或输胶体溶液（右旋糖酐，羟乙基淀粉）；出血量10001500ml,应同时输血。 四、及时与患者家属沟通并签字。出血量超过1500ml,出血还未完全得到控制，实施三级预案一、呼吸管理，继续心理护理并监测产妇一般情况如皮温、皮肤色泽颜色，并注意产妇静脉

27、充盈度。 二、监测：心电监护、中心静脉压、出血量、液体出入量、子宫收缩情况，每15分钟记录一次。三、化验：定期复查血系列、凝血功能，必要时急查D一二聚体、3P试验、肝肾功能、乳酸脱氢酶、心肌酶。 四、继续抗休克治疗，预防D和感染，纠正酸中毒。 五、保护重要脏器功能：心、脑、肺肾等，强心、利尿、升压等治疗。六、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术。七、报告院领导，启动院内抢救小组，多科室协同抢救：麻醉科，血液科、U等。 八、及时与患者家属沟通并签字。 九、做好抢救记录。程序立即通知医师迅速建立2条静脉通道保持呼吸到通畅，吸氧监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量配血、进行基础的实验室检查寻找病因，对

28、症治疗补充血容量，抗休克预防心衰防治D预防肾衰预防感染密切监测生命体征备足抢救物品及时与患者家属沟通并签字做好抢救记录。产后出血护理综述姓名：曾佳学号：2021022928【摘要】：p ： 产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3段时间，多发生在前两期。近年来,我国产妇死亡率虽有下降,但产后出血仍为产妇重要死亡原因之一，产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退后遗症，如果产后出血的预防工作做得好,便可以显著降低产妇死亡率和相应并发症的发病率。1.出血的原因：1）子宫收缩乏力分为：全身性因

29、素和局部因素。全身性因素：有些产妇在分娩时精神过于紧张，导致子宫收缩力不好，是造成产后出血的主要原因。在正常情况下，胎盘从子宫蜕膜层剥离时，剥离面的血窦开放，常见有些出血，但当胎盘完全剥离并排出子宫之后，流血迅速减少。但是，如果产妇精神过度紧张及其他原因，造成子宫收缩不好，血管不得闭合，即可发生大出血。如产妇精神过度紧张，产程过长，使用过长，使用镇静药过多，麻醉过深，也可造成胎盘收缩无力，出现大出血。局部因素：羊水过多、巨大儿、多胎妊娠时。由于子宫过度膨胀，使子宫纤维过度伸长，产后也不能很好收复;生育过多过频，使子宫肌纤维有退行性变，结蒂组织增多，肌纤维减少而收缩无力等等，也是造成产后大出血的

30、原因之一2）胎盘因素胎盘滞留，也是造成大出血的原因之一，包括胎盘剥落不全、胎盘粘连等，胎盘嵌顿，胎盘胎膜部分残留，都可造成大出血。3）凝血功能障碍产妇患有血液病，重症肝炎，其后果也很严重，必须高度注意。分娩时应到有条件的医院，以免发生意外。所以，产妇必须做好产前检查，对有产后出血史，患有出血倾向疾病如血液病、肝炎等，以及有过多次刮宫史的产妇，应提前入院待产，查好血型，备好血，以防在分娩时发生万一。产后出血有时候很难预先估计，往往突然发生，所以做好保健很重要：如子宫收缩无力引起出血，应立即按摩子宫，促进子宫很快收缩，或压迫腹主动脉，以减轻出血量。4）软产道损伤包括会阴 阴道 宫颈破裂 及子宫下段

31、破裂。最常见的原因有胎儿过大 分娩时候保护会阴不当或手术助产不当。2 预防措施：1）子宫收缩剂许多试验和一些观点认为，在第三产程常规注射缩宫素可减少超过40的产后出血，并且已经证实常规预防性使用缩宫素可以减少治疗性药物的使用。在加拿大，缩宫素是目前预防产后出血的药物。主要益处是缩宫素产生作用快，而且不会使血压升高或像麦角新碱那样引起宫缩强直。使用缩宫素最大的益处是可以预防产后出血，而且没有证据证实它增加胎盘滞留或第三产程延长的风险。因此，在第三产程，胎儿前肩娩出后注射缩宫素可以预防产后出血。有效的方案包括缩宫素10u im，5u iv 或10-20 u/L以100-150 cc/h的速度静滴。

32、没有证据证实哪种治疗方案更优越，包括其治疗剂量、使用途径、或使用时机。两个已发表的随机对照试验研究了米索前列醇对产后出血的预防作用。目前正进行大样本的研究，若证实为有效，则米索前列醇在预防产后出血方面，不仅成本低，而且经肠道用药。而且同样重要的是，尤其对发展中国家，米索前列醇可以在室温下保存很长一段时间。2）早发现第三产程的处理应包括早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。早期发现产后出血对处理至关重要。产妇分娩后，临床医师应常规观察有无多量出血。并应培训护士早期发现子宫收缩乏力和产后出血的存在。当预防措施无效时，一套已制定好的针对产后出血的处理措施是非常有价值的。关键在于产科

33、医护人员必须熟悉这些步骤，提高警惕，一旦产后出血发生时，应保证正确使用应使用的仪器、药物及让应到场的医务人员到位。最初的评估和治疗当临床医师面临大量出血时，应立即寻找出血的原因，同时进行有效的复苏和适当的实验室检查。为寻找病因，应全面检查子宫和下生殖道。同时，进行复苏抢救：建立静脉通道大量补液，面罩吸氧，监测重要的生命体征包括血压、脉搏、呼吸和尿量。输注晶体。并考虑是否留置导尿和监测血氧饱和度。抽血进行凝血功能、血型检查并进行交叉配血。3）按摩子宫：最初阶段经过以上的初步治疗，仅有一小部分妇女无效。若此时出血仍得不到解决，那么很快会威胁到生命，需手术干预。在安排手术的同时，尽可能的控制局部出血

34、，用手压迫出血部位。并考虑行宫腔纱条填塞。剖宫产术中可使用血管加压素控制胎盘附着部位出血。连续静脉输注大量晶体和血制品以维持正常血压、尿量和凝血功能。有些医疗中心在血管造影下行动脉栓塞术是有效的，这也是可以考虑的一种方法。但临床医师需要考虑的是，患者的血液动力学和凝血状态是否可以提供足够的时间去组织、实施这一操作。4）子宫动脉/髂内动脉栓塞术1979 年血管造影下栓塞术第一次应用于产后出血。作者报道了一例病例，急症子宫切除和髂内动脉结扎后无法控制出血，而左阴内动脉的阴道分支的栓塞使出血立即停止，患者病情稳定。Vedantham 等最近总结了一篇综述，文中引用了例使用栓塞术，成功控制产后大出血。

35、此技术的缺陷在于手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，不是所有的医疗中心都能施行。然而，它是一种有效的方法，尤其是对病情稳定但出血不止、外科手术已经无计可施的病人。结论：每年全世界有数千名妇女死于产后出血，因此，产后出血的预防和处理指南对孕产妇的保健非常重要。临床医师应该学会鉴别危险因素，逐步预防PPH，尽可能多的学习和掌握本指南中所描述的处理产后出血的方法。【参考文献】：p ：【1】 党世明，张宗业，金鹤万J妇产科护理学204.6【2】 乐杰，妇产科学M.第7版.北京：人民卫生出版社，2021:165【3】 郑修霞，夏海鸥.妇产科护理学M.第3版.北京：人民卫生出版社，204.67【4】 梁娟，王艳萍，朱军.我国产科的流行病学特征分析p J。中国实用妇科与产科杂志，207,23（6）：442 444.【5】 董茜.产科出血临床分析p J。中国医药论坛，2021,4（4）：27-38【6】 陈杰，姚六一。植入性胎盘的诊断及处理J.中国实用妇产科与产科杂志.201.17（2）70-71【7】术后大出血应急预案产后出血心得体会教学查房（共5篇）大出血应急预案血透中出血整改措施出血教学设计（共5篇）第 17 页 共 17 页