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1、高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表1。被考核的样本机构共随机抽查5 名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者.核查真实性，并现场测量患者血压。2。被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量,并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3。返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表.问卷序号:（）序号问题回答1基础资料1。1档案编号:1。2姓名：1。3性别：男女1.4联系方式：1.5居住地：县(区）乡镇（社区
2、）街道（居委会/村）1。6联系结果:联系上,接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷)联系上(失访,结束问卷）未联系上，电话错号/不存在(失访，结束问卷）2高血压患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系:本人家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的?怎么诊断的？血压高到多少?还有其他的疾病吗？）血压高血压和糖尿病高血压和其他疾病无高血压(认为不真实，结束问卷）不知道(失访，结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？(EG：2014 年您到基层医疗卫生机构或医院
3、体检过吗？大概了检查了什么内容?为什么没有做体检?）体检过没有体检，没有人告知没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因：记不清（失访，结束问卷)2.4在过去一年中,基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2014 年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访）随访过没有随访，不知道有没有随访,知道有,但没时间或觉得没必要没有随访，其他原因：记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？是不是（收费金额元，收费原因：)不清楚2。6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播基层医疗卫生机构宣传栏、
4、宣传单社区宣传栏或告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他（请注明：）3核查结果3。1与健康档案记录的核对情况：相符(跳转到3。3）存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：未体检，有体检记录未随访，有随访记录3。3现场测量血压值：mmHg3.42014 年最后一次随访记录的血压值:mmHg3.5访谈基础情况：不失访失访失访，电话错号/电话不存在3.6真实性核查： 真实不真实3.7高血压患者血压控制情况：达标不达标3。8真实档案中，按照档案记录，2014 年最后一次随访血压控制情况：达标不达标考核人（签字）:考核时间：年月日高血压患者健康管理规范性核查表1。 被考核
5、的样本机构随机抽查 10 名被管理的高血压患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者,核查规范性。2。根据 2016年档案记录，核查其档案填写是否符合 2011 年国家规范要求.3。 根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答"栏中。问卷序号：（）序号问题回答1基础资料1。1档案编号:1。2档案类型：纸质档案电子档案1。3姓名：1.4性别：男女1.5联系方式：1.6患病情况：高血压高血压和糖尿病高血压和其他疾病2高血压患者健康管理档案规范性2。12014 年健康体检记录:（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）有有，未测量血压有，现存主
6、要健康问题未填写有,健康评价错误有,危险因素控制不正确2014 年没有体检2。2按照建档时间，2014 年记录中随访次数：达到 2011 年版国家规范要求频次没有达到 2011 年版国家规范要求频次（视为不合格）2。32014 年最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2 项及以上，或血压值未填为不合格）随访日期症状血压生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名2.42014 年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊： 是否(视为不合格)2.5是否合格？合格不合格考核人(签字）:考核时间:年月日考核单位负责人：2型糖
7、尿病患者真实性与血糖控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的糖尿病患者,原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者,核查真实性，并现场测量患者血糖。2。被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量,并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答"栏中.3。返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案,根据 2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对,核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号：(）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1。3性别：男女1.4联系方式：1.5居住地:县(区)乡
8、镇（社区）街道（居委会/村）1。6联系结果:联系上，接受访谈(不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈(失访，结束问卷）未联系上(失访，结束问卷）未联系上,电话错号/不存在（失访,结束问卷）2糖尿病患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系:本人家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗?（EG：您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎么诊断的?血糖高到多少?还有其他的疾病吗？)糖尿病糖尿病和高血压糖尿病和其他疾病其他疾病不知道(结束问卷）2。3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗?（EG：2014 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检
9、查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过没有体检,没有人告知没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因:记不清(失访，结束问卷)2.4在过去一年中,基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2014 年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血糖、生活方式指导、用药记录了吗?为什么没有做随访）随访过没有随访，不知道有没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要没有随访,其他原因：记不清（失访，结束问卷）2。5这些健康检查、随访服务是免费的吗？是不是(收费金额元，收费原因：）不清楚2。6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选)报纸、电视、广播基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或
10、告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他（请注明:)3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况:相符（跳转到3。3）存在不相符的情况(有1 项不符，即不真实）3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：未体检，有体检记录未随访，有随访记录3.3现场测量血糖情况：空腹血糖随机血糖3.4现场测量血糖值：mmol/L3.52014 年最后一次随访记录的血糖值:mmol/L3。6访谈基础情况不失访失访失访，电话错号/电话不存在3。7真实性核查： 真实不真实3.8糖尿病患者血糖控制情况:达标不达标3。9真实档案中，按照档案记录，2014 年最后一次随访血糖控制情况：达标不达标考核人（签字）：考核
11、时间:年月日2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性.2。 根据 2016年档案记录，核查其档案填写是否符合 2011 年国家规范要求。3。 根据核查情况，在各题的选择项上打“"，将各题回答结果的选项序号填在“回答"栏中.问卷序号：（）序号问题回答1基础资料1.1档案编号:1.2档案类型：纸质档案电子档案1。3姓名：1.4性别:男女1。5联系方式：1。6患病情况：糖尿病糖尿病和高血压糖尿病和其他疾病2糖尿病患者健康管理档案规范性2.12014 年健康体检记录:（可多
12、选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）有有,未测量血压有，未测量空腹血糖有,现存主要健康问题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确有,足背动脉搏动未测2014 年没有体检2.2按照建档时间，2014 年记录中随访次数：达到2011 年版国家规范要求频次没有达到2011 年版国家规范要求频次（视为不合格）2。32014 年最后1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填为不合格）随访日期症状血压空腹血糖足背动脉搏动生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名2.42014 年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊： 是否（视为不合格）2。5是否合格： 合格不合格考核人（签字):考核时间：年月日
基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表
