门诊部质控管理1

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1、科室质量管理手册门诊部XXX20XX年度 Zkb2015-001科室质量管理手册1、科室质控小组名单（体现科主任是第一责任人）2、科室质量与安全管理年度工作计划3、科室质控工作制度4、科室质控工作职责5、科室质量管理与安全指标6、科室质量管理工作记录7、科室季度医疗质量和医疗安全管理工作专题会议8、科室质量与安全指标分析与评价记录1、门诊部质控小组名单组长：XXX成员：XXXX XXXX XXX XXX2、2015年门诊部质量与安全管理工作计划一、要继续按照“三甲”医院评审要求进行各项工作。二、加强门诊医务人员医德医风的教育和监督，服务热情，礼貌待患，门诊满意度测评达标；三、加强门诊劳动纪律和

2、环境卫生的检查；维护好门诊设施，保证患者安全使用。四、完善便民服务措施，体现主动化、人性化服务，满足患者的需要。五、继续开展多种形式的预约诊疗服务，利用宣传栏、就诊手册及门诊大厅电子显示屏滚动播放等进行宣传，提高预约就诊率。六、继续按照卫生部处方管理办法和处方评价制度，对医生的处方、用药等情况进行检查，及时纠正存在的问题。严格核查抗菌药物的使用情况，达到国家标准，做到了合理检查、合理用药和合理治疗。七、鼓励各科室增加普通门诊，满足各类就诊人群的需求。八、在门诊各楼层安装监控装置，确保就诊和物品安全。九、及时更新健康教育宣传内容，宣传健康的生活方式；积极配合各临床科室组织的各类宣传活动。十、 外

3、出参观学习，借鉴新的理念，提高服务水平。3.门诊质控工作制度1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科应确定一位主治医师以上职称或高年资住院医作为门诊负责人，协助科主任领导本科门诊工作。2.门诊部具体负责门诊的医疗行政管理，协调各科门诊工作。各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊统一领导下进行工作，人员调换时应通知门诊部。3.门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须妥善安排好人力。4.对疑难重症病员不能确诊，病员三次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。5.科主任、副主任医师以上职称人员轮流出门诊，解决疑难问题

4、。6.医院设专家门诊和专科门诊，方便患者就医，门诊具体时间公布于众，特殊情况不能出诊和开诊，提前一天通知。7.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员应提前安排门诊。8.对病人应认真进行检查，简单扼要地准确地记载病历。门诊部和科室门诊负责医师定期检查门诊医疗质量，医务科随时进行抽查。9.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。10.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。11.门诊检诊，做好会诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情

5、报告。12.门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼、有礼貌、耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。13.门诊部要经常深入各科门诊，督促检查专家门诊、专科门诊和各科门诊工作情况，加强候诊教育，帮助维持好就诊秩序，确保诊室做到一医一患。14.门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病人负担。15.对一、二级医院和外阜医院的转诊病员，要认真诊治，尽快确诊，转回原地时做出书面诊治意见。4、门诊部质控工作职责门诊部主任质控工作职责l、在院长的领导和行政管理工作。2、组织制定门诊部的工作计划，经院长批准后实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、负责领导组织检查

6、门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作，接收大批外伤、中毒、传染病员时要及时上报，并采取相应的措施。4、定期召开门诊系统会议，传达医院工作的部署和各种会议精神，安排布置门诊工作任务。协调各科关系，督促检查医护人员贯彻执行各项规章制度、医护常规和技术操作规程整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊。5、督促检查门诊首诊负责制执行情况和门诊病历、处方及各种申请单的书写质量，发现问题及时会同医务科采取改进措施，防止发生差错。6、督促检查门诊卫生宣传、健康教育、清洁、美化、消毒隔离、疫情报告工作。7、接待处理门诊方面群众来信来访，改进门诊工作。8、负责院长交办

7、的其他工作，副主任协助主任负责相应的工作。包头市XXX门诊部2011年6月门诊护士长质控工作职责1在护理部、门诊部领导下，负责本科室护理业务及行政管理工作；是本部门护理质量安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、门诊部负责。2.制定门诊护理工作及计划，明确护理人员分工，经常进行督促检查，不断提高护理质量。3.认真执行岗位职责，督促检查各项规章制度和技术操作规程落实情况，严防护理缺陷。认真执行登记及上报制度，及时总结经验与教训。4.负责组织挂号、分诊、候诊和诊疗工作。5.组织业务学习，不断提高门诊护理人员的技术水平。6.负责实习生、进修生的教学工作。7.负责组织咨询、门诊健康宣教工作。8.负责

8、监督检查抢救物品、麻醉药品、仪器设备和物品请领、保管维护工作。9.认真执行疫情报告、消毒隔离制度，预防交叉感染，保证门诊清洁及工作有序。10.督促检查诊疗登记和治疗统计工作。11.负责考勤、考核，监督服务质量。12.经常巡视候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前诊治或送急诊室处理。13.做好与急诊、病区及相关科室得协调工作。14.及时处理门诊发生的各种应急事件。15.协助门诊部主任处理医患纠纷及各种异常信息。包头市XXXX门诊部2011年6月门诊护士质控工作职责1在门诊护士长领导下进行工作。2负责器械的消毒和开诊前的准备工作。3协助医生完成有关工作，按医嘱对患者进行处置。4经常观察候诊患者的病

9、情变化，对较重的患者应提前诊治或送急诊室处置。5.负责诊疗室的整洁、安静，维持就诊秩序。6遵守劳动纪律，坚守工作岗位，积极主动服务。7实施候诊教育和健康教育工作。8.做好消毒隔离工作，防止交叉感染。9认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。10按照分工，负责领取、保管药品、器材和其它物品。11.认真学习业务，提高理论水平。12.严格执行首问负责制。XXXX门诊部2011年6月门诊导、分诊质控工作人员职责l、在门诊部主任和护士长领导下，负责门诊病人分诊、导诊工作，提前十分钟上岗。2、指导挂号员及时，准确安排患者分科就诊。3、随时观察就诊病人病情变化，

10、对较重的病人提前安排挂号护送到就诊诊内先诊治后补办挂号手续。4、对医院的功能设置，应详尽知晓，向就诊咨询的患者耐心，详细解答择医信息。5、为患者随时提供便民服务。6、负责对患者做卫生宣教、遵守职业道德，使用保护性的语言，进行传染病管理。XXXX门诊部2011年6月挂号收费室主任质控工作职责1.在门诊部主任护士长的领导下工作。负责挂号室挂号及行政管理督促检查指导挂号人员工作完成情况。2.制定工作计划，负责挂号人员各项工作的安排，全面掌握微机挂号和各项知识及操作，简单维护。3.指定专人负责网上预约挂号、电话预约挂号，做好各种协调工作，并掌握挂号流程。4.按挂号室服务流程分诊挂号。每月组织学习、交流

11、窗口服务的语言技巧，业务知识等一次，指导和传、帮、带挂号人员不断提高整体素质和服务水平。通过满意度测评仪考核挂号人员。5.凡遇到急危重病人及时组织抢救并护送至相关科室，再补办挂号手续，不可延误病情。6.合理应用计划本科资源，按德、能、勤、绩考核制度要求大家，每月盘点库存，统计每人工作量，指定专人配合财务科做好每日的交款工作。XXXX门诊部2011年6月挂号员质控工作职责1.在科负责领导下工作，每日于开诊前半小时开始挂号，按前来就诊病人的病情分诊挂号，熟练掌握微机挂号的各项操作程序。2.挂号员要按照挂号服务流程工作，服务态度和蔼耐心询问，填写好门诊手册及门诊病历的眉栏，包括：姓名、性别、年龄、单

12、位、职业、籍贯、住址就诊日期等，同时输入微机，遇到急危重病人，先就诊后补挂号手继。3.同时就诊两个科室或转科病员须重新挂号，会诊例外。4.挂号票当日一次有效，继续就诊需重新挂号。5.非正常工作时间的患者均挂急诊号，并购买门诊病历。6.做好挂号费用的日清月结，每日准时交款。不得挪用公款。XXXX门诊部2011年6月5、门诊部质量管理与安全指标质量管理目标1达到三级甲等医院及医院管理年活动要求标准。2以病人为中心，实现优质、高效、便捷的服务，把医院建成设备领先、技术领先、服务领先、环境领先的现代化医院。质量指标1门诊医疗质量(l)门诊量及日平均门诊人数800(2)门诊、出院诊断符合率95%。(3)

13、门诊三日确诊率95%。(4)门诊病历合格率95%。(5)门诊处方合格率95%。(6)门诊危重病人抢救成功率90%。(7)门诊治愈率及好转率95%。(8)医疗差错、事故及医疗问题发生率为0。(9)门诊检查申请单合格率98%。(1O)门诊误诊率和漏诊率0。2门诊服务质量(l)患者及其他科室人员对门诊工作人员服务满意率95%。(2)门诊工作人员在位率99%。(3)出勤率（迟到、早退）100%。(4)各科室环节流通率100%。(5)医疗秩序满意率98%。(6)工作人员着装整齐佩带胸牌。(7)医疗环境满意率98%。6、门诊部质量管理工作记录7、门诊部季度医疗质量和医疗安全管理工作专题会议8、门诊部质量与

14、安全指标分析与评价记录科室质量管理手册一、 6月份工作安排及实施情况 1、本月计划进行工作：1. 淘汰各诊室内破旧办公桌椅，检查椅，候诊椅。2. 淘汰旧导医台，饮水机。3.招聘导诊员5-7名。4.检查【门诊窗口各岗位服务规范】执行情况实施情况： 正在实施3 已完成 1.2.4. 未完成 未完成原因：2、以往未完成待继续完成的工作：实施情况： 正在实施 已完成 未完成未完成原因：3、实时工作安排：1. 淘汰各诊室内破旧办公桌椅，检查椅，检查床。-6月4日2. 淘汰旧导医台，饮水机。-6月4日3.招聘导诊员5-7名。 -6月1日4.检查【门诊窗口各岗位服务规范】执行情况 -（1）6月11日 （2）

15、6月25日实施情况： 正在实施3 已完成1.2.4. 未完成未完成原因：4、持续改进工作 ：【门诊窗口各岗位服务规范】执行情况实施情况： 正在改进 已完成改进 仍未改进未完成原因：二、 科室质量与安全的检查存在问题记录：1、科主任及质控小组检查中存在的主要问题：1. 各诊室内破旧办公桌椅已不能满足现代化办公需要, 陈旧的检查椅，检查床已出现松动、摇晃等不安全隐患。2破旧的各诊室内破旧办公桌椅，检查椅，候诊椅。需要；饮水机老旧,烧开水时间太长,不能更好更快的为患者服务。2职能部门检查中反馈问题：3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题：4质控月报表中上报的问题：1、各诊室内破旧办公桌椅，检查椅，候

16、诊椅。2、饮水机老旧,烧开水时间太长。5患者反映的重点问题：1. 就诊时坐的椅子有毛茬把裤子挂了丝。2. 饮水机烧水太慢。三、 对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2 四、 针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施1. 淘汰各诊室内破旧办公桌椅，检查椅，检查床。及时更换。2. 淘汰旧导医台，饮水机。及时更换。问题2整改措施五、 改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：设备科限期整改时间：6月17日监督检查的标准：诊室办公桌符合现代化办公需要，检查桌、椅要保证患者安全整改达到的目标：诊室办公桌

17、保持流动化整洁，检查桌、椅要保证患者安全实施情况追踪：第一次追踪检查：通知各诊室统计新办公桌椅，检查椅，检查床的数量、规格。准备更换 第二次追踪检查：通知各诊室更换新桌椅的时间，逐步淘汰各诊室内破旧办公桌椅，陈旧的检查椅，检查床。不要影响到门诊工作。第三次追踪检查：新办公桌椅，检查椅，检查床的使用情况，旧办公桌椅，检查椅，检查床有无漏报。问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准：整改达到的目标：实施情况追踪：第一次追踪检查：第二次追踪检查：第三次追踪检查：六、 效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价新办公桌椅的使用提升医务人员工作效率，同时使患者感到清

18、爽舒适的就医环境，提高医院形象。问题2整改措施实施效果评价七、 科室月质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价）（每月至少一次，可另行记录）培训时间培训内容主讲人培训对象2015年6月19日门诊窗口涉及到的6S管理应用张俊强挂号收费、医保划卡、导诊工作人员培训记录要求：1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价门诊部培训记录培训主题门诊窗口各岗位服务规范培训时间2015年6月19日主讲人XXX培训地点医保划卡参加人员签到一. 培训形式：课件学习 操作演示 案例分

19、析 二. 培训内容：培训课件 培训讲义 （另附）三. 考核形式：1 笔试 ：附考试卷 2 口试 ：附考核名单及成绩 3 实操 ：附考核名单及成绩四. 效果评价：通过学习【门诊窗口各岗位服务规范】提高门诊窗口工作人员自身综合素质，能给病人带来舒适感，信任感；提高工作人员对自身的认识，改善服务态度，提升医院形象。科主任（ 二 ）季度科室医疗质量和医疗安全管理工作专题会议议题如何提高门诊服务质量时间2015年5月26日主持人XXX地点门诊部办公室参加人员签到议题内容：门诊服务质量（1）文明用语（2）服务规范（3）门诊工作人员在位率（4）工作人员仪容仪表（5）患者对门诊工作人员服务满意度研究制定的改进

20、措施：1.组织门诊工作人员学习服务礼仪2抽查门诊工作人员出勤率（迟到、早退），在位率，服装，胸牌上半年科室质量与安全指标分析与评价一、 指标分析议题1、门诊服务指标：（1）文明用语（2）服务规范（3）各科室门诊工作人员在位率（4）工作人员仪容仪表（5）患者对门诊工作人员服务满意度2、门诊医疗质量指标：（1）诊室按时开诊，一医一患（2）专家门诊量限定与出普通门诊（3）合理用药3、 处理应急工作的预案、流程、措施、演练、人员有效联络途径二、 统计指标视图及分析三、 改进措施1、 门诊服务指标：工作人员培训（门诊窗口各岗位服务规范）2、门诊医疗质量指标：（1）严肃劳动纪律，诊室按时开诊，保证一医一患

21、，尤其在就诊高峰时段，保护患者隐私。（2）严格执行门诊医生出诊管理制度与规范（3）合理用药的监控3、应急工作：定期学习应急情况的抢救培训，熟知抢救措施及方案，提高抢救技术水平。*年度科室质量与安全指标分析与评价一、指标分析议题二、统计指标视图及分析三、改进措施科室质量管理手册评分标准科室： 考核日期： 考核人： 总分：评分内容考核分值得分记录书写内容完整共80分科室质量与安全指标5工作安排及实施情况5科主任及质控小组检查中存在的主要问题5职能部门检查中反馈的问题3医院质控简报中涉及本科室的考核存在问题3质控月报表上报的问题3患者反映的重点问题3对存在问题进行原因分析8针对存在问题（主要问题）原

22、因提出改进措施8改进措施实施者1限期整改时间1监督检查的标准2整改达到的目标2追踪检查情况3效果评价5科室质控培训记录目录3培训主题1培训时间1培训主讲人、记录人1参加培训人员签到2培训内容（课件或讲义）5考核结果5培训效果评价5科室季度质量管理专题会议议题会议时间（3月、6月、9月、12月）1会议主持人、记录人1参加会议人员签到2季度专题质控议题内容8研究制定的改进措施8半年科室质量与安全指标分析与评价（6月）30全年科室质量与安全指标分析与评价（12月）30书写质量共20分记录及时（每少一个月扣5分）2存在问题可追溯（科主任日誌、各质量管理小小组记录）3质量管理工具使用正确3改进措施得当合理3体现科室质量管理持续改进3有完整的案例3指标分析有指导性3备注：每月总分为100分；3月、9月总分为120分；6月、12月总分为150分。