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1、检验检测机构资质认定申请书机构名称（印章）：主管部门（印章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1. 本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2. 本申请书填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。3. 本申请书 “主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位 （无行业主管部门的独立法人单位可不填此项） 。4. 本申请书所选项在“”内划“”。5. 本申请书的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。6. 本申请书适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。1.概况1. 1检验检测机构名称：地址 ：邮编 ：负责人
2、：职务：联络人：职务：社会信用代码：传 真：E-mail固定电话：固定电话：手机 ：手机 ：1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址 ：负责人：职 务：电话 ：社会信用代码：1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：地址 ：负责人：职务：电话：1.4 检验检测机构设施特点：固定临时可移动多场所1.5 法人类别1.5.1 独立法人检验检测机构社团法人事业法人企业法人其他1.5.2 检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人事业法人企业法人其他2. 申请类型2. 1资质认定首次 扩项 地址变更复查 其 他 2. 2已获资质认定情况：资质认定证书编
3、号：证书有效期至：3. 申请资质认定的专业类别4. 检验检测机构资源4. 1检验检测机构总人数：名 。高级专业技术职称占；初级专业技术职称名 ， 占名 ， 占；中级专业技术职称；其他名，占名 ，% 。4.2 检验检测机构设备设施资产情况：固定资产原值：仪器设备总数：产权状况：自有万元 。台（套）。%；租用% ；合 资 %。4. 3检验检测机构总面积m 2。检验检测场地面积：积：m 2 。场地产权状况：自有m2 ； 温 恒 面 积：%；租用m2 ；户 外 检验 检测 场地 面%；其他%。4.4 多场所名称地点（适用时）：4.5 本次新申请的地点（适用时）：5. 附 表附表 1：检验检测能力申请表
4、附表 2：授权签字人汇总表附表 2-1：授权签字人基本信息表附表 3：组织机构图附表 4：检验检测人员表附表 5：仪器设备（标准物质）配置表6、申请单位在现场评审时应提供以下材料6.1典型检验检测报告或证书（每个类别 1份）6.2质量手册（1套）6.3程序文件（1套）6. 4 管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）6. 5 从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）7. 希望评审时间：年月日8. 检验检测机构自我承诺8. 1 本检验检测机构遵守 中华人民共和国计量法 、中华人民共和国认证认可条例 、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8. 2 本检验检测机构符
5、合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8. 3 本检验检测机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名：日期：检验检测机构被授权人签名（适用时） ：日期：附表 1检验检测能力申请表检验检测机构地址 ：第页，共页类别(产品产品/项目/参数依据的标准（方法）名称序号/项目/参说明限制范围数 )序号名称及编号（含年号）一家用电器1.1#1 电冰箱1.2#2.1#2 电视机2.2#注：“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注
6、明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器” ，以汉字数字（一、二、三 ) 为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3 ）为序，填写类别 ( 产品 /参数 /项目 ) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3 ）为序，填写产品/ 参数 /项目的名称；对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写；可使用xls 文件格式制作。附表 2授权签字人汇总表检验检测机构地址 ：第
7、页，共 页序号姓名职务 /职称申请授权签字领域备注正体签名注：多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。附表 2-1授权签字人基本信息表姓名：性别：出生年月：职务：职称：文化程度：部门：电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：从事检验检测工作的经历：授权签字人签名：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。附表 3组织机构图注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检
8、验检测机构的内部和外部关系；直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。附表 4检验检测人员表检验检测机构地址：第页，共页序号姓 名性别身份证职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位文化程度号码注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表 5仪器设备（标准物质）配置表检验检测机构地址：第页，共页类别( 产品/ 项目产品/ 项目 / 参数依据的标准（方法）仪器设备（标准物质）名称及编号（含年溯源方式有效日期确认结果序号/ 参数)号）序号名称名称型号/ 规格/ 等级测量范围注：申请时，该表的前 4 项与申请书附表 1 对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；多场所的检验检测机构，按不同场所分别填写；确认意见分为“符合”和“不符合”两种，检验检测机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。
检验检测机构资质认定
