卫生院护理质量控制标准及评价细则

《卫生院护理质量控制标准及评价细则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生院护理质量控制标准及评价细则（20页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、卫生院护理质量控制标准及评价细则护理质量控制标准及评价细则标准与要求分值检查方法扣分标准一、护士素质及护士长工作要求100（一）、护士素质要求仪表1 仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。2 春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿 短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。3. 不浓妆上冈，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色 眼镜。不染有色指（趾）甲。4 不戴彩色头饰，不染彩色头发，头发前不遮眉后不过颈。5 佩带胸牌于工作服左上口袋处。仪态1. 精神饱满，仪态端庄。2. 作风严谨，工作认真、一丝不苟。3 推广使用普通话，使用文明言语，态度和蔼

2、，礼貌待人，服 务热情。4. 爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。5 站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。工作行为1 严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2 保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病 人办私事）。不与病人谈论与工作无关的事情。3. 耐心答询，头行首次接待负责制。4 不谈论病人的隐私，暴露病人的操作注意遮挡。5上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。6.工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。7工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。&严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。9不脱岗，不睡岗，不会客，不携带与工作

3、无关的物品上岗（如 手机等）。10坚守工作岗位，不坐办公室，必须外出时向护士长请假。11.护士长上午不外出， 其他时间外出时，向值班护士通报去向。301.现场 查看。2问卷 调查。1仪表、仪态 1项不符合 要求扣1分。2.工作行为 不符合要求 1处扣1分。（二）、护士长工作要求1 熟知护理部及病区各项规章制度。70现场查 看。1处不符合 要求扣1分。2 运用各项规章制度规范工作行为。3 有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理 工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。4按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。5. 指导疑难、危重病人护理。6. 掌握危重病人的病情。7.

4、组织危重病人的抢救。&晨会提问每周2次，有成绩记录单(本)。9. 组织科内业务学习每月1次，有记录。10. 组织科内护理查房每月 1 2次，有记录。11. 对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。12. 按周计划质控自查，有详细记录。13. 发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因， 提出整改措施，有处理记录。14. 有皮肤压力伤防治措施及上报记录。15. 定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。16. 按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。17. 及时完成护士长手册。1护理质量控制标准及评价细则标准与要求分值检查方法扣分标准二、病人护理质量100(一

5、)专科护理1查看2个1.分管护士不了1、病情掌握病人。解病情、观察不到(1)分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、2 提问护士位1项扣1分。护理、心理需要。长及护士。2.分管护士不了(2)分管护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。3.查看记解病人治疗及护(3 )分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。录。理措施1项扣1(4)分管护士了解病人各项治疗护理措施。分。(5)分管护士了解病人用药目的，药物的主要作用及副作用303.记录不及时或用药注意事项。不全面1项扣1(6)分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防分。措施。4.提前记录1处扣(7)分管护士了解病人心理状态，并

6、实施心理护理。1. 4.现场查5分。提前记录不(8 )分管护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。看护理措施得分(9)根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征落实情况。5.护理措施落实变化，做好各种记录(巡视单、护理记录、心电监护记录、J2. 5.询问病不到位1项扣1出入量记录等）。人。分。（10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，6出现1处并发症交接到位。扣5分。（11）完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制1. 6提问护7.医嘱执行不正度。士长、护士。确1项扣10分。2、护理措施2. 7现场考8其余1项护理措（1）及时、准确执行医嘱核操作、示施不到位扣1分。（

7、2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。教室考核操9.对专科理论知（3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、作。识掌握不全面、对安全，符合治疗康复的要求，开展中医特色护理。抢救药物作用不（4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，了解1项扣1分。保持通畅。10.护理技术操作（5）尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。不熟练扣2分。（6）各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱11.合格率及优良更换并注明更换日期、时间。率不达标每降低（7）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。1个百分点扣 1（8 ）无护理并发症。8 现场查分。（9）病人了解饮食选择原

8、则，按医嘱进食。看。12.护理人员无抢3、专业知识及急救技术救意识扣2分。（1）熟练掌握专科理论知识。13.标识不符合要（2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%求1处扣1分。以上，中医护理技术操作符合要求：掌握拔火罐、中药保留灌肠、中药雾化吸入、刮痧、耳穴压豆、穴位注射、穴位按摩等中医护理技术操作大于 3项。（3）抢救技术操作熟练。（4）有抢救意识。（5 ）熟知抢救药物的作用。4、护理标识（1）饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。（2）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。（3）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。 （二）基础护理1.基础护理不达1、六洁四无标

9、每降低1个百（1 ）新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完抽查2个病分点扣1分。成）并有记录。30人，查看病2.六洁”落实不（2 ）头发清洁无异味，胡须短。人护理措施到位1项扣1分。（3 ）指（趾）甲清洁不过长。落实情况。3.四无”落实不（4 ）脚清洁无异味。到位1项扣1分，（5）外阴清洁无异味。（6 ）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。（7 ）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口 腔疾患的病人应按时做口腔护理）。（8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身， 严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时上 报护理部并采取有效处理措施。（9）无坠床：昏迷及躁动

10、病人使用床档、 约束带等保护措施。2、床单位（1 ）床单位物品齐全，床上用品舒适。（2 ）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿 渍及杂物。（3）病人着病员服，病员服清洁、平整。（4）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。（5）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随 时更换。（6） 出院病人床单位终末消毒符合要求（见消毒隔离评价标 准）。出现护理并发症1项扣5分。4床单位管理不 符合要求1项扣1 分。（三）健康教育1.查看科室1 .科室无健康教1 .科室有健康教育指南。开展健康知识宣传，提供康复和健文件册。育指南扣5分。康指导。2.抽查22.病人未做健康2 .健康教育内容及形式适合

11、病人康复的需要。份健康教育教育1人扣3分。3.负责护士、辅助护士姓名在病人房间内有公示，病人知道计划单。3.病人或家属不分管护士的姓名。3询问2位了解教育内容14 入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。15病人，了解项扣1分。5.病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。病人或家属4.护理人员执行6.手术及特殊检查病人了解手术及检查前、后的注意事项及对疾病有关操作时不履行告配合要求。7. 执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。8. 出院指导从病人恢复期开始执行。9 病人掌握疾病康复知识及技能。知识知晓情况。知义务扣5分。（四）护理服务流程（冋山东省医院护理服务

12、质量评价细则）1.现场查1.新病人入院后1、热情接待看。值班护士迎接不（1）护理人员实行 首迎负责制”252. 了解病及时扣1分。（2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人。2.分管护士、护士人拿行李，引导病人至床前。3.满意度调长不在规定的时|（ 3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主丄查。间内看望病人扣管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床4.现场随访1分。的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、记录。3.入科介绍不详医生办、洗漱间、厕所、开水炉等具体位置。5询问护士细1处扣1分。(4 )护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。长及护士

13、。4.病人、家属、来(5)病人、冢属、来访人员及探视人员到护士站，护士面带访人员及探视人微笑、主动询问，并提供适当帮助。员对护理服务不(6)护士应树立 以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务满意1人次扣2的制度与规范，适宜地与病人交流。认真执行六个一温馨服分。务”。检查内容及1.护理人员对病2、耐心讲解方法同上人讲解不到位，每(1)护理人员实行 首问负责制”缺1项扣1分，病(2)主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的人不了解1项扣1就医心态。分。(3)尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗2.病人对护理人提供告知服务。员讲解不满意扣(4)对病人提出的冋题及时给予详细的解答，

14、如病人有不理实地察看。2分。解的地方，耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、观察不及时扣2探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意分。事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。实地察看。1.1项服务不到位3、细心观察扣1分。护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变2 不提供健康咨化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。询服务扣2分。4、主动帮助3.无记录扣1分。(1 )尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。1处服务不到位(2) 对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员 护送。(3) 对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便(

15、如大实地察看。扣1分。小便失禁)的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起实地察看。1.无咨询热线不居。得分。(4)在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助，乘电梯时遇2.不提供健康咨病人主动礼让、让病人搭乘。询服务扣2分。5、亲切送出(1) 协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出 院手续。(2) 出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门 口，目送其康复出院。6、热线访问(1)护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热3.无记录扣1分。线。（2）出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情 况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。巴彦高勒卫生院护理质量控制标准及评价细则

16、标准与要求分值检查方法扣分标准二、消毒隔离100（一）无菌技术1. 护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法 正确，操作时严格执仃无菌操作规程。2. 进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。3各种注射执行一人一针一管。4.静脉注射执行一人一止血带。5 止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容 器1周消毒一次。6进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消 毒。151. 查看护理 人员操作 中执行情 况。2. 查看操作 后用物数 量。3. 测试浸泡 液浓度。4. 查看用物 准备及存 放情况。1 .不执行无菌操作1项扣1分。2用后物品数量不 符扣1分。3浸泡液浓度及浸 泡物品不符合要求

17、各扣1分。4缺少物品1项扣1分。存放不符合 要求1项扣1分。5手处理不符合要 求1人次扣1分。（二）无菌物品1专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。2 .火菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示 胶带及有效期。3 各种医疗器械原则上均米用咼压、环氧乙烷或过氧 化氢等离子体等火菌。4.未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。5 无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开， 使用时间 24小时。6 无菌敷料筒（干纱布、紫草油纱布等）每天更换并 火菌。7持物筒、钳干存放，每班更换一次。101 .查看无 菌物品存 放情况。2 .查看无 菌物品灭 菌日期。1无菌物品存放不 符合要求1处扣1 分

18、。2.无菌物品超过有 效期1件扣2分。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求1 严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。2 浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。3 .浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌牙孢污染的物品用含有效氯 2000毫克/升消毒液作用60分钟以101 测试消 毒液浓度。2 查看浸 泡物品浓 度及时间 符合要求。1. 消毒液的浓度不 符合要求1处扣1 分。2. 消毒时间不符合 要求1处扣1分。3. 护理人员不了解上。4对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。3 提问消 毒液配制 方法。有效浓度及消毒时 间1处扣2分。（四）治疗室及换药

19、室1分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。2 .各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表 面。3 治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。4 治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5 治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6 所有浸泡物品，均不应超出液面。7 擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。&重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高 压或环氧乙烷火菌。9 .静脉注射用药抽吸后放入盘布或包皮内（存放不得 超过2小时）。10盘布每日更换并注明启用的日期、时间。11碘酊、酒精等消毒齐段密闭保存。使用中的容器每 周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日 期，使用的时间W1周

20、。12皮试液有开封的日期和时间，放于冰箱保存，时间 24、时。13各种注射药物有开封日期、时间。14静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间， 并签全名。15开启的静脉输入液体及抽出的药液2小时不得使用。16冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存 24小时。17胰岛素冰箱保存，开启后保存时间W1月。201 现场查 看区域划 分及标识。2 现场查 看治疗车、 换药车管 理、使用情 况。3 现场查 看各种物 品、药品开 启、消毒、 灭菌有效 期。4 现场查 看用后物 品处理。1诊疗室、换药室 区域划分不符合要 求扣2分，标示不 清或无标识扣1 分。2治疗车、换药车 分层使用不当扣 1 分，不清洁扣1

21、分。3药品使用超过开 启时间、物品使用 超过消毒火菌有效 期扣1分。4各种物品使用后 消毒处理不符合要 求1处扣1分。5 其他1处不符合 要求扣1分。（五）一次性物品1一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放， 防止过期、丢失。2一次性物品不得重复使用。3 回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意 处理）。4不回收的一次性物品， 用后放入医疗垃圾袋内焚烧。5 使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统 一焚烧。101 .查看一 次性物品 存放及使 用情况。2 .查看一 次性物品 使用后处 理。1一次性物品存放 不符合要求扣1 分。2一次性物品重复 使用扣5分。3 一次性物品使用 后处

22、理不符合要求1处扣1分。2、吸痰器3 查看医3 .使用中的医疗物(1)备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。疗物品使品更换时间不符合(2)使用时，先放入含有效氯1000嗎/L的消毒液，再用后的处要求扣1分。吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。理情况。4 医疗物品使用后(3 )吸痰操作执行一人一次一管。4 .查看记处理不符合要求扣(4 )一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。录。2分。(5 )重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500嗎/L5.紫外线消毒无记的消毒液中浸泡消毒 30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。录及无累计照射时(6)盛放无菌吸痰管的容器每日更换火菌。间各扣1分。(7)使用中的吸痰器

23、引流瓶，每班倾倒吸引物，使用6 其余1项不合格完成后进行终末消毒。扣1分。3、体温表(1)体温表收回后放在含有效氯浓度为500嗎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡 30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。(2)盛放体温表的容器每日清洁，每周咼压火菌一次。消毒液每日更换。4、紫外线及杀菌机(1 )紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。(2)各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录(凡低于70uw/c怦应更换灯管)。(3)紫外线灯管每半月用 95%酒精清洁一次，有记录。(4)空气消毒机每三月清洗过滤网一次，有记录。(七)被服及其他用物1 .晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清

24、水湿式现场查看。1不湿式扫床扣1使用。分。2 .执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。重复使2不执行一床一套用的用后消毒、清洗、晾干。扣1分3晨午间护理后，各开窗通风30分钟。3不执行一桌一抹4.执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500嗎布扣1分/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。104床单位不进行终5.手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消末处理扣2分。毒机消毒。5拖把不分类使用6.手术病人术前更换衣裤。扣2分。7出院、转科、死亡病人应在 1小时内完成终末处理。6拖把未定点悬挂&棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，扣1分。污染者立即更换。7生活垃圾与医疗9床、床头桌及病人床

25、单位先消毒后清洁处理。垃圾混放扣1分。10终末处理后立即铺成备用床。11 平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清 洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。12.地面应湿式清扫。13拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分 区分类悬挂放置。14地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。15 当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000嗎/L的消毒液拖洗。16.生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。8其余处理不合要 求1处扣1分。（九）传染病人消毒隔离要求1. 床尾有红色隔离标志。2. 用物有专用容器浸泡（有标记）。3. 有消毒液洗手盆及快速手消毒剂。4 重复使用物品双消毒（消毒剂-清洗-高压

26、灭菌）。5不重复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。6 被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内， 贴上标签，送洗衣房处理。7.床单位用含有效氯浓度 1000嗎/I的消毒液擦拭消毒。8病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000嗎/I的消毒液浸泡1小时，倒入厕所，固体污染物焚烧处理。5现场查看。1 .床尾无隔离标记 扣1分。2 .其余1项不合要 求扣2分。（十）消毒隔离监测1.专人管理。2 紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低 于70uw/c m2应更换灯管）。3 换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌 监测一次。4 产房、急救中心、每月进行空气细菌、物体表面细 菌及医务人员手细菌监测

27、一次。5 监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记 录。5现场查看。1 无专人管扣1分2. 细菌监测缺少1 次扣1分。3. 紫外线灯管无更 换日期及检测记录1处扣1分。4. 对超标监测结果 不查找原因、不重 新监测1处扣1分。巴彦高勒卫生院护理质量控制标准及评价细则标准与要求分值检查方法扣分标准五、护理文书100（一）体温单1 各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。2.在40C -42C之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分20现场抽查5份1 体温、脉搏测试不符娩、转入、转出、出院、心跳呼吸停止等项目及其时间（具体到 时、分）手术及请假者不写时间，要求一字一格，竖破折号占两 个小格。

28、3每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。4.新入院的病人，入院时间要有体温、 脉搏、呼吸、血压、体重， 3岁以下小儿只测体温、体重。5新病人入院3天内测体温、脉搏、呼吸3次，其后体温正常者 改为常规测试。6. 病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温 单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写 医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外 出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7. 手术当日用红笔在相应时间内填写 手术”手术次日为手术后 第一日，手术后日数，连续填写 14天，如在14

29、天内又做手术， 则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数做为分母填写，例如：第一次手术 3天，又做第二次手术即写 3 （2）, 1/4、2/5、 3/6、10/13连续写至末次手术的第 14天。&常规测体温每日 2次（7am、3pm） , 37.5 C （腋温372C ）以 上者，每日测3次，凡体温在38.5C以上者每日测4次，必要时 加试，体温正常后连测 3天再改常规测试。9. 凡39C以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5C以上）或突然下降（2 C以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“vf如患者经采取降温后体温反而上升，则用蓝色铅笔画在两格之间的线上，下次体温与上升的体温相连，如患

30、者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化 的情况记录在护理记录中。10. 降温后的体温，以红圈“O表示，再用红虚线连接降温前体温， 下次所试体温应与降温前体温相连。11. 体温在35C （含35C）以下者，可在 35C横线下用蓝铅笔 写不升”不与下次测试的体温、脉搏相连。12 体温单34 C以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各 项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。13短绌脉的测试为 2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心 率以红圈“O表示，脉搏以红点 “ ？ ”表示，并以红线分别将 “C与“ ?连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。病历。合要求

31、1处 扣1分。2体温、脉 搏1处记录、 绘制不符合 要求扣1分。3. 体温单项 目栏内漏记 1项扣1分。 记录不规范 1项扣1分。4. 体温单涂 改1处扣1 分。5. 各楣栏项 目不齐全1 处扣1分。6. 其它1处 不符合要求 扣1分。14呼吸的绘制以数字表示， 用蓝色铅笔先上后下交错填写在呼吸数”项的相应时间纵格内。15. 大便次数应在 3pm测体温时记录病人 24小时内大便次数， 并用蓝色铅笔填写。16. 大便失禁者用 耶”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌 情处理并有记录，灌肠 1次后排便1次记录为1/E，依此类推， 无大便记录为0/E。17. 出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24

32、小时总量。18. 血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用 卧床”表示。19. 体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。20体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。（二）医嘱单1医嘱单各楣栏项目，填写齐全。现场抽1.楣栏项目2书写规范、书面整洁，无涂改。查2份填写缺少13.所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。病历。项扣1分。4 医嘱单上不能出现“ DC符号，如长期医嘱作废时要在相应的2.护士执行栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写取消”字医嘱后不签样，医生用红笔签全名。名及执行时5.同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组间1处扣2液体只允许在临时医嘱单上出

33、现，并在此组医嘱的最后一行医生20分。签全名及执行时间和护士全名。3.涂改1处6手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。扣1分。7.出院或转科时在临时医嘱单写出院”或 转科”并有医生、护士4. 其它1签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红处不符合要线。求扣1分。8医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。9.因抢救急症患者， 需下达口头医嘱时， 护士应复诵1遍，医生 确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。（三）危重患者护理记录单1.根据医嘱（危重护理）及时进行记录。现场抽1 .不依据医2.日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。查2份嘱建立危重3.记录做到客观、真实、

34、准确、及时、完整的反映病人的病情变病历。患者护理记化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不录单不得分。涂改。202.病情记录4.楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、不及时1处页码、记录日期。扣2分。5.每餐食物记在入量的项目栏内， 食物含水量和每次饮水量应及3.超前记录时准确记录实入量。不得分。6.准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、4.涂改1处大便及各种引流量。扣2分。7.将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病5楣栏项目情栏内。填写缺少1&一般情况至少每 2小时记录一次病情变化， 夜间至少4小时记项扣1分。录一次，记录时

35、间应具体到分钟。生命体征常规每4小时一次，6护士长不其中体温无特殊变化每日至少测4次。检查签字19病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果处扣1分。评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返回病室状7其余1项况、伤口、引流等情况。不符合要求10病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，扣1分。能动态反映病人病情变化。11.出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。12.护士于签名栏内签全名。（四）一般患者护理记录单1用蓝黑或碳素墨水笔记录。查看护1 不依据医2.记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变理

36、记录嘱建立护理化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不单。记录单不得得涂改，记录原则为病情随时变化随时记录，采取中医护理措施分。应当体现辩证施护。2.其余同危3修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红重患者护理墨水笔修改，用蓝墨水笔在右卜角签字。记录单” -74.楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、项。页码。5入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要30阳性体征、护理措施和效果评价。6.病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。7

37、.特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。&一般情况3至5天至少记录1次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化时随时记录。9护士记录后及时签全名。（五）、病历按顺序排列（1）住院病历排列顺序：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住实地查一处排列不院病历、住院记录、首次病程记录、病程记录、术前讨论记录、10看正确-0.5分手术记录、术后病程记录、麻醉记录单、麻醉冋意书、手术冋意书、会诊单、头验至检查记录单、输血冋意书等各类知情冋意书、 有关护理记录、住院病案首页、有关医疗证明。(2)出院病案排列顺序：目录、病案首页、

38、出院记录或死亡记录、 住院病历、住院记录、首次病程记录、 病程记录、术前讨论记录、 手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录单、手术记录、术后病程记 录、输血同意书等各类知情同意书、死亡病例讨论记录、 会诊单、有关护理记录、实验室检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、有关医疗证明。(五)手术护理记录单1.不建立手1 用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。查看手术护理记录2楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、术护理单不得分。日期、住院病历号。记 录2.楣栏项目3.记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名单。填写缺少1称、手术时间、入室时间、手术体位、术中输血

39、、输液、尿量、项扣1分。引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。3.记录内容4.手术所用无菌包的火菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应缺少1项扣1贴在手术记录单的背面。分。5.物品的清点：4.涂改1处(1)手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、 核对手术包中各扣1分。种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。5.器械清点(2 )手术中追加器械、敷料应及时记录。填写不及时(3)手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共冋交接手术进展101处扣2分。及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如头记录。不清点填写(4)手术结束前(关腹、关胸前)器械与巡回护士共冋清点台上1处扣5分。台下的器械敷料，确

40、认数量核对无误，告知医师。6.交接班不(5)清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医清楚、不签字师共冋查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录其它”栏或不符合要内注明，并由手术医师签名。求1处扣56.器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。分。7.术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。7.涂改1处扣2分。&其余1项 不符合要求 扣1分。巴彦高勒卫生院护理质量控制标准及评价细则标准与要求分值检杳扣分标准方法六、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理100（一）急救物品1.科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐 备，完好。2 .急救物品做到五固定两及时：定

41、物、定量、定位、 定专人保管、定时检查， 完好率100% ;及时检查维修， 及时请领报销。3护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品（呼吸机、 监护仪、除颤器、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等）整洁，性能良 好，处于备用应急状态。4.建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接人员双方签全名。5 .所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后 清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。6. 母周集中检查、保养 次，有记录并签名。7. 护士长每周检查一次，有记录并签名。&有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操 作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。25现场 查看。1无急救物品管理制

42、度 扣5分。2. 急救仪器设备不在应 急状态1件扣10分。3. 护士长无检查签名扣3分。4. 无使用操作流程扣 2 分。护理人员不掌握操作流程扣5分。5其余1项不符合要求 扣1分。（二）急救车（急救箱）1.科室有急救车（急救箱）管理制度。2定点放置，专人管理。3.急救车（急救箱）建立 “2卡”、“1本”，即急救药品 一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录 本。4 有物品及药品放置示意图，标记清楚，有胸外按压 板。5急救药品及物品等有备用基数。6 急救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如呼吸兴奋剂”循环三联”、镇静剂”、脱水剂” 等，所有药物应标注有效期。7急救物品按无菌物品

43、、一般物品等分层放置。&保持急救车（急救箱）清洁，急救物品、药品、仪 器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记 录，及时消毒，无过期物品。9 .药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者 签全名。25现场 查看。1无急救车管理制度扣5分。2. 交接班不严格1次扣2分。3. 急救药品、物品与备 用基数不符1处扣1分。4. 药品无有效期标示扣1分。5. 护理人员不熟悉急救 药品作用机理扣5分。6 .无胸外按压板扣5分。7.其余1项不符合要求 扣1分。10护士长每周检查一次，有记录。11 科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急 救仪器设备。（三）常规器械1 科至有常规器械官理制度。消

44、毒、火菌合格率100%。2 分类定点放置，专人管理。3 常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。4.建立帐目，班班交接，交接班者签全名。5 使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后 清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。6.定期检查、维修并有记录。7 有使用操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练应 用。&护士长每周检查一次，有记录。25现场查看1 无常规器械管理制度 扣5分。2常规器械不处于备用 状态1件扣5分。3.消毒火菌不合格扣5分。4护士长无检查签名扣 3 分。5.无使用操作流程扣2分。护理人员不掌握操 作流程扣5分。6 其余1项不符合要求 扣1分。（四）护理用品1 基础护理用品配

45、备齐全，性能完好。2 配备先进的护理用具，如简易呼吸器，输液泵、微 量注射泵、血氧仪等。10现场 查看。基础护理用品配备不全 每项扣1分，性能不好 每件扣1分。（五）药品管理1 科室内所有备用药保存一定基数，建立登记本，班 班交接，交接班者签全名。2 根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别 放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。3 药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药 品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使 用。4 凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取 放与应急使用。5药品借用后及时登记并及时补充。6 .麻醉药品及一类精神药品：（1）麻醉药品及一类精神药品原

46、则上由药剂科统一存 放管理，科室不得存放。（2）根据病人需求需留备用的科室，科室提出书面申 请，经医务处、护理部审批，分管院长签字后方可保留。151. 查看药 品管 理制 度。2. 查 看各 种记 录本。3现场查 看药 品管 理情 况。1. 无药品管理制度扣2分。2. 无登记、无交接记录扣2分。3. 记录不全扣1分。4. 借药无登记、借用后未 及时补充1项扣1分。5. 一般药品管理不符合 要求扣2分。6. 毒麻药品管理不符合 要求1处扣5分。7. 护士长及护士不了解 各项管理规定扣1分。（3 ）保留麻醉药品的科室药品管理要求： 药品设专用抽屉并加锁放置，专人保管。 毒麻药品使用后要保留安瓿。

47、每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医 嘱，并签全名。4.提 问护 士长 及护 士。巴彦高勒卫生院护理质量控制标准及评价细则标准与要求分值检查方法扣分标准七、病房环境及安全管理100（一）病房环境1. 病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。2. 床上、床下、窗台等无杂物。3 .病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及 抢救需要。4. 家属及陪探人员管理有序。5. 病区公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。6 .墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污 渍污垢。7.地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。&物品放置：各个工作间物品按标准要求分类

48、放置，管理有序。9. 护士办公室：整洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。10. 治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区， 定期空气消毒， 治疗车无污垢。11. 冰箱：定期除霜清理，保存物品有标记，使用中的药品有开 封日期，不存放非低温保存药品及私人用品。12. 休息室、更衣室：整齐、清洁，床及橱上、下无杂物。13. 仓库：清洁整齐，各种表格、器械、医疗用品分类摆放，整 齐有序。14. 配餐室：地面干燥、无污迹，开水炉有使用说明卡， 有防滑、 防烫伤标示及措施。15. 杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。16. 卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。50现场查看。1处不

49、符合 要求扣1分。（二）病房安全管理1. 制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理的预案、病人安 全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。2. 制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等） 防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。3 .制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护501 .查看病房安 全规章 制度。2 .查看1.无安全制 度扣5分。2 .安全措施 落实不到位 1处扣1分。士知晓。4 严格执行查对制度，做到三查七对”。5.儿里、神志不清的病人佩戴手镯标记清楚。6 .儿童、老年人、脑软化、神志不清的病人应加床档及其他安 全防护措施。7 加强重点护理环节

50、的管理，做好警示说明，如防滑、安全用 电、安全用氧等各种安全警示提示。8.药物过敏标示清楚、醒目。9发药盘床号、姓名标示清楚，核对前后分别放置已核对”、朱 核对”标示。10打印的治疗单、注射单、服药单等每日分类装订存放。11. 探视人员按规定时间探视。12. 病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。13. 掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓灭火 器使用说明。14安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。15护理部及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护 士知晓。各项制 度落实 情况。提问护 士知晓巴彦高勒卫生院护理质量控制标准及评价细则标准与要求分值检查方法扣分标准八、急

51、诊科100(一)环境管理1布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。2 分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地 面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。3各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。4物品放置整齐有序，不放置私人用品。5. 治疗室(1 )整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。(2) 物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。(3) 各种外用药标签清晰醒目。(4) 清创完毕后做好终末处理。6. 抢救室(1)抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。40现场查看。1处不符合 要求扣1分。(2) 室内光线明亮，物品摆放有序。(3) 一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标

52、识 明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好，处于备用状 态，定时检修，专人管理。(4) 药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。(5) 抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。7.观察室(1 )室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。(2)专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各 种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。(3 )病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。(二)急诊急救管理1分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人 并护送至抢救室配合抢救，预检护士须在5分钟内对病人进行处置，对危重病人开放绿色生命通道，实行

53、先抢救后补办手术的原 则。医生未到前，护理人员应根据病情及时给予吸氧、吸痰、测 量血压、心电监护、建立静脉通道、实行人工呼吸等措施。2熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。3.急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。4抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。5.抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。6接诊留观，抢救病人有登记，对留观病人做到七掌握(姓名、 诊断、病情及阳性体征、主要治疗、饮食、情志、护理措施)。观察做到四及时:A、观察病情及时B、异常情况报告及时 C、抢 救处置及时D、护理记录及时7病情稳定后，协助医生妥善安置病人。3 有护理工作流程、重要护理操作告知程序、应急

54、预案，并组 织演练。40现场查 看。1. 迎接病人 不及时扣5 分。2. 抢救措施 不到位扣 10 分。3. 抢救记录 不准确1处 扣2分。4. 抢救室管 理不符合要 求扣5分5其它1处不 合格扣1分。(二)安全管理1.有科室安全管理制度。2有差错事故防范及报告制度。3操作中，严格执行查对制度。4 重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧 等各种安全警示、提示及措施。5.病情危重患者优先安排就诊，且有护士陪冋。一旦发生病情 变化，积极采取应对措施。6 .掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓灭201. 查看 安全制 度。2. 查看 各项制 度落实 情况。1.无安全制 度

55、扣5分。2 安全措施 落实不到位 1处扣1分。火器使用说明。7安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。8 各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。巴彦高勒卫生院护理质量控制标准及评价细则标准与要求分值检查方法扣分标准九、供应室管理1001) 由污染到清洁的流程布局合理，工作区与生活区分开，灭 菌与未灭菌分开，无逆行，符2) 合预防感染和控制医院感染的的要求。3) 各岗位人员职责明确，制度健全。4) 下收下送符合无菌配送与污染回收原则，并能及时满足临 床需要。5) 压力蒸汽灭菌器的使用人员持证上岗，有计量部门的定期 检测记录，有工作运行记录，无安全隐患。6) 使用后的医疗器械应采用多酶 一一除锈一一润滑器械清洗 流程。7) 对停电、停水、泛水、消毒锅遇冷气团等意外事故有应对 措施。8) 主动配合临床工作，满足临床需要。50现场查看一处不符合 要求扣2分 配合工作有 缺陷每处扣1分监测(1) 预真空压力蒸汽灭菌：工艺监测：每锅进行，并详细记录。化学监测：每包进行。指示卡(管)放入每一待灭菌的物 品包中央。指示胶带粘贴每一