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1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式：申请核定项目类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 其 他提交文件目录：1、设置可行性研究报告。2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。3、满足投资总额的资信证明。4、设置人的身份证、户口本、毕业证（培训证）、乡村医生执业证书、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（原件经审查后归还）。5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件（原件经审查后归还），设置单位法定代表人身份证明复印件。6、其他相关资料： 设置单位（人）： （章
2、）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；1
3、1.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。文件1设置可行性研究报告(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)一、 药店名称及基本情况：二、 拟设医疗机构所在村(社区)名称：面积约 ，人口约 人，其中本地人口约 人，外来人口约 人。 三、 拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构 个，其中医院 所、门诊部 所、诊所 所、药店中医坐堂医诊所 所、卫生站 所、医务室(卫生所) 所，具体名称：四、 拟设医疗机构的名称：选址地点：服务方式(指门诊、急诊、留观或其他)： 服务时间： 诊疗科目：人员配备：拟聘用医师人数、资格、职称、专业及执业经历：药店配备
4、中药饮片品种数：设备配备：组织管理架构：五、 资金来源：投资方式：投资总额：注册资金(资本) ： 万元，其中固定资金 万元，流动资金 万元。六、 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：文件2选 址 报 告(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)一、 拟设医疗机构选址地点：二、 拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构(名称： )约 米。三、 占地面积：建筑面积：业务用房面积：诊室数量：每个诊室建筑面积：四、 选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：建筑设计平面图及选址方位图（粘贴或另附图表）设置个人（设置单位法定代表人）情况登记表姓名性别年龄（相片）身份证号码籍贯户口
5、所在地学 历专业毕业时间年 月毕业学校职业工作单位是否取得医师资格证书是 否医师级别执业医师 执业助理医师取得执业（助理）医师资格证书时间年 月首次注册取得医师执业证书时间年 月现任职称获得该职称时间年 月是否取得乡村医生执业证书是 否取得乡医证书时间年 月医疗卫生工作从业经历起止年月工作单位从事专业职务/职称证明人既往是否申办过医疗机构是 否申办医疗机构数共 所所申办医疗机构名称地址法定代表人主要负责人个人声明：1、本人所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真实无假。如有虚假，由此造成的一切后果由本人承担。2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。（卫生部医疗机构机构管理条例实施细则第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人：（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员：（六）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人；有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。）设置人（设置单位法定代表人）签名： 年 月 日
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