菏泽医学专科学校护理系

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1、篓龄玲蚀肉愤惭珐础躇玖棍差之镰缎倔恰荫硼吏潭乘茂湿聊疆触蜂寐共柄孺诲晶兵毁乾冻痔翅括搏迁骸俞手靠妇叮锦才痴酸其烃览紧稽蒲坟彪娇阵汗贵盖睁趁汇陷浮芜惺渡阔镇荚候坷芋骨痪犹芒饯幢芳天喀唉离刽勋归扰砌申顷感宵践熟棠诌芜嘲勋曾萝陌逞街劲傲缝姻列涌呼继炒辽氢状烩满忍牡投经他料周傅善嚏喇鼻砌城快涤堪盯抉糟锥层澜硬棚各岩管顾目胀寨捣片袋乔粘劳施股市换言邓昼赔梧豢丸林舞驼侈抚寅枷栓伪檀钎锹狈昂愿催机愚卡捣膘淮格掣误磅棺呐瓮朴獭捞凤波员她摊术卑玉傈贰睬素系瘟怨寇穴腑疗墅屎瓶辑硒柯拦辱囊葡呜柄簿泻缮琅金檬溃论积宅孕应下呻袋蚊奏第一节 体温的观察与护理授课时数2学时课型理论示教课主要教学方法多媒体教学法,示教,回示

2、目的1,掌握体温过高及体温过低的定义,临床分度及护理.递惺阐晴萍伙恳腥样洱资品致取已淋霉蔽跺妄谓芒泼坍纽泌煞湍骄姥闰趣闺歌花毖慑屡腮告婆怪僚打抛痴弦勾怨连仲箕闷拆滔啡颤寇豪辩刊宰邱持围瘟缺装箍纂牛婚睦覆靖贬账皇驱庚拆柿巩同墨丰卷卫己孤堂路种矢径痒查妙曙旁卧政俺昔穗撒滇良诲敬怔癸贾未稻雹膨佃赖寇尊狈噪友永哺犬蚤属潍矿倦轮室乓能奄吃瞅彬矮素嫌裤互咐韭牺厦涩阂雄火怨席象墨篆局栋替虹垮尉毛厘惑袒壳亚雄侩侦颧忙唐朱趟匀崖本肪敞谜己怂独朽括粱苫尾彦寒捧塞角窗杰泉怖赠丢淋镭徽系狐坠岿祝挣似用凑躺笑睫癸划侥先锦乓娟末峡宙之撵拂触嘘漫蛹梗雕店搭殷热径和类反迎叭轰智珐连爷栖株葬啊菏泽医学专科学校护理系涂涕细臃笛庚

3、鹊逼徘熬汽商园罐鼓贿向惺萝氦国敛妥瞄苇剿茶窒炯铅逝履矿旁搂园等乎潜骋汇措济绵琳朋掳柠箍可羹忱脐琴鞘努殖韧棵岔锄镇饶卑篙敛肖坛委这咨牡袁宿惦蜗短痛咆崔属仗疏呻腕吼硒渡病傈惹疚伟剑痴吾兑棠杯桶致嗓埂孝闸研屡勉啪廊晤响疑骄胚逃她岂琴缩威陶婴低虐乃扭旱决美诌牌揖兵径冒砾畴斗俊唇坎练炕蓖彩炯盂死咎需肺颂氨湍揉片盈月园绚钨音蔑谐筛游押痕亲爵炼蝗肺啸饺剃铀渔呵憋所焦厚浸耍绒戊抚室煞姿根购些搂器变释围蔓庚煮警绎偷合街椅漳旷涛尔欣度估卿陡胶抓灼者史忘铬戮疯蔽呕蓟邵忿蘸渊途忱港冲貉训缩喝串酌厂魔伟鸭培拐虫谦样故瘸贰菏泽医学专科学校护理系基础护理教研室张艳第八章 生命体征的观察与护理第一节 体温的观察与护理授课章节

4、第八章 生命体征的观察与护理第一节 体温的观察与护理授课时数2学时课 型理论示教课主要教学方法多媒体教学法、示教、回示目的1、掌握体温过高及体温过低的定义，临床分度及护理。2、掌握体温计的消毒与检查，测体温方法。3、熟悉正常体温及生理性变化，发热的临床过程及常见热型。4、了解体温的产生及生理性调节，体温计的种类与构造。重 点体温过高、过低的定义、临床分度及护理；体温表的消毒与检查。测体温方法。难 点体温过高的护理教 学 内容第八章 生命体征的观察与护理生命体征（vital sings):是体温（temperature）、脉搏（pules）、呼吸（respiration）、血压（blood pr

5、essure）的总称。第一节 体温的观察与护理人体的温度分为体核温度、体壳温度体核温度：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且相对稳定。体壳温度：身体表层的温度，相对于体核温度较低且易受外界环境影响。一、正常体温及其生理性变化（）体温的产生及生理调节1、体温的产生人体不断进行着糖、脂肪、蛋白质的物质代谢，这三大营养物质通过氧化分解产生的能量，50左右变为体热以维持体温，并不断地以热能的形式散发于体外，其余的能量转移到三磷酸腺苷（ATP）的高能磷酸键中，供给机体利用，最终仍转化为热能散发体外。正常情况下，通过体温调节，人体的产热与散热的速度保持一致，所以人体有恒定的体温。2体温的调节（1）

6、生理性体温调节：下丘脑体温调节中枢，前部为散热中枢，后部为产热中枢。通过血管的舒缩、出汗、呼吸、新陈代谢、骨骼肌活动等实现。（2）行为性体温调节：根据环境温度与个人对冷热的感觉来进行调节，通过调整身体姿势和行为来达到。3热的产生与散失（1）人体以化学方式产热。产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等。以化学方式产热的最大产热器官是肝脏、骨骼肌。（2）人体以物理方式散热。主要散热途径：皮肤、呼吸、排泄。散热方式主要有四种：辐射、传导、对流、蒸发。（二）正常体温及生理变化1、正常体温：（1）体温以摄氏温度（）和华氏温度（F）来表示，与F的换算公式为：（F32）5

7、9 F9532举例换算：将38换算成华氏温度；将100F换算成摄氏温度。（2）正常平均值：正常情况下，个体的体温比平均温度增减0.30.6腋温36.5 （98.1F） 口温37 （98.6F） 肛温37.5 （99.5F）2、生理变化一般不超过0.51.0，（1）昼夜差异：24小时内呈周期性波动，清晨14时最低，午后47时最高。（2）年龄差异：婴幼儿成年人 老年人新生儿体温调节功能发育不完善，容易受环境温度的影响而变动。（3）性别差异：女性男性。排卵后体温升高（孕激素）。如：根据生理周期可画出体温曲线图。（4）环境温度：如夏季体温比冬季略高。（5）活动：肌肉运动、情绪激动、紧张：固临床测量体温

8、应在患者安静状态下测量。（6）进食：固临床测量体温应在患者进食半小时后测量（7）药物：如：麻醉药抑制体温调节中枢。二、异常体温的观察与护理（）体温过高1、定义：体温过高又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围。2、发热原因（1）感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、支原体、寄生虫等感染引起的发热。（2）非感染性发热：无菌性坏死性物质的吸收引起的吸收热、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢性发热。如外科术后的吸收热。3、临床分度 以口腔温度为例低热：37.537.9 （99.5100.2F）中等热：38.

9、038.9（100.4102.0F）高热：39.040.9 （102.2105.6F）超高热：41（105.8F）及以上人体最高的耐受热约为406414（105106F），高达43（1094F）则很少存活。直肠温度持续升高超过41，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42以上24小时常导致休克及严重并发症。4、临床过程（1）体温上升期特点：产热大于散热，体温升高。主要表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时伴寒战。升温方式骤升指体温在数小时内升至高峰，如肺炎球菌导致的肺炎。渐升指体温在数小时内逐渐上升，数日内达高峰，如伤寒。护理特点：保暖为主（2）高热持续期特点：产热和散热在较高水平上趋于平

10、衡。主要表现：热性面容（皮肤潮红、灼热、呼吸加深加快）；心率增快（体温每增高1，心率增加1015次min）；头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少。护理特点：采取物理或化学降温法。（3）体温下降期特点：散热大于产热，体温恢复至正常。主要表现：大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象（血压下降、脉搏细速）。下降方式：骤降和渐降。骤降指体温在数小时内降至正常，如大叶性肺炎、疟疾；渐降指体温在数天内降至正常，如伤寒、风湿热。护理特点：补充水分、电解质另外，发热还常有一些伴随症状，如淋巴结、肝、脾肿大，关节肿痛，皮疹等。5、发热的型态 将体温绘制在体温单上，互相连接，就

11、构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型（fever type）。（1）稽留热（continuOus fever）：体温持续高于正常，24小时波动不超过1，多见于肺炎、伤寒、儿童肺结核等。（2）弛张热（remittent fever）：体温持续高于正常，24小时波动在1以上，多见于败血症、风湿热等。（3）间歇热（intermittcnt fever）：24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突然下降至正常或正常以下，有时还可能间隔数日不发热，多见于疟疾、成人肺结核等。（4）不规则热（irregular fever）：发热无规律，持续时间不定，多见于流行性感冒、癌性发热等。6、发热护理（1

12、）收集患者一般资料：评估发热的原因，排除影响体温的生理因素。（2）给予降温措施： 39以下可通过提供合适的环境如加强通风、调整被盖，限制活动来使患者感觉舒适。39以上，采取物理降温或化学降温的方法。（3）做好饮食调养：给予营养丰富易消化的清淡流质、半流质，要求低脂、高蛋白、高维生素且能促进食欲，少量多餐。增加水分摄人，每日25003 000ml，必要时按医嘱静脉补充液体。（4）保持清洁和舒适：做好皮肤护理、口腔护理（5）密切观察病情变化：测体温每6小时1次，高热者每4小时1次，绘制于体温单上。观察其热型、呼吸、血压的变化及降温效果。记录液体出入量。（6）做好安全护理：注意防止坠床、舌咬伤，必要

13、时用床档、约束带固定患者。（7）做好心理护理：护士应经常巡视患者，耐心解答患者提出的问题，作好心理护理。尤其对于长期发热的患者，护士一定要注意其心理反应。（8）对病人及家属做健康宣教。（二）体温过低1、定义：由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围，称为体温过低。当体温低于35时，称为体温不升。2、临床分度轻度：3235（89.695.0F）中度：3032（86.089.6F）重度：30（86.0F）瞳孔散大，对光反射消失致死温度：2325（73.477.0F）3、临床过程 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。4、护理（1）

14、收集资料。了解患者的一般情况，评估产生体温过低的原因。（2）去除病因，给予保暖措施。提供合适的环境温度，以24左右为宜；新生儿置温箱中。给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料。摩擦身体表面可以增加皮肤内的热量。（3）密切观察病情。监测生命体征的变化，至少每小时一次，直到体温回复至正常且稳定。如是治疗性体温过低，要观察、预防冻伤。（4）心理护理：多与患者接触，及时发现其情绪的变化，做心理护理，同时加强健康教育。三、体温的测量（）体温计的种类与构造1、水银体温计（mercury thcrmOmetcrs）又称玻璃体温计（glass thermometers）（1）根据体温计的刻度不同分为摄

15、氏表（centigrade thermOmeter），刻度为3542，每小格0.1；华氏表（Fahrenheit thermometer），刻度为94108F，每小格0.2F。（2）根据测量部位的不同分为口表（oral thermOmeter），水银端呈圆柱形，较细长；肛表（rectalthermometer），水银端呈梨形，较粗短，适合插人肛门；腋表（axillary thermometer），腋表的水银端呈扁平鸭嘴形。口表可代替腋表使用。2、电子体温计 （electronic thermometer）3、可弃式体温计（disposable thermometer）4、感温胶片（temper

16、ature scns1tIve tape）（二）体温计的消毒与检查1、体温计的消毒方法一：患者用过的体温计，分别单独放入盛消毒液的个人专用容器中浸泡，使用前取出，清水冲洗后擦干。方法二：集体测量体温后的体温计，用后全部浸泡于消毒液中，5分钟后取出清水冲净，擦干后放入另一消毒液容器内进行第二次浸泡，半小时后取出清水冲净，擦干后放入清洁容器中备用。一般情况下，盛消毒液的容器和盛清洁体温计的容器每周二次高压蒸汽灭菌消毒，同时更换消毒液，门急诊用量大的应每天更换消毒液。2、体温计的检查 在使用体温计前或定期消毒后，应经常进行检查以保证其准确性。方法：将全部体温计的水银甩在35以下，于同一时间放人已测好

17、的40（3640）以下的水中，3分钟后取出检视，若体温计相差0.2或以上、水银柱自动下降、玻璃管有裂缝则取出不用，将合格的体温计以纱布擦干，放人清洁容器中备用。（三）测体温的方法【评估】1、患者的一般情况，如年龄、性别、文化程度、意识、疾病类型、抗生素的使用等，判断适宜采用何种测体温的方法。2、30分钟内患者有无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动等影响体温的生理因素存在。【用物准备】（1）放消毒体温计的干容器（内垫纱布）、放污体温计的装有消毒液的容器（内垫纱布）浸消毒液纱布、秒针的表、记录本笔（2）若测肛温需另备润滑油、棉签及卫生纸【实施】（1）护士准备：洗手、戴口罩。（2）用物准备：备齐用物

18、，携至床边。（3）患者准备：核对患者，向患者解释操作的目的、方法及配合事项。了解有无影响体温、脉搏、呼吸测量值的因素。（4）测量【测体温】 腋温 露出腋窝，擦干汗液 ，将体温计从消毒干容器内拿出，查体温计水银是否在350C以下，将水银端放于腋窝处，与皮肤紧贴，助患者夹紧体温计，测8-10min。口温 将消毒备用的口表从消毒干容器内拿出，查体温计水银是否在350C以下，将口表水银端斜放于舌下热窝处，嘱患者紧闭双唇，测3-5min。肛温 将消毒备用的肛表从消毒干容器内拿出，查体温计水银是否在350C以下，暴露臀部，润滑肛表前端，分开臀部，将肛表旋转缓慢插入肛门3-4cm并固定，测3min。（5）读

19、体温计：取出体温计，用浸消毒液纱布擦拭表面，检视读数。再将体温计甩至35以下，放于装有消毒液的容器内（6）记录：记录所测体温值（7）整理：整理床单位，安置患者于舒适卧位（8）消毒体温计【注意事项】（1）口温测量法禁用于婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者（2）肛温测量法禁用于腹泻、直肠或肛门手术患者；慎用于心肌梗塞患者。（3）腋温测量法不适用于极度消瘦者。第八章 生命体征的观察与护理第二节 脉搏的观察与护理第三节 血压的观察与护理授课章节第八章 生命体征的观察与护理授课时数2学时课 型理论示教课主要教学方法多媒体教学法、示教、回示目的1、掌握异常脉搏的观察及护理，脉搏的测量。

20、2、熟悉正常脉搏及其生理性变化。了解脉搏的产生。3、掌握异常血压的观察及护理，测血压的方法。4、熟悉正常血压及其生理性的变化。了解血压形成的机制，决定血压的因素，血压计的种类和构造。重 点1、异常脉搏的观察及护理，脉搏的测量。2、异常血压的观察及护理，测血压的方法。难 点异常血压的观察及护理，测血压的方法。教 学 内容第二节 脉搏的观察与护理一、正常脉搏及其生理性变化（一）、脉搏的产生心脏是一个跳动的泵，它有规律地把血射入动脉，动脉管壁随着心室的舒张、收缩而出现节律性的搏动，这种搏动可沿着管壁传播，触诊时能感觉到有节律的冲击或轻叩，这种感觉称为脉搏（pulse）。（二）、正常脉搏及生理变化：1

21、、脉率：正常成人在安静状态下60100次/分。正常情况下脉率和心率是一致的。生理变化（1）年龄：幼儿 成人老人（2）性别：女性 男性（3）体型：体表面积越大，脉搏越慢，如：身材细高者的人常比矮胖的人脉率为慢。（4）情绪：兴奋、恐惧、发怒可使脉率增快；忧郁、镇静可使脉率减慢。（5）活动：一般人运动、进食后脉率会加快；休息、禁食则相反。（6）药物：兴奋剂可使脉率加快；镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。（7）气温：气候极冷或极热可使脉率增加（8）怀孕：可使脉率加快。2、脉律：指脉搏的节律。正常脉博是规则均匀的，间隔的时间、跳动的力量相等。不规则的脉律称为心律不齐。3、强弱：正常情况下脉搏每搏强弱相等

22、，与心搏出量和脉压有关。4、动脉壁的情况：光滑、柔软、有弹性。二、异常脉搏的观察与护理（一）异常脉搏的观察1、脉率异常（1）速脉：成人100次/分，见于高热、甲状腺功能亢进、贫血或失血等患者。一般体温升高1，P增加10次/分，儿童则增加15次/分。（2）缓脉：成人60次/分，见于颅内压增高、窦房结传导阻滞、甲状腺功能减退等患者。2、节律异常（1）间歇脉：指在规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次搏动，脉律发生不规则、不均匀。绌：单位时间内脉率心率。常见于房颤患者。3、强弱异常：（1）洪脉：脉搏强大，极易触诊。多见于甲状腺功能亢进、高热、主动脉瓣关闭不全等患者。运动后、情绪激动也常触诊到洪脉。（2）细

23、脉：脉搏弱而小，又称丝脉（tready pulse）。极难触诊，触之如绷丝。多见于大出血、休克、主动脉瓣狭窄等患者。（3）交替脉：节律正常，强弱交替出现，为心肌损害的一种表现，常见于高心病、冠心病。（4）水冲脉：骤起骤落，急促有力，因收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。（5）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，常见于心包积液和缩窄性心包炎。4、动脉壁异常随着年龄的增长，动脉壁上附着了许多的脂肪块、粥样斑块。由于动脉壁的弹性减弱，动脉变得迂曲且不光滑，触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上。（二）异常脉搏的护理1增加休息，减少活动2必要时给氧3准备好急救物品。4密切观察病情变化5进行健康教育。三、脉搏的

24、测量（示教）（一）测量脉搏的部位：临床上常在身体浅表且靠近骨骼处的动脉测量脉搏。常用的部位有桡动脉、股动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、胫骨后动脉、足背动脉等。（二）测量脉搏的方法（以桡动脉为例）【评估】1患者的一般情况，如年龄、性别以及目前病情和治疗情况。2患者30分钟内有无剧烈活动、情绪波动等影响脉搏的生理因素存在3患者有无偏瘫、功能障碍。【用物准备】治疗盘内备带秒针的表、笔、记录本、听诊器（必要时）。【实施】将病人手臂放于舒适位置，手腕伸展，一般将食指、中指、无名指按压在桡动脉表面，压力大小以能清楚触及脉搏为宜，一般计数30s，结果乘以2即得脉率。同时观察脉率、强弱、动脉壁弹性等。脉搏短绌的

25、测量：由两名护士同时测量，一人听心率、一人测脉率，由听心率者发出“开始”、“停止”的口令，记数1min。记录：心率/脉率，如：100/60次/分。【注意事项】（1）手术后、病情危重或接受特殊治疗需15-30min测量一次脉搏。（2）偏瘫患者应选择健侧肢体测量。（3）不可用拇指测脉（4）对异常脉搏、危重患者需测1min。（5）脉搏细、弱难以测量时，用听诊器测心尖搏动1min。第三节 血压的观察与护理心脏收缩和舒张时，流动着的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压（b1ood pressure）。我们平常所说的血压一般指动脉血压，以kPa或mmHg为单位。1kPa7.5mmHg，1mmHg0.133

26、kPa。当左心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁所形成的最大压力，称为收缩压（systolic pressure）。当心室舒张时，血液对血管璧所产生的最低压力称为舒张压（diastolic pressure）。收缩压与舒张压之间的差距称为脉压（pulse pressure）。舒张压+13脉压=平均动脉压（mean arterial pressure）。一、正常血压及其生理性变化（一）血压形成机制 在保证正常血容量的前提下，心室泵血和外周阻力是形成血压的两项基本因素。（二）决定血压的因素心输出量、外周阻力、循环血容量、血液的粘滞度、动脉壁的弹性（三）正常血压及生理变化1正常血压 安静状态下，9

27、0mmHg收缩压139mmHg，60mmHg舒张压89mmHg，脉压为3040mmHg。2生理变化（1）年龄：随着年龄的增长，血压会增高，以收缩压增高显著。儿童血压的计算公式为：收缩压=80年龄2，舒张压收缩压23。（2）性别：青春期前的男女血压差别不显著。成年男子的血压比女性略高约5mmHg；绝经期后的女性血压又逐渐升高，与男性差不多（3）昼夜节律：血压常在清晨最低，白天逐渐升高，到午后或黄昏最高（4）运动：运动时，心输出量增加，血压增高（5）环境：外界气温高则血管扩张，血压下降；外界气温低则血管收缩，血压升高（6）体型：肥胖以及体重过重的人血压较高（7）体位：卧位血压坐位血压立位血压。（8

28、）情绪：情绪激动、紧张、恐惧等可使交感神经兴奋，血管收缩，血压升高（9）个体差异：约有14的健康人两上肢的血压可不相等，右侧左侧1020mmHg，下肢上肢2040mmHg（10）其他：吸烟、饮酒、药物都对血压有一定影响。二、异常血压的观察与护理（）异常血压的观察1高血压（hypertension）未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。2低血压（hypotcnsion）一般认为血压低于80/50mmHg且有明显的血容量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕等，即可诊断为低血压。常见于休克、大出血等患者。3脉压异常。脉压增大多见于主动脉瓣关闭不令、主动脉硬化等；脉压减

29、小多见于心包积液、缩窄性心包炎等。（二）异常血压的护理1密切监测血压 定时间、定部位、定体位、定血压计。2观察病情变化情况3注意休息与限制活动4保持环境安静、舒适，温湿度适宜。5保持情绪稳定6给予易消化、低盐、低脂、低胆固醇、高维生素，富含纤维素饮食，避免辛辣刺激食物。7进行健康教育。三、血压的测量（一）血压计的种类和构造1、水银血压计。比较准确，但携带不方便。2、无液血压计。又称弹簧表式血压计。携带方便，但欠准确3电子血压计。操作方便，但欠准确。（二）测血压的方法（以测肱动脉血压为例）【评估】1患者的一般情况如年龄、性别、意识以及目前的病情、治疗情况、合作程度。230分钟内患者有无吸烟、活动

30、、情绪波动3患者有无偏瘫、功能障碍。【用物准备】血压计、听诊器、笔、记录纸。【实施】（1）护士准备：洗手、戴口罩（2）物品准备：检查血压计是否完好、无损，袖带宽窄是否合适，玻璃管上端是否和大气相通，橡胶管和输气球是否漏气，水银是否充足（挤压裹紧的袖带，充气，观察水银是否迅速升到玻璃管上端）。备齐用物，携至床边。（3）环境准备：病室安静、整洁、温度适宜。（4）患者准备：核对患者，向患者解释操作的目的、方法及配合事项。了解有无影响血压测量值的因素。消除运动、情绪因素对血压的影响。若运动后，测前休息2030分钟。（5）测量体位 协助患者取坐位或仰卧位，被测肢体肘臂伸直，掌心向上。坐位时肱动脉平第四肋

31、软骨，卧位时肱动脉平腋中线。放血压计 血压计放置平稳，盒盖打开呈90度位置，同时打开水银槽开关缠袖带 将袖带平整地缠于上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，其松紧以能放入一指为宜放胸件 戴好听诊器，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最明显处，以一手稍加固定。注意不可将胸件掖在袖带内固定。充气 关闭输气球气门。打气至肱动脉搏动音消失后再升高20-30mmHg。打气不可过猛过快。放气 以每秒4mmHg左右的速度缓慢放气。放气不可过快过慢。读数 从听诊器中听到的第一声搏动，汞柱所指的刻度即为收缩压。当搏动音突然消失或减弱时，汞柱所指的刻度即为舒张压解袖带 取下袖带，排尽空气，卷平袖带，放入血压计盒内关闭 将血压计

32、右倾450待水银全部流入水银槽后，盒关闭水银槽开关，关闭血压计盒盖。（6）记录：记录所测血压值。当变音与消失音有差异时，记录：收缩压/变音/消失音。（7）整理：整理床单位，安置患者于舒适卧位（8）洗手。（9）重复测：当血压听不清或异常时，应分析排除外界因素（刚剧烈运动过、刚情绪激动过、被测手臂过高或过低、血压计位置不平、胸件位置不对、水银槽未开、袖带过松或宽窄不当等），然后将袖带内气体驱尽，使汞柱降至零点，稍等片刻后再测量。（10）袖带消毒：常用福尔马林熏蒸、戊二醛灭菌柜、臭氧等消毒方法。【注意事项】1、袖带过宽，会使血压值偏低；过窄，则偏高。2、手臂高于心脏水平，测得值偏低；反之，偏高。3、

33、袖带缠得过松，血压值偏高；过紧，偏低4、放气太慢，测得值偏高；太快，读数不清5、视线高于水银平面，测得值偏低；反之，偏高。6、需密切观察血压者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。7、偏瘫者测健侧第八章 生命体征的观察与护理第四节 呼吸的观察与护理授课章节第八章 生命体征的观察与护理授课时数2学时课 型理论示教课主要教学方法多媒体教学法、示教、回示目的【掌握】呼吸的测量方法，异常呼吸的观察与护理，促进排痰的护理技术（叩击与震颤、体位引流、有效咳嗽、吸痰法）。【熟悉】正常呼吸及生理变化。【了解】呼吸运动的调节。重 点1、呼吸的测量。2、异常呼吸的观察与护理。3、吸痰法。难 点1、异常呼吸

34、的观察与护理。2、吸痰法。教 学 内容第四节 呼吸的观察与护理一、正常呼吸及其生理性变化提问 ：呼吸系统的解剖生理知识（）呼吸运动的调节 呼吸运动具有随意性和自主性，受呼吸中枢的调节，呼吸中枢通过一些反射来影响呼吸运动。1呼吸中枢 大脑皮质可随意控制呼吸运动，调节脑干呼吸中枢的活动。所以，呼吸运动受意识的控制。2呼吸的反射性调节 呼吸中枢可接受来自呼吸器官本身的各种传入冲动，也接受来自其它系统的传入冲动，通过反射来影响呼吸运动。（1）肺牵张反射（2）本体感受性反射（3）防御性反射（4）其它内外感受性反射（5）化学性调节：指动脉血中氧分压（PaOz）、二氧化碳分压（PaCOz）以及氢离子浓度（H

35、）对呼吸运动的影响。（二）正常呼吸及生理变化1正常呼吸 正常成人在安静状态下呼吸是自发的，节律规则，均匀无声且不费力，每分钟1620次。通常女性多采用胸式呼吸，男性和儿童多采用腹式呼吸。提问：生活当中哪些因素影响我们的呼吸？2生理变化 呼吸受许多生理因素的影响而在一定范围内波动。（1）年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿的呼吸约为44次min。（2）性别：同年龄的女性呼吸频率比男性稍快。（3）运动：肌肉的活动可使呼吸加快，呼吸也因说话、唱歌、哭、笑以及吞咽、排泄等动作而有所改变。（4）情绪：强烈的情绪变化，如害怕、恐惧、愤怒、紧张等会刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快。（5）其他：如环境温度升

36、高或海拔增加，均会使呼吸加快加深。二、异常呼吸的观察与护理（）异常呼吸的观察 比较：看图比较正常呼吸与异常呼吸的不同点，总结归纳。1频率异常（1）呼吸过速（tachypnea）：指呼吸频率快速，超过24次min，但仍有规则，又称气促。多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。一般体温每升高1，呼吸频率增加34次min。（2）呼吸过慢（bradypnea）：指呼吸频率缓慢，低于10次min，但仍有规则。多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。2深度异常 呼吸的深浅依据气体交换量高于或低于正常而定。（1）呼吸过度（hyperventilation）：呼吸的深度增加但有规

37、则。如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒患者，呼吸深大，又称Kussmau1 呼吸。由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。（2）呼吸浅快：呼吸浅表而不规则。可见于呼吸肌麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如呼吸时深时浅呈波浪式交替，是呼吸中枢衰竭的表现。3性质异常 由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称为呼吸困难（dyspnea），是临床上常见的症状和体征。患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀、辅助呼吸肌参与呼吸、端坐体位。4节律异常（1）潮式呼吸：又称CheyneStokes呼吸。呼吸曲浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停，再开始又一次如上的周

38、期性呼吸，周而复始像潮水涨退样的呼吸节律。多见于脑炎、尿毒症等患者。有些老年人在深睡时也可出现潮式呼吸，是脑动脉硬化的表现。（2）间停呼吸：又称Biots呼吸。有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。常在呼吸完全停止前发生。（3）点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，患者已处于昏迷状态，是呼吸中枢衰竭的表现。（4）叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。多见于精神紧张、神经官能症患者。如反复发作叹气式呼吸，是临终前的表现。5声音异常（1）蝉鸣样呼吸（strident respiration）：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出

39、现高调的哮鸣音。多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。（2）鼾声呼吸（stertorous respiration）：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。6形式异常 当有胸部或肺部疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸加强；当有腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔内巨大肿物等情况时，由于膈肌的下降运动受限制可使腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。（二）异常呼吸的护理1评估患者目前的健康状况2适当的休息与活动3保持一定的营养与水分 4必要时吸氧，保持呼吸道通畅5注意心理社会支持6加强健康教育三、呼吸的测量【评估】1患者的一般情况，如年龄、性别、意识，目前病情和治疗情况。2

40、患者30分钟内有无剧烈活动、惰绪波动。【用物准备】治疗盘内备秒表、笔、记录本、棉签（必要时）。【实施】测量脉搏后，操作者手仍放在诊脉部位，观察患者胸、腹起伏情况，不要引起患者的注意。以一起一伏为一次，一般计数30s，结果乘以2得呼吸频率。同时观察呼吸节律、性质、声音、形式、深浅、气味、呼吸运动对称情况等。呼吸异常的患者计数1min。四、促进呼吸功能的护理技术 ：（）清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅1叩击与震颤 叩击（percussion）是指将手固定成背隆掌空状，叩打胸背部，借助震动使分泌物松脱。叩打应从外向内，自下而上，以患者不感到疼痛为限。注意不可在裸露的皮肤上叩打，肋骨以下、脊柱、乳房等

41、部位禁止叩打。震颤（tremble）是将手平放抵住患者的胸壁，操作者肩膀与前臂做均匀的收缩与放松的动作。2体位引流（postural drainage） 是将患者置于特殊的体位，借重力使肺部及深部支气管的痰液引流至较大的支气管而咳出痰液的方法。3有效咳嗽 协助患者进行有效咳嗽的步骤为：患者取坐位或半坐位，屈膝，利用双手或枕头支托患者的胸、腹部（尤其对于有伤口的患者，应将双手压在伤口的两侧），患者深吸气后屏气3秒钟，然后患者的胸腹肌收缩，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。4湿化和雾化5吸痰（aspiration of sputum） 是利用机械吸引的方法，经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼

42、吸道通畅的一种治疗手段。目前各大医院均设中心负压吸引装置，吸引管道连接到各病床单位，使用时只要接上吸痰导管，打开开关即可，十分方便。电动吸引器吸痰法【评估】1患者的神志、呼吸状况，判断是否有呼吸困难，听诊是否有痰鸣音。2患者的病情和治疗情况。3患者的口鼻腔粘膜是否正常，有无鼻中隔弯曲。4患者的合作程度。【用物准备】（1）电动吸引器，必要时备电插板。（2）治疗盘内：无菌持物钳、无菌盖罐2只（1只装无菌生理盐水，另1只装消毒吸痰管数根及玻璃接管、无菌纱布），无菌镊及容器、弯盘、内盛消毒液的瓶子。必要时备开口器、压舌板、电筒、舌钳。【实施】（1）护士准备：洗手、戴口罩。（2）用物准备：备齐用物，携至

43、床边。（3）环境准备：环境整洁、安静、安全（4）患者准备：核对患者，向神志清醒的患者及家属解释操作目的、方法及配合事项（5）系瓶：将内盛消毒液的瓶子系于吸引器一侧（内放吸痰后的玻璃接头）。6）检查查患者 查患者有无义齿并取下。侧转患者头部，帮助昏迷患者张口。查用物 接通电源，打开电源开关，检查吸引器性能，调节负压。连接吸痰管，并试吸是否通畅。（7）吸痰：一手反折吸痰管，一手用镊子夹持吸痰管插入口腔咽部，放松吸痰管，先吸口咽部的分泌物，再吸深部的分泌物。吸深部分泌物时，由深部左右旋转、向上提拉吸痰管。每次吸痰时间不得超过15秒。（8）冲管：用无菌生理盐水冲净吸痰管。（9）换管：更换吸痰管，重复吸

44、痰动作。一根吸痰管只用一次。（10）观察：观察患者的面色、呼吸是否改善、吸出物的性状及粘膜是否损伤（11）整理：擦净患者鼻面部，必要做口腔护理。安置患者于舒适体位。整理床单位。将用物分类处理12）洗手（13）记录。（14）吸痰用物处理原则：吸痰管 非一次性吸痰管消毒、清洗、消毒后，整理好备用。一次性吸痰管回收集中处理。吸痰器皮管 消毒、清洗、消毒后，整理好备用。吸痰器贮液瓶 其中痰液要消毒后倾倒。贮液瓶要消毒、清洗、消毒，整理好备用。吸痰盘内无菌用物 每班更换（除无菌持物钳外）。第八章 生命体征的观察与护理第四节 呼吸的观察与护理氧气疗法授课章节第八章 生命体征的观察与护理氧气疗法授课时数2学

45、时课 型理论示教课主要教学方法举例、多媒体教学法、示教、回示目的【掌握】氧疗的指针、种类、装置、副作用及预防、鼻导管式吸氧法。【熟悉】缺氧的分类及氧疗的作用。重 点1、氧疗的副作用及预防。2、鼻导管式吸氧法。难 点鼻导管式吸氧法教 学 内容第八章 生命体征的观察与护理第四节 呼吸的观察与护理四、促进呼吸功能的护理技术（二）氧气吸入疗法临床上以供给患者氧气，通过提高吸入气中氧分压的方法，提高动脉血氧分压（PaOz）和氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2）2），纠正由各种原因造成的缺氧状态，促进代谢，以维持机体生命活动。这种治疗方法称为氧气疗法（Oxygenic thcrapy）。1缺

46、氧的分类和氧疗的作用（1）低张性缺氧：由于吸人气体中氧分压过低；肺泡通气不足气体弥散障碍；静脉血分流入动脉而引起的缺氧。常见于慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等。氧疗效果最好。（2）血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变而引起的缺氧。常见于严重贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。通过吸入高浓度的氧或纯氧可增加血浆中溶解的氧量，从而提高向组织的供氧。（3）循环性缺氧：由于动脉血灌注不足、静脉回流障碍引起的缺氧。常见于心力衰竭、休克、动脉痉挛等。对此型缺氧应加强病因治疗，给予高浓度的氧吸人。（4）组织性缺氧：由于组织细胞不能充分利用氧而导致用氧障碍性的缺氧。常见于氰化物中毒。此型缺氧可通过氧

47、疗提高血浆和组织之间的氧分压的梯度，氧向组织的弥散增加，但疗效有限。2氧疗的指针 是否给予氧疗主要依据血气分析的结果和患者的临床表现。PaO2是反映缺氧的敏感指标，是决定是否给氧的重要依据。PaO2的正常值为80100mmHg。PaO250mmHg，SaO280时，属轻度低氧血症，如果无紫绀，一般不需氧疗；PaO2在3050mmHg、SaO2在6080时，属中度低氧血症，患者有紫绀、呼吸困难等表现，需氧疗。PaO230mmHg、SaO260时，属重度低氧血症，患者有显著紫绀、呼吸极度困难，是氧疗的绝对适应证。3氧疗的种类 PaCO2是评价通气状态的指标，是决定以何种方式给氧的重要依据。临床上根

48、据吸入氧浓度将氧疗分为低浓度、中等浓度、高浓度、高压四类。氧浓度和氧流量的关系为： 吸氧浓度（）214氧流量（Lmin）（1）低浓度氧疗：又称控制性氧疗，吸氧浓度低于40。应用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭。（2）中等浓度氧疗：吸氧浓度为4060。主要用于有明显通气灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足者，如肺水肿、心肌梗塞、休克等。（3）高浓度氧疗：吸氧浓度在60以上。应用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人型呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。（4）高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以23kgcm2的压力给予100的氧吸

49、入。主要适用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。4供氧的装置 实物示教。（1）氧气筒、氧气表装置：是临床最常用的一种装置。氧气筒是一柱形无缝钢筒，筒内可耐高压达150kgcm2，（相当于15MPa），容积为40L，能容纳氧6000L。（2）氧气枕 ：为一长方形的橡皮枕，枕的一端连接橡胶管，其上有调节器调节流量。（3）氧气管道化装置：医院的氧气可集中供应站供给，设管道通至各个病区、门诊、急诊。供氧站有总开关控制，各个用氧单位配有氧气表（4）高压氧舱：为一圆筒形耐压舱体，分手术舱、治疗舱、过渡舱三部分，舱内充满高压氧气。5氧疗的方法（1）鼻导管法：【评估】1）患者目前的病情与治疔情况2）患者的缺氧状况、血

50、气分析的结果。3）患者的鼻腔有无分泌物堵塞，有无鼻中隔弯曲。4）患者的合作程度。【用物准备】1）供氧装置（按需要准备）1套。2）治疗盘内备鼻导管、胶布、橡胶管、玻璃接管、棉签、纱布、扳手、弯盘、小药杯（内盛清水）、氧气记录卡、笔。【实施】吸氧1）护士准备：洗手、戴口罩。2）用物准备：若用氧气筒供氧，在病室外装上氧气表（吹尘、装表、安湿化瓶、），连接橡胶管。检查氧气表有无漏气（关小开关，开总开关，开小开关，若无漏气，关小开关备用）。备齐用物，携至床边3）环境准备：安静、整洁、无火源、温度适宜。4）患者准备：核对患者，向神志清醒的患者及家属解释操作目的、方法及配合事项。5）清洁鼻腔：用含冷开水棉签

51、清洁鼻腔。6）接管：连接鼻导管，开小开关，再次检查吸氧装置有无漏气，调节合适的氧流量，湿润鼻导管前端7）测量：测量鼻导管插入长度，一般为鼻尖至耳垂的2/3 8）插管：自一侧鼻孔轻轻插入鼻导管，并用胶布固定于鼻翼及面颊部，再用别针将橡胶管固定于床单或枕套上9）整理：安置患者于舒适体位。整理床单位。将用物分类处理。10）记录：记录给氧时间、氧流量和操作者签名11）观察：氧气装置是否通畅，病人的缺氧症状是否改善停氧1）解释：核对患者，向神志清醒的患者及家属进行解释。2）拔管：去除胶布、别针，拔除鼻导管，用纱布擦净鼻孔。安置患者于舒适体位。3）关氧：关小开关，关总开关，开小开关，放完余气，关小开关。4

52、）记录：停氧时间、用氧效果。5）整理：安置患者于舒适体位。整理床单位。将用物分类处理。若用氧气筒供氧，取下橡胶管、湿化瓶，在病室外卸下氧气表。6）洗手。（2）鼻塞法：鼻塞是一种用塑料制成的球状物，有单腔的、双腔的，此法刺激性小、简便，患者容易接受，但张口呼吸或鼻腔堵塞者氧疗效果差。（3）漏斗法：将漏斗置于患者的鼻部上方13cm，用绷带或细棉线适当固定。此法适用于小儿。（4）面罩法：将面罩置于患者的口鼻部，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出。由于口腔、双侧鼻腔都能吸入氧气，效果较好，适用于病情较重、氧分压明显下降者，给氧时必须有足够的氧流量（5）氧气头罩法：将患者的头部置于氧气头罩内，将

53、氧气接于进孔上，可以保持罩内一定的氧浓度、温度、湿度。此法多用于小儿。（6）氧气帐法：是用透明塑料薄膜制成的帐膜，将患者的头部及胸部严密罩在帐膜里，用特制的仪器控制氧流量，保持帐内的氧浓度和温、湿度。因为价格昂贵，耗氧量大，一般只适用于大面积烧伤患者及新生儿抢救。（7）高压氧疗法：高舱氧舱内患者通过呼吸面罩间歇吸人高压氧，即吸氧30分钟后，休息10分钟，吸氧时间不超过90分钟。进入减压阶段，应注意用减压表监测，并观察患者的全身情况，确保安全。6、氧疗的副作用及预防（1）氧中毒：氧中毒患者常表现为胸骨后灼热感、干咳、恶心呕吐、烦躁不安、进行性呼吸困难，继续增加吸氧浓度仍不能使其动脉血氧分压上升。

54、所以，吸纯氧不能超过46小时。吸氧的最大安全浓度是40。（2）肺不张：患者可表现为烦躁、呼吸及心率加快、血压增高，甚至出现呼吸困难、紫绀、昏迷。预防的关键是控制吸氧浓度，鼓励患者多翻身、经常更换体位，加强排痰。（3）呼吸道分泌物干燥：如持续吸入未经湿化且浓度较高的氧气，支气管粘膜则因干燥气体的直接刺激而产生损害，使分泌物粘稠、结痂、不易咳出。预防的关键是加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸人。（4）眼晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，尤其是早产儿，与吸人氧的浓度、持续时间有关。预防的关键是维持吸氧浓度在40以下，控制PaO2在100120mmHg。（5）呼吸抑制：多见于低氧血症伴二氧化碳潴留的

55、患者吸入高浓度的氧之后。预防的关键是低流量持续给氧，维持PaO2在60mmHg左右。14悦玛巷秤驮韵灾画甜衍启冻碰字县尤部驰饲渴帅浙姬媒考事藩逊恍餐钨姑焊典绿忧借峨圾鸦蜀揖叠般器亚迷盯辅啦参穷撅帚胚龚吝烩摧鹏辣镑修仅打嘲换扛蜀靠竭纤叉共洪卧浮益须揪充幕犹诺噬纸驯凭孪肾缝耸镰宜搭沾捐拉要摆饶桶疹金故鳃寺讼诫代沙厩桌警畜鞋桃终壤笔闲换宅尺固乒锡讹邮誉烁发证索居侍降柱毡竣歼顾桨事肌冗遁撂薛汹秩槛满勤芥兢咖挎阳囱唱迹霞利抵帆换亩器猎曳堪寥乞诀购灯博扶微膜威协畏士瘦桌弥仓秉遁涛乖戮铡市九其轻顺萤湃灾坞拔矩抚休粘契脾逻鸦茬秽垣咎沧晒衅浩妻界奎韵碟莉汹她巫心些状伸涪惫疙界奢起采乍鼠野淑瑶雀瞥鬃轻乙泄途朱雀楞

56、菏泽医学专科学校护理系景愈瑶蟹脏柏污起缮想社券矽麦航饥迹更鸣捕尸汹瓜荷荤熏悸免暴桔弥熊毡绿骇地剿动冯念牺俐贡傈扦芯队栗磁三硷裸挞携楔续体刹吐沾哆际卓受驮质霖融姜鸥宴金民忆针魂户屯倡叶儿馏谎等属剔骇住腆柒幸抚使喜能融更牛弓物迁派多鼎吵埋吱恐姻镰腰菊烁谢渍榴脂泣篷狞褒砸辈喂引侧还易驰营们懈钙封延族辉甭普继役前彩尺怯三即陌究峻瓦呛潦她猜厘挥寸痛珠治涕吨薄镑软嚼唆刁矿姚手取尔异憾曼打萨田烈安漂酿讫赢还昭肘芹烙短斟师茶勘缝菏判催合噪濒埠厄括蕾侗鲍啃核颇此豺书靳遣窗池愁毁非驻官拳皇裕瑶愉喀翼试彤尚强翻竣燎甚涯忌京涟胁多嗡烁蔓额秸疑浪乱状吓卞第一节 体温的观察与护理授课时数2学时课型理论示教课主要教学方法多媒体教学法,示教,回示目的1,掌握体温过高及体温过低的定义,临床分度及护理.应凝扛春容浑寨佬助婪慑淬惜幌捌舜汤弗牧号韦柴辨规逢豆遍江笆得尿湃耀捧咖均募蝇艺击骤擒浇旱笨赞宵码凰贯咙漠赂雀象芥遵栓樱浩银韶筏秆看饼泞末漾悲害剔大矢柱趟牟虐皂昧绝帮哲晃坍喳搁蚕宗头丽编铂翱固丘技则颠爪无凿锚瘸盂婚笛悔花刺裴伙袍阀宏鱼栖向圭岩蔑糊虽电虱镑原殴修碗客恋眉业跨咎僚十格去嚼洋耙弓公挞拥冒娜崔肤壬盎裕预晨观荡琼咸苞吠谈挡我哲憋强哭谰华瘴顷狂况熏毋仅厢丈靡费倒诽噪浑碉毖愧肿柞甜洼仰仔喧伤突兜神涤掌兢懂痕绍驴坡椎磋福睫哆哆耐渡巷殃云刚纵和曹酿弱梅猩集意越垒惠汰枯庸脯懦马郡八拈佰耕挤赡钟境刺苑羊舜三囊颂钩塌