门诊医疗质量管理考核办法

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1、医疗质量管理考核办法1医疗质量管理考核制度36门诊医疗质量考核标准及细则41医疗质量管理考核办法为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则及总医院医疗质量管理方案，制定本办法。一、医疗质量考核目的建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。二、医疗质量监督考核体系医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人

2、员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。、一级质控组织负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执行情况，每月召开医疗

3、质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入科室质量管理手册。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。、二级质控组织负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改

4、，消除医疗隐患；严格按照卫生部病历书写基本规范，河南省病历书写基本规范实施细则及三级综合医院病历质量考评细则进行运行病历和终末病历质控。3、三级质控组织负责全院临床、医技科室的医疗质量管理工作监督及协调工作；负责对医疗质量考核结果进行分析评价，提出改进意见，明确下一步医疗工作重点；负责定期组织医疗质量讲评会议，包括依法执业、病历点评、规章制度及操作规程执行情况等内容。4、医务人员自我管理在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：1、门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询

5、问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：建议专科就诊；请上级医师会诊；转院。2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，

6、每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注

7、意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任(副主任)医师(1

8、)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。(6)指导和监督下级医师正

9、确分级使用抗生素和专科用药。(7)组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。三、医疗质量考核办法（一）工作指标考核1、单项考核工作指标（1）平均住院日：临床科室每缩短1天平均住院日，奖励当月医疗质量分值（折合后分值）1分，每增加1天扣罚当月医疗质量分值（折合后分值）1分。平均住院日考核所奖励（扣罚）的分值直接折合为绩效工资，其中奖励（扣罚）的50%直接与科室主任（正职）绩效工资挂钩，另外50%由科室制定考核办法，与医生绩效工资挂钩。平均住院日考核每季度兑现一次。（2）出院工作量：完成当月计划出院工作量

10、指标的科室，每增加1人次奖励当月医疗质量分值（折合后分值）0.1分；出院工作量低于去年同期的科室，每减少1人次扣罚当月医疗质量分值（折合后分值）0.1分。完成当月计划出院工作量及平均住院日指标的科室，每增加1人次奖励当月医疗质量分值（折合后分值）0.2分。2、工作效率及工作量指标考核（1）门诊工作量：完成计划工作量指标的科室，每月奖励医疗质量分值2分；门诊工作量低于去年同期，每月扣罚医疗质量分值1分。（2）手术工作量：完成当月计划手术工作量指标的科室，每增加1人次奖励医疗质量分值0.2分；手术工作量低于去年同期的科室，每减少1人次扣罚医疗质量分值0.1分。（3）择期手术术前平均住院日：每缩短（

11、增加）1天择期手术患者术前平均住院日，奖励（扣罚）当月医疗质量分值2分。（二）临床路径及按病种付费管理考核（奖励、扣罚分值不超过10分）应用临床诊疗指南和临床路径指导临床诊疗工作，执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实，使诊疗流程标准化。1、临床路径管理考核根据总医院临床路径管理实施方案，在总院临床科室全面推行临床路径管理工作。临床科室逐步分批开展卫生部制定的临床路径病种。（1）临床科室新开展1种临床路径管理病种，奖励当月医疗质量考核分值3分；（2）规范完成1例临床路径或阶段性临床路径病例，奖励医疗质量考核分值0.5分；（3）未按规定进入或退出临床路径管理的病种，每例

12、扣罚当月医疗质量考核分值0.5分；（4）执行临床路径过程中，发现违规用药、检查或延时治疗等随意更改临床路径等，每处扣罚医疗质量分值0.1分。2、按病种付费管理考核按照河南省新农合住院患者按病种付费工作实施方案及总医院新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案要求，在总院部分临床科室实施按病种付费管理工作，新农合住院患者第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理。（1）开展新农合按病种付费的临床科室，规范完成1例按病种付费管理病例，奖励医疗质量考核分值0.5分。（2）新农合住院临床路径变异率不得超出20%，对第一诊断符合试点病种要求，没有纳入按病种付费管理，每例扣罚医疗质量分值0.5分。（三）规

13、章制度及操作规程考核1、科室医疗质量管理考核为保障医疗质量管理持续改进，各科室医疗质量与安全管理小组认真按照考核要进行监督、检查，将科室质量管理考核结果及时上报，没按时上报考核表、医疗质量检查整改反馈单及医疗质量手册的科室，扣当月医疗质量分5分/项。严格执行疑难危重病例、死亡病例及手术病例讨论制度，认真执行医生值班交接班制度，提高医疗水平。医生交接班记录或病例讨论记录每缺少一次各扣当月医疗质量分2分。2、病案质量管理考核按照总医院病案管理及考核办法及电子病历管理暂行办法文件要求进行考核，考核标准按照医疗质量检查考评细则执行。参加医院组织的医疗质量检查科室，每天奖励当月医疗质量分值2分。出院病案

14、应在5天内归档，特殊病案归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案，未及时归档的病案每天扣罚科室当月医疗质量分值1分。3、认真执行总医院临床科室收治病人管理规定，各级医师要严格掌握患者入院指征，对急危重症患者及诊断不清的患者，由首诊医师根据病情决定收治科室，发生推诿患者或拒收患者的科室，一经查实，扣除当月医疗质量分值3分。4、认真执行病例讨论制度，凡积极参加医院组织的病例讨论科室，奖励当月医疗质量分值1分，未按规定时限参加病例讨论的科室，扣除当月医疗质量分值1分。5、医技科室不得无故随意停止已经开展的检查项目。一经发现并查实，扣除责任科室当月医疗质量分值5分；因设备故障等特殊原因停止检查项目未

15、及时上报相关职能部门解决的，扣除责任科室当月医疗质量分值2分。6、违反医师外出会诊管理规定，按照总医院医师外出会诊管理暂行规定（濮油医200788号）文件及医疗质量检查考评细则执行。7、违反科研新技术项目管理规定，按照总医院科研及新技术项目管理办法（濮油医200767号）文件执行。8、违反实习、进修管理相关规定，按照总医院来院实习进修人员管理规定（濮油医200766号）文件执行。（四）卫生法律法规考核1、突发公共卫生事件考核各级医务人员要严格执行突发公共卫生事件应急条例、传染病防治法及总医院突发事件应急预案。（1）参加并完成突发事件或指令性任务的科室，奖励当月医疗质量分值1分/每次；未按指令规

16、定时限要求参加突发事件或指令性任务的科室，扣除当月医疗质量分值1分/每次。（2）传染病门诊登记不全扣除当月医疗质量分值0.5分/每例，未按时限上报传染病信息扣除当月医疗质量分值1分/天，漏报、瞒报传染病扣除当月医疗质量分值5分/例。2、依法执业考核在医疗活动中，各级医务人员要严格执行执业医师法等卫生法规，有以下违规行为，按照执业医师法规定暂停责任人6个月以上1年以下执业活动，按照待岗处理，期满经人力资源部、医务部考核合格，可以申请恢复工作，同时扣除科室当月医疗质量分值5分。 未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗等证明文件或者有关出生、死亡等证明材料者。隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的。

17、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的。不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的。未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。泄露患者隐私，造成严重后果的。利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的。发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他紧急情况时，不服从卫生行政部门和医院调遣的。发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，不按规定报告的。科室发生以下条款，将实行责任追究制，并扣除当月医疗质量分值10分。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；超出诊疗科目执业的；冒名签字；血液来源不合格或非法自采自供临床用血的；抽查的病历中发现

18、有不具备独立资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；发生遗弃病人事件的；私自将病历带出病区或复印。（五）考核方法1、科室考核各临床、医技科室主任为本单位第一责任人，实行科主任负责制，重点加强对医疗护理核心制度的监督管理力度，狠抓医疗服务过程中重点环节的管理。科主任每周组织查房一次，重点关注疑难、危重、手术、特殊患者医疗安全及环节质量管理，并有记录。每周组织一次科内会诊，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊，并有记录。科室质量管理小组每月2次医疗质量及安全检查，并有记录；每月抽查2次科内医师运行病历，每人2份以上（

19、医技科室抽查报告单每人10份），主要抽查住院1周以上的住院病历中医疗制度落实情况；每月组织1次医疗质量及安全考评（考评标准后附），并在每月30日之前将抽查运行病历、医疗质量及安全考评考评结果报送医务部。临床各科每季度对归档病历进行1次检查与评价，作为医师考核依据，对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。2、职能科室考核1、医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）每周深入临床、医技科室进行环节质量抽查1-2次，主要考核科室管理、病历质量、医疗制度落实情况。2、职能科室每月将所负责的各项工作及检查考核结果进行总结、分析、评价，提出整改措施，反馈到

20、科室，改进医疗质量，并将工作情况通报全院。3、病案室负责病历终末质控，每天检查归档病历质量，考核科室对出院病历评价情况，对未及时归档或存在问题病历，及时反馈，督促整改；每月对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，持续改进病历质量。3、医疗质量与安全管理委员会考核每月组织医疗质量管理委员会委员抽查科室质量管理工作，每季度组织1次医疗质量及医疗安全监督、检查，并进行监督指导。每季度对医院医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标等进行定期分析评价，持续改进医院医疗质量。四、

21、考核结果应用1、医疗质量综合考评以100分计算。临床科室分值分别为科室管理30分、依法执业管理10分、制度管理20分、病历管理20分、质量指标20分；医技、辅助科室分值分别为科室管理40分、依法执业管理10分、制度管理30分、质量指标20分。2、医疗质量考核分值报送经营财务部，与科室及科室主任绩效工资挂钩，具体由经营财务部负责落实。 3、医疗质量考核扣罚的部分资金，用于奖励在医疗工作中成绩优异的科室或个人：（1）医疗质量先进科室；（2）病历书写优秀个人；（3）参加医院技能操作或专项技术考核优秀的个人；（4）参加省、市级专业技能竞赛获奖的人员；（5）积极组织重大抢救，效果明显、影响力大的医疗总值

22、班人员。总医院所属分院根据总院医疗质量管理方案及本办法，结合本单位实际制定本单位医疗质量管理与考核办法。本规定自公布之日起执行，原有规定内容与本规定冲突者，以本规定为准；本规定未包含之内容按原规定执行。附表：1、总院门诊医疗质量管理与持续改进考评细则附表：2、总院急诊医疗质量管理与持续改进考评细则附表：3、总院临床科室医疗质量管理与持续改进考评细则附表：4、总院医技科室医疗质量管理与持续改进考评细则附表：5、总院临床合理用药管理与持续改进考评细则附表：6、濮阳市油田总医院医疗质量检查表附表:1 总医院门诊医疗质量管理与持续改进考评细则科 别： 检查日期： 年 月 日 检查人： 得分：项目分值评

23、价项目及标准评价要点及方法扣分标准得分门诊质量管理301、加强门诊质控管理，确保门诊病历、处方合格率达标。门诊部每周组织医疗质量及安全检查1次，每月抽查门诊医师病历及检查申请单2次（每人5份以上）；每月组织1次医疗质量及安全考评及分析，召开医疗质量、安全例会1次；每季度召开门诊病历评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。未开展门诊质控管理医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次医疗质量安全及病历评价会议缺一次记录医疗质量检查、分析、整改反馈单未按上报每月医疗质量与安全指标无分析每月检查存在问题无改进措施和反馈每季度无门诊病历评价、分析记录每季度无医疗安全分析、反馈记录发生差错无及时上报危急值未登记20

24、/月5/次2/次5/次5/月5/月2/次2/次5/次1/次执业管理10严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业超范围执业或使用无执业资格人员未按医院执业许可开展医疗技术项目未按技术操作规范及卫生法律法规执行病历中模仿他人或代替他人签名跨专业出具诊断及病假证明未按规定管理诊断证明专用章实习、进修生开展医疗活动无带教医师未及时上报疫情及死亡病人卡漏报疫情及死亡病人卡10/次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制度管理301、严禁值班医师“一岗双责” 2、首诊负责制度2、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度3、根据病情轻重安排就诊4、危重患者抢救制度5、医患沟通制度6、查对制度7

25、、会诊制度8、保护尊重患者隐私权、健康权未按规定出门诊或出门诊不及时发现门、急诊医师脱岗一次副主任以上医师出门诊每周至少2次少1次未执行首诊负责制或有推诿病人现象非本专科患者未转科就诊该常规检查项目未检查重复检查或未执行检查结果互认制度发现传染病病人未隔离、指导就诊诊室无传染病接诊或转诊登记未按病情轻重缓急就诊者未根据病情安排入院方式（陪、送）急、危重患者未按照规定程序处理病危患者未及时上报门诊办公室未按规定程序处理危急值有创检查、治疗、手术无告知及签署知情同意书进行各项治疗未执行查对制度疑难或复诊两次未确诊的病人未会诊未按规定执行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1

26、/次3/次2/次2/次5/次2/次2/人2/次流程管理301、根据门诊就诊流量，优化门诊流程，调配医疗资源，缩短患者等候时间。2、落实便民措施，协调科室之间的配合。3、制定门诊突发事件预警机制和处理预案，提高门诊快速反应能力。此表由门诊部负责考核，每项分可以倒扣。汇总后于每月30日前报送经营财务部。附表:2 总医院急诊科医疗质量管理与持续改进考评细则检查日期 ： 年 月 日 得分项目分值评价项目及标准评价要点及方法扣分标准得分科室质量管理301、加强科室质控管理。科主任每周组织业务查房、科内会诊、业务学习各1次；科室质量管理小组每月组织医疗质量及安全检查2次，抽查医师运行病历2次（每人2份以上

27、）；每月组织1次医疗质量及安全考评及分析，召开医疗质量、安全例会1次；每季度召开病历评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。2、严格执行医生交接班制度，严禁值班医师“一岗双责”。3、认真执行疑难、术前、死亡病例讨论制度，提高诊疗水平。4、加强病案质控管理未开展科室质控管理业务查房、科内会诊及业务学习缺一次记录医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次医疗质量安全及病历评价会议缺一次记录医疗质量（临床）检查表未按时上报医疗质量检查、整改反馈单未按时上报医疗质量（病历）检查表缺1名医师未考核每月医疗质量与安全指标无分析及整改措施住院超过 30 天的患者未组织讨论或上报非计划再次手术的患者未组织讨论或上报发生

28、差错无及时上报危急值未登记缺一次交接班记录缺急、危、重、新入、手术患者交接班记录交接班记录基本项目填写齐全未在规定时限内处理、治疗患者医师未按规定值班或脱岗未按制度组织病例讨论缺1次记录病例讨论缺一级医务人员发言记录科室未按照病历检查标准考评病历未按时限归档或修改病历20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天执业管理101、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业2、严格执行医师外出会诊管理暂行规定3、严格执行临床用血管理办法和临床输血技术规范超范围执业或使用无执业资格人员未按医院执业许可开展医疗技术

29、项目未按技术操作规范及卫生法律法规执行病历中模仿他人或代替他人签名跨专业出具诊断及病假证明未按规定管理或私自将病历带出病区、复印实习、进修生开展医疗活动无带教医师未及时上报疫情及死亡病人卡漏报疫情及死亡病人卡外出或外请会诊未办理登记审批手续外出或外请会诊资料不全未签署输血同意书输血无申请医嘱、输血医嘱及病程记录输血未按照操作流程执行输血反应未及时上报10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、加强院前急救管理确保院前急救及时有效。2、落实院内急诊管理各项规章制度，保证院内急诊医疗质量。3、急诊抢数管理。4、急诊观察室管理。5、病历

30、管理院前急救接诊后急救车辆3分钟内不能出车院前急救无出诊单院前急救通讯不畅通急救物资、车辆不是应急状态现场无实施初步诊断、处理运送过程中无维持生命体征的措施院前急救和院内急诊无有效衔接院前急救拒收、拒载急诊患者或伤员。院前急救无出诊详细记录未执行首诊负责制或有推诿现象未按病人的疾病危险程度进行分诊发现传染或疑似传染病未执行预检分诊制度急诊专科会诊不是主治以上职称医师出诊急诊会诊在接到电话10分钟以内没到地点对危急重未执行“先救治，后交费”的原则急诊患者无急诊病历非急危重症患者无处置及去向登记急诊重点病种无登记急诊抢救设备、药品、器械无备用状态医师不是3年以上的住院医师担任进修生、实习生独立或顶

31、替急诊值班对高危患者未进行风险评估急诊抢救未按抢救流程有效执行急诊抢救无记录急诊检查结果无记录或未处理各种救治和抢救记录部符合要求无依据高危患者在“绿色通道”停留超过 60 分钟急诊留观病人未执行查房制度留观病人实施交接班制度留观病人留观时间超过72小时留观患者无留观病历未按HIS操作系统书写病历未按时限完成入院、首程、手术记录未按时打印入院、首程、手术记录入院记录和首次病程记录相互复制首次病程记录中缺诊断或缺少诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划首次病程记录中诊疗计划不具体各种检查、诊疗报告单及外院作为诊疗依据的资料未按时归档及记录内容未在规定时限内完成病程及出院记录未在时限内书写术前小结及术后记录

32、阶段小结未按时完成病历书写记录违规复制、粘贴、雷同医嘱及病历打印不及时5/次2/次2/次3/次2/项1/次3/次10/次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/处2/份病案质量控制20认真执行病历管理制度，贯彻执行卫生部医疗机构病历管理规定、河南省病历书写基本规范实施细则、河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法及总医院病案管理及考核办法等，严格按照病历检查考评标准进行考评，各项记录格式正确、项目齐全、及时准确，按规定时限归档，病历甲级

33、率90%，无丙级病历。根据病情执行同类医学检验、医学影像检查互认制度，合理检查、合理用药、因病施治。病历中出现一般缺陷发现一份乙级病历发现一份丙级病历病历内容缺损、缺页或丢失有创检查、治疗无记录既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺少其中一项重要医嘱更改及检查异常结果无记录、分析重复检查或未执行检查结果互认制重要的病情变化和治疗措施未记录缺出院及手术前病程记录出院记录内容记录不全或缺项2/处5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/项质量全指标201、接受急诊诊疗总例数与死亡例数2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者收住院比例每

34、季度开展模拟演练急救技能操作医护人员操作急救设备不熟练质量安全指标无分析3/次3/次2/项此表由医务部及急诊科室质控小组负责考核，每项分值可以倒扣。附表:3 总医院临床科室医疗质量管理与持续改进考评细则科 别： 检查日期： 年 月 日 检查人： 得分：项目分值评价项目及标准评价要点及方法扣分标准得分科室质量管理301、加强科室质控管理。科主任每周组织业务查房、科内会诊、业务学习各1次；科室质量管理小组每月组织医疗质量及安全检查2次，抽查医师运行病历2次（每人2份以上）；每月组织1次医疗质量及安全考评及分析，召开医疗质量、安全例会1次；每季度召开病历评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。2、严格

35、执行医生交接班制度，严禁值班医师“一岗双责”。3、认真执行疑难、术前、死亡病例讨论制度，提高诊疗水平。4、加强病案质控管理未开展科室质控管理业务查房、科内会诊及业务学习缺一次记录医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次医疗质量安全及病历评价会议缺一次记录医疗质量（临床）检查表未按时上报医疗质量检查、整改反馈单未按时上报医疗质量（病历）检查表缺1名医师未考核每月医疗质量与安全指标无分析及整改措施住院超过 30 天的患者未组织讨论或上报非计划再次手术的患者未组织讨论或上报发生差错无及时上报危急值未登记缺一次交接班记录缺急、危、重、新入、手术患者交接班记录交接班记录基本项目填写齐全未在规定时限内处理、治疗

36、患者医师未按规定值班或脱岗未按制度组织病例讨论缺1次记录病例讨论缺一级医务人员发言记录科室未按照病历检查标准考评病历未按时限归档或修改病历20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天执业管理101、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业2、严格执行医师外出会诊管理暂行规定3、严格执行临床用血管理办法和临床输血技术规范超范围执业或使用无执业资格人员未按医院执业许可开展医疗技术项目未按技术操作规范及卫生法律法规执行病历中模仿他人或代替他人签名跨专业出具诊断及病假证明未按规定管理或私自将病历带出病区、复印实

37、习、进修生开展医疗活动无带教医师未及时上报疫情及死亡病人卡漏报疫情及死亡病人卡外出或外请会诊未办理登记审批手续外出或外请会诊资料不全未签署输血同意书输血无申请医嘱、输血医嘱及病程记录未执行临床用血审批制度输血反应未及时上报10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、首诊负责制度2、患者病情评估制度3、三级医师查房制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术资格准入、分级管理、重大手术报告制度7、查对制度8、新技术准入制度9、医患沟通制度10、病历管理制度未执行首诊负责制或有推诿现象常规项目未检查检查结果未回归病历未按照时限要求完成

38、患者病情评估评估结果未记录在病程记录中未在规定时限内进行三级医师查房查房记录无上级医师评估结果及诊治方案上级医师查房内容与住院医师雷同或未签名转科、转院、出院无上级医师意见未按规定会诊或外请专家无讨论记录会诊及转科无会诊医嘱和病程记录危重患者未按照规定程序处理或上报抢救无记录、病危无告知及记录病危患者未向上级医师汇报未按规定程序处理危急值无手术资格人员做手术手术无上级医师及科室主任审批重大手术无科室负责人及医务部审批手术前未进行手术风险评估医嘱和进行各项检查、治疗未执行查对制度；手术未执行手术风险评估或安全核对重点部门患者无腕带标识开展新技术未按规定准入或办理审批实施新技术未同患者签署协议书住

39、院病人无首次、住院期间、出院病情沟通特殊检查、治疗、手术患者无签字入院记录24小时无确认签字非本人签字检查、治疗无授权委托书未按HIS操作系统书写病历未按时限完成入院、首程、手术记录未按时打印入院、首程、手术记录入院记录和首次病程记录相互复制首次病程记录中缺诊断或缺少诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划首次病程记录中诊疗计划不具体各种检查、诊疗报告单及外院作为诊疗依据的资料未按时归档及记录内容未在规定时限内完成病程及出院记录未在时限内书写术前小结及术后记录术后首次病程记录与手术记录雷同阶段小结未按时完成病历书写记录违规复制、粘贴、雷同医嘱及病历打印不及时5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次

40、1/次2/次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次2/次2/次5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/处2/份病案质量控制20认真执行病历管理制度，贯彻执行卫生部医疗机构病历管理规定、河南省病历书写基本规范实施细则、河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法及总医院病案管理及考核办法等，严格按照病历检查考评标准进行考评，各项记录格式正确、项目齐全、及时准确，按规定时限归档，病历甲级率90%，无丙级病历。根据病情执行同类医学检验、医学影像检查互认制度，合理检查、合理用药、因病施治。病历中出现一般缺陷发现一份乙级病

41、历发现一份丙级病历病历内容缺损、缺页或丢失有创检查、治疗无记录既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺少其中一项重要医嘱更改及理由未记录重复检查或未执行检查结果互认制重要的病情变化和治疗措施未记录重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果并未记录、未分析缺出院及手术前病程记录出院记录内容记录不全或缺项2/处5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/项质量指标20出入院诊断符合率95%危重病人抢救成功率80%手术前后诊断符合率95%病历甲级率90%每项指标达不到5/次此表由医务部及临床科室质控小组负责考核，每项分值可以倒扣。附表:4-1 总医院手术麻醉科医疗质量管理与持续改进

42、考评细则检查日期： 年 月 日 检查人： 得分：项目分值评价项目及标准评价要点及方法扣分标准得分科室质量管理401、加强科室质控管理。科主任每周组织医疗文书检查、科内会诊、业务学习各1次；科室质量管理小组每月组织医疗质量及安全检查2次，抽查医师病历2次（每人2份以上）；每月组织1次麻醉质量及安全考评及分析，召开医疗质量、安全例会1次；每季度召开病历评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。2、严格执行医生值班制度3、认真执行疑难、术前、死亡病例讨论制度，提高诊疗水平。4、加强病案质控管理未开展科室质控管理病历检查、科内会诊及业务学习缺一次记录医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次麻醉质量安全及病历评价

43、会议缺一次记录麻醉医疗质量检查、整改反馈单未按时上报医疗质量（病历）检查表缺1名医师未考核每月医疗质量与安全指标无分析及整改措施非计划再次手术的患者未组织讨论或上报发生差错或麻醉无责不良事件无及时上报危急值未登记未在规定时限内处理、治疗患者医师未按规定值班或脱岗未按制度组织病例讨论缺1次记录病例讨论缺一级医务人员发言记录未按时限归档或修改病历20/月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天执业管理101、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业2、严格执行医师外出会诊管理暂行规定3、严格执行临床用血管理办法和临床输血技术规范超范围执业或使用无

44、执业资格人员未按医院执业许可开展医疗技术项目未按技术操作规范及卫生法律法规执行病历中模仿他人或代替他人签名跨专业出具诊断及病假证明实习、进修生开展医疗活动无带教医师外出或外请会诊未办理登记审批手续外出或外请会诊资料不全输血未按照操作流程执行输血反应未及时上报10/次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理301、首诊负责制度2、危重患者抢救制度3、会诊制度4、查对制度5、麻醉前、后访视制度6、麻醉医师分级操作规定7、医患沟通制度8、医疗文书管理拒绝麻醉患者或有推诿病人现象危重患者未按照规定程序处理未按规定程序处理危急值会诊超过时限会诊后无书写会诊记录在手术过程中未落实查对

45、制度手术未执行手术安全核对未执行麻醉安全流程检查未在规定时限内评估、查看、访视病人未执行麻醉医师分级操作手术前未执行手术风险评估术前麻醉未履行告知或未签署同意书麻醉同意书无患者（亲属）或医师签字24小时未内完成麻醉记录单无麻醉小结麻醉医嘱无用法或记录单内容书写不规范麻醉记录、无麻醉医生签字手术登记项目不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次5/次10/次5/次2/次2/次2/次质量指标20麻醉记录单合格率98%手术安全核查及麻醉签字率100%评估与讨论的记录完整性 100%术前访视、术后随访率100%一项指标不达标5/项注明：此表由医务部及麻醉科负责考核，

46、每项分值可以倒扣。附表:4-2 总医院检验科医疗质量管理与持续改进考评细则检查日期： 年 月 日 检查人： 得分： 项目分值评价项目及标准评价要点及方法扣分标准得分科室质量管理401、加强科室质控管理。科主任每周组织各实验室室内质控检查、业务学习各1次；科室质量管理小组每月组织医疗质量及安全检查2次，抽查检验师操作流程2次（每人2项以上）；每月组织1次检验质量及安全考评及分析，召开质量、安全例会1次；每季度召开室内评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。2、严格执行值班制度3、规范开展技术项目未开展室内质评或参加室间质控质控及检验程序检查、业务学习缺一次记录医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次质控

47、不及时无分析或资料不齐全缺实施质控失控处理记录室内质控无负责人签字医疗质量安全及病历评价会议缺一次记录医疗质量（医技）检查表未按时上报检验医疗质量检查、整改反馈单未按时上报每月医疗质量与安全指标无分析及整改措施发生差错或检验无责不良事件无及时上报每月无与临床沟通每月未对临床进行标本采集与运送督察未按规定值班或脱岗无故停止已经开展的检查项目未按规定开展检验技术项目20/月2/次5/次2/次5/次1/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次3/次5/次5/项执业管理101、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业2、严格执行临床检验操作规范和艾滋病检测工作规范3、严格执行传染病防治法超

48、范围执业或使用无执业资格人员未按技术操作规范执行开展淘汰和未经批准的项目检验仪器、试剂不符合国家标准和准入范围实习、进修生医疗活动无带教指导未按规定及操作执行发生差错无及时上报未按规定及操作执行10/次5/人次5/项5/项5/次5/次3/次5/次制度管理301、加强急诊检验质量管理2、实行检验全程质量管理3、加强危险品、毒株、菌株的控制，做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理。 急诊常规化验项目30分钟内未出结果急诊生化项目2小时内未出结果未按危急值处理程序对标本检测进行复核危急值未登记危急值未报告样本的验收、前处理、检测后未按规定保存检验人员未执行检验相关标准程序及流程未执行无菌技术操作规程

49、实验记录未根据相关规定保存检验报告单不规范或没执行双签字审核检验师非中级职称无仪器校正、保养操作记录及运行状态标示恒温仪器没有温度记录使用过期试剂菌种、毒株未按规定收集、取用、记录危险品未按规定储存、记录管理1/张1/张2/次1/次3/次1/项2/次2/人2/项1/张1/张2/台2/台5/次2/项2/项质量指标20临检常规30 分钟出报告。微生物常规项目4 个工作日。一般化验检查4小时内看到结果。时限符合率90%。检验报告合格率 100%一项指标不达标扣2分5/项注明：此表由医务部及检验科负责考核，每项分值可以倒扣。附表:4-3 总医院输血科医疗质量管理与持续改进考评细则检查日期： 年 月 日

50、 检查人： 得分：项目分值评价项目及标准评价要点及方法扣分标准得分科室质量管理401、加强科室质控管理。科主任每周组织各实验室室内质控检查、业务学习各1次；科室质量管理小组每月组织医疗质量及安全检查2次，抽查检验师操作流程2次（每人2项以上）；每月组织1次检验质量及安全考评及分析，召开质量、安全例会1次；每季度召开室内评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。2、严格执行值班制度未开展室内质评或参加室间质控质控及检验程序检查、业务学习缺一次记录医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次质控不及时无分析或资料不齐全缺实施质控失控处理记录每月对医师合理用血情况无进行评价医疗质量安全及病历评价会议缺一次记录医疗

51、质量（医技）检查表未按时上报输血医疗质量检查、整改反馈单未按时上报每月医疗质量与安全指标无分析及整改措施每季度无临床科室及医师用血评价、分析发生差错或检验无责不良事件无及时上报每月无与临床沟通未参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗未按规定值班或脱岗20/月2/次5/次2/次5/次5/月2/次5/次5/次5/月5/次5/次3/次2/次3/次执业管理101、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业2、严格执行临床检验操作规范3、严格执行传染病防治法4、严格执行临床用血管理办法和临床输血技术规范超范围执业或使用无执业资格人员未按技术操作规范执行报告单中模仿他人或代替他人签名实习、进修生医疗活动

52、无带教指导未按规定执行标准化操作规程发生差错无及时上报未按规定操作执行未执行临床用血审批制度输血反应未及时上报10/次5/人次5/项5/次5/次3/次5/次2/次2/次制度管理30落实卫生部输血相关规定，严格执行输血技术操作规范，落实临床用血管理制度。满足临床用血需要，保障临床用血安全。血液库存量不能保障临床用血血液贮存、运输不符合规定急诊输血未在半小时内完成交叉配血并发血未按规定审核输血申请及适应症无输血报告单、记录单未执行核对制度未按规定办理入出库手续输血文字档案或微机记录保存不完善无输血反应及输血感染的登记记录未执行无菌技术操作规程实验记录未根据相关规定保存检验报告单不规范或没执行双签字

53、无仪器校正、保养操作记录及运行状态标示恒温仪器没有温度记录使用过期试剂3/次2/种2/次2/次3/次2/次2/次2/次2/次2/人2/项1/张2/台2/台5/次质量指标20输血前检测率 100%；输血申请单审核率为100%；血液出入库记录完整率为 100%；大量用血报批审核率 100%血样保存7天；血液有效期内使用率为 100%。一项指标不达标扣2分5/项注明：此表由医务部及输血科负责考核，每项分值可以倒扣。附表:4-4 总医院病理科医疗质量管理与持续改进考评细则检查日期： 年 月 日 检查人： 得分：项目分值评价项目及标准评价要点及方法扣分标准得分科室质量管理401、加强科室质控管理。科主任

54、每周组织业务学习、集体读片、质控检查各1次；科室质量管理小组每月组织医疗质量及安全检查2次，疑难病例讨论2次，抽查技师操作流程2次（每人2项以上）、医师报告单5份；每月组织1次病理质量及安全考评及分析，召开质量、安全例会1次；每季度召开室内评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。2、严格执行值班制度3、规范开展技术项目未开展科室质控管理质控检查、集体读片、业务学习缺一次记录医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次质控不及时无分析或资料不齐全缺实施质控失控处理记录医疗质量安全及病历评价会议缺一次记录医疗质量（医技）检查表未按时上报病理医疗质量检查、整改反馈单未按时上报每月医疗质量与安全指标无分析及整改措

55、施发生差错或检验无责不良事件无及时上报每月无与临床沟通每月未对临床进行标本采集与运送督察临床病例随访记录危急值未登记危急值未报告未按规定值班或脱岗无故停止已经开展的检查项目未按规定开展病理诊疗技术项目20/月2/次5/次2/次5/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次2/次1/次3/次3/次5/次5/项执业管理101、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业2、严格执行临床检验操作规范3、严格执行传染病防治法超范围执业或使用无执业资格人员未按技术操作规范执行出具病理报告医师授权资质不符合规定报告单中模仿他人或代替他人签名实习、进修生医疗活动无带教指导未按规定执行标准化操作规程发生差错无及时上报未按规定操作执行10/次5/人次3/次5/项5/次5/次3/次5/次制度管理30用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。执行标本核对制度、组织切片借阅管理制度、病理档案资料管理制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；术中冰冻切片有会诊意见及其签发制度，病理诊断报告书写及时、准确、规范。病理无标本接收、核对、标本检材记录标本检材保存不当丢失病理诊断报告单书写不规范或未实行双签字术中冰冻切片病理报告不及时术中冰冻切片会诊意见及其签发执行不力（双签字、有交接记录）上级医师会诊无相应记录及签字病理诊断报告