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1、ICU护理文书书写 ICU护理文书书写 杨青英 文书书写要求 1.客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量的提高 2.规范护理管理，明确职责，谁执行、谁签字、谁负责，预防差错事故及纠纷的发生。 文书书写要求 3.楣栏齐全，科室、姓名、床号、住院号、页码均应填写完整。 4.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅,出现错字时用双线画在错字上,用同色笔更正在错字上方,保持原记录清晰可辩.不得采用刮、粘、涂等方法，有实质性内容要签全名，无实质性内容修改的只用双横线画在错字上。 5.护理文书书写应当使用中文和医学术语。 6.抢救危重患者未及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时
2、内据实补记，并加以说明。 7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士和主管医生应当多沟通和交流。 医嘱 长嘱 临嘱： 1 一般的临嘱执行时间为24h， 若st的医嘱需立刻执行，护理记录应与之时间一致 护理操作知情同意书 眉栏 每一项护理操作及目的、不良反应、配合注意事项相应栏打“” 家属签名 护士签名及时间 执行时填写相应的时间 首次护理记录单 针对新入院的病人，不适合转入病人 即时性的，能评估者评估，无法评估者填原因：如神志呈昏迷状、禁食等，不能留空格 24h内完成 监护记录单 填写完整的眉栏及诊断，跟病程记录诊断一致 实行实时记录，每小时记录一次：如有异常 排除人为，仪器故障因素 ,记录后
3、，再背面必须有一次书面记录或半点再记录一次，处理后，需填写新的一个生命体征，若没有空格，可以在背面记录一次 CVP及血糖，按医嘱执行记录 空白处：填体位（体位的填写，应与实际相符 ）、自觉症状等 监护记录单 神志、瞳孔：每天A班跟医生的病程记录书写一致，瞳孔按医嘱观察（如Q1h，若无每班记一次），如有异常，随时背面书面记录或半点再记录一次 神志填镇静时，应相应的填写镇静评分，镇静后的神志跟医生病程记录一致 监护记录单 吸氧：应根据医嘱给予吸氧流量（低、中高） 呼吸机：填写相应的模式、及相应的参数 空白处：填写特殊用药（口服除外） 各种管道：填写相应的位置，放置时间，外露长度，拔除后就无需再写
4、监护记录单 护理执行栏：每班有执行者，在相应栏内打“” 引流管通畅“”欠通畅“”不通畅“” 引流液的性质，按实际填写颜色，若无液体引出，特殊栏书写后，无需记录 首次转入或新入病人，需填写相应的宣教内容，之后每天只需填家属接待（有接待择填，无时就不需填写） 监护记录单 体温单：体温一小格代表0.5，若有高热者，处理后，需半小时复测体温画上，如冰敷者应在35以下格用黑笔填写冰敷 心率：一小格代表10次 35以下空格，一般填写冰敷/体温不升（黑笔）或是CRRT开始或是结束（红笔填写相应时间） 转入/转出/入院/死亡+时间填写上面（顶格红笔填写），30分写在前面，30分后写在后面 监护记录单 皮试栏：
5、（-/+） 体重：卧床/平车 入量栏： 监护记录单入量栏 1.血制品：血浆、RBC 1u 200ml 、冷沉淀（需要评估多少ml） 、血小板（需要评估多少ml）、白蛋白、丙球。 输血前：查看医嘱、有无输血前8项、是否签署输血同意书、双人核对血型、三查九对，输血单执行者、核对者签名，时间 输血制品，均应在特殊栏书写记录如：遵医嘱输型血浆/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。 监护记录单入量栏 输完后应在相应点记录：输型血浆/RBC/冷沉淀/血小板已完，无不良反应，或是输另一种血制品时，输型血浆/RBC/冷沉淀/血小板已完，予NS冲管后，遵医嘱继续输输型血浆/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。
6、监护记录单入量栏 2.所以的液体量，即时填写（若快速补液的，可以1h内总记） 3.空白处填写口服/鼻饲量，如临嘱口服特殊用药时,特殊记录栏应记录，降压药时，半小时记录一次BP 监护记录单 出量栏： 1.尿量：若没有记每小时尿量，一个班记1-2次；记每小时尿量：若小于30ml/h或大于300ml/h（在无特殊用药的情况下），特殊记录要写记录，报告医生 2.大便：每次记量，颜色若是异常，解一次，特殊记录写一次记录；若是用药后未解大便，前面记录用药，每班下班前要记录一次有无大便 监护记录单 空白3格：记各种引流液的量、呕吐物、分泌物、恶露等，若一个病人超过3条管时，可以每班累计统计时，在特殊记录内显
7、示如：总量为ml（包括前一班）。若引流液量过多或是颜色改变，及异常情况，均在特殊记录内记录 监护记录单特殊记录栏 特殊记录栏： 1.转入/新入院的首次记录，转出/死亡/出院记录 2.特殊记录（异常）/即时记录 3.每班总结时的余液：普通液体和血制品及脂肪乳、营养液，分开余如：余液ml，脂肪乳 /营养液ml，血制品 ml /u（血制品未输完时应血输未完，无不良反应余ml/u）,若是弃液，直接记录弃/负液ml 监护记录单特殊记录栏 4.送患者做检查：如备好急救物品，护送患者行检查（B超/CT等）；几点回来：患者安返病房。如途中有特殊用药时，应加记录在此如：检查中躁动不安，遵医嘱对症治疗，（特殊用药
8、栏填写用药）现已转安静。 监护记录单 5.若无特殊，无需每天记录 6.若病情无特殊，皮肤异常，只需每天记录皮肤情况及护理措施 7.每写完一个记录，后面最好写上句号。 8.抢救/死亡记录的时间，应与医生记录一致 监护记录单范本 转入或是新入院的首记： 时间：患者由科转入ICU，转入时阳性体征或是症状（医生的体查），皮肤情况，（抢救病人时，抢救措施）转入后按ICU护理常规，告病危，饮食等对症治疗。有带入的液体 ml 监护记录单范本 18:10 患者由急诊科收入ICU，转入时，带经口气管导管固定在位，接呼吸囊辅助呼吸，心率40次/分，血压50/24mmHg，配合医生立即行心脏按压等抢救措施，颜面部瘀
9、青肿胀，全身见多处擦伤，见较多渗血，转入后予呼吸机辅助呼吸，按ICU护理常规，告病危，禁食等对症治疗 18:12 心率150次/分 18:20配合医生行锁骨下静脉穿刺术，过程顺利，测CVP 0 cmH2O，遵医嘱加快输液速度/嘱继续观察 监护记录单范本 15:00患者心跳减慢并迅速停止，配合医生立即行胸外心脏按压及对症抢救治疗 15:05记录生命体征 15:10记录生命体征 15:13患者心率恢复150次/分 监护记录单范本 15:00遵医嘱转内一科继续治疗。 15:00遵医嘱予办理出院，出院指导：继续治疗。 15:00经反复的抢救治疗，于2012年5月6日15:00宣布临床死亡，护理上予做好尸体料理。 监护记录单范本
ICU护理文书书写可编辑
