新医改形势下临床药师的地位与作用

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1、新医改形势下临床药师的地位和作用*刘皋林 陈蓉*上海交通大学附属第一人民医院药剂科，上海市海宁路100号 200080摘 要 近10年来，医院药学的传统观念和工作模式正发生着深刻的历史变革。临床药师参与临床合理用药,与医师一起优化临床治疗方案,成为医院药学未来的发展趋势。我国临床药学事业发展与国外相比有较大的差距，临床药师在深入临床参与诊疗方面尤其困难。教育滞后，临床药师素质不足，政策保障不到位，医疗体制转型不成熟，成为阻碍临床药学发展的因素。新医疗体制改革的相关规定显示了政府推动合理用药的决心，安全、经济、有效的用药目标是未来的奋斗目标。临床药师们要从中看到自己未来的崇高地位，重视自己的作用

2、，注重自身素质的培养，树立坚定的信念，积极投身到临床中去。政府可以首先就临床药师职业认证、劳资评定等制定政策，以优质的发展前景吸引人才。 关键词 医疗体制；改革；政策；临床药师；策略The position and function of clinical pharmacist in the situation of new Reform of Chinas Health Care SystemLIU Gao-lin Chen Rong （Department of Pharmacy，The First People's Hospital, Shanghai Jiao Tong Uni

3、versity, Shanghai 200080, China) ABSTRACT Form the 10 years, the tradition concept and working patterns of hospital pharmacy have being undergoing profound changes. Clinical pharmacists take part in making clinical rational drug use and planning optimization clinical treatment with the doctors and n

4、urses, which become a future development trend of hospital pharmacy. Compared with foreign countries, the development of clinical pharmacy in China is far more slow. It is particularly difficult that our clinical pharmacists go to ward to be involved in treatment. The lag of education, the shortage

5、of clinical pharmacists quality, the unsound of policy protection, and the immature reform of health care system, all these factors hinder the development of clinical pharmacy. Some relevant provisions in the new health care system show that the government make up its mind to promote rational drug u

6、se. Safe, economical and effective drug using are our target in the future. Clinical pharmacist should see our lofty position, pay attention to our role. At this stage, we can establish a firm conviction and prepare ourselves, then actively participate the pharmacy enterprise. Government may draw up

7、 policy about clinical pharmacists professional certification and labor assessment at first., which provide beautiful future prospects and well-paid to attract more talent. KEY WORDS Health Care System, Reform, Policy, Clinical Pharmacist, Strategy*本课题受2009中国药学会“药师在中国医疗卫生体系中的地位与作用政策研究项目基金”资助*南京医科大学临

8、床药学专业2010届本科毕业生近十年来,随着社会与经济的快速发展,卫生事业改革不断深入,医院药学的传统观念和工作模式正发生着深刻的历史变革，开始由简单的保障药品供应型向以患者为中心的临床药学和药学服务等药学技术服务型转变。药师参与临床合理用药,与医师、护士一起优化临床治疗方案,成为医院药学未来的发展趋势。我国临床药学事业起步较发达国家相比较为滞后，起始于80年代。纵观20余年的发展，由于种种原因，我国临床药学事业无论从数量还是从质量上，发展都不尽如人意。迈入新世纪后，我国临床药学事业开始进入一个新阶段。2002年1月,我国卫生部、国家中医药管理局颁布的医疗机构药事管理暂行规定中明确指出:“药学

9、部门要建立以病人为中心的药学管理模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗,提供药学技术服务,提高医疗质量”。这一规定表明，国家已从政策高度对医院药学转变工作进行关注。2003年卫生部又开始积极筹划，推动临床药师制建立，比如启动了临床药师人才培养试点工程，以配合临床药师制的建设。2005年11月卫生部的发文关于开展临床药师培训试点工作的通知，公布了临床药师培训试点工作方案及4个附件，之后的2007年190号文中又明确指出，将在42家医院开展临床药师制的试点工作，临床药师数量原则上三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。2009年1月21日国务院审议通过关于深化医药卫生体制

10、改革的意见和2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案，旨在解决百姓看病难看病贵的问题。临床药师在参与病人治疗优化方案组成，减少医疗费用支出方面的作用凸显。如此新形势下，临床药学工作愈发显现其重要性,对临床药师的素质也有着更新、更高的要求。临床药师如何正视自身的地位和作用，更好地适应这一转变,加速推动我国临床药学事业的发展，是我们面临的严峻课题。国际的临床药学事业起始于二十世纪五六十年代，其中以美国的发展最为先进。他山之石，可以攻玉，在探索我国临床药学事业发展同时，借鉴发达国家的发展经验很有必要。1. 美国的临床药学事业发展1.1 药师的工作内容演变 在20世纪50年代，美国药师只在药品

11、调配中起作用,不直接与患者接触。20世纪60年代后，药师开始参与直接对患者提供服务。70年代，大量研究对药师参与对患者提供服务的效果进行了评估,并进行经济学比较和评价1。研究表明药师参与临床能够提高患者的满意度和治疗效果,并降低治疗成本,提高治疗效益。临床药师开始得到社会的重视。1997年ACCP提出建立了合作药物治疗管理制度（Collaborative drug therapy management，CDTM），并在此基础上进行了强化的研究。结果表明由于临床药师的参与，每位患者因此节省的平均费用是600美元2，医院由于提供药学服务的药师数量增多用药错误率下降了65 %3，1000家医院中的药

12、师提供药学服务挽救了400例患者生命,节约费用约51亿美元4，5。临床药学服务使大量医疗资源得到节约，临床药师的地位得到确立。2001年后，超过75%的州立法确认药师参与临床的准则,政府立法予以考虑,配套补偿措始开始逐步确立。我国学者邵宏62007-2008年在美考察期间发现，与国内学者时时把“临床药学”挂在嘴边不同的是，如今美国已经几乎不提“临床药学”（clinical pharmacy）或是“临床药师”（clinical pharmacist）这两个词了。取而代之的是“药师”（pharmacist）这个词。而“药学实践”（pharmaceutical practice）和“药学监护”（ph

13、armaceutical care）成为取代“临床药学”出现频率最高的词。因为美国的临床药学已经发展到了一个很高的阶段, 药师特别是第一线的青年药师几乎都是临床药师，人们已经没有必要特别称呼临床药学和临床药师了, 大家更关注的是如何做好药学实践和药学服务工作。对“临床药学”和“临床药师”称谓的日渐淡化，充分体现美国药学教育和药学工作的核心已经成功转移到了临床医院和社区的药学服务。概括起来主要是四个方面内容7：即复核医嘱, 监测药物的治疗过程, 药物利用，病人用药教育。1.2 美国临床药师教育体系演变 60年代后，药品不良反应事件迭出，受到社会的广泛关注。美国药师意识到，仅仅依靠调剂配发药品，不

14、能满足临床安全用药的需求。Purdue大学名誉校长Elliott在调查1946-1949年美国药学及药学教育状况后，首次提出设立6年制药学博(Pharm.D)学位。南加州大学、加州大学旧金山分校等积极拥护该项建议建议,于50年代率先将入门课程转为Pharm.D。1975 年,美国药学院协会(AACP)展开讨论，是否继续提供5年制药学学士学位作为入门水平学位，还是将Pharm.D作为基本的入门水平。1978年的年会，协会对讨论结果进行投票，结果当时仅有25%的投票者同意建立Pharm.D作为最基本的药学入门水平的学位。但开业药师却认为, 5年的教育加上额外的实习, 最终导致的只是学士学位和“注册

15、药师”是不合适的。而且随着越来越多的药师开始在他们的工作场所与医生直接接触,越来越体现出药师工作的重要性。因此，开业药师组织支持建立Pharm.D学位。1978年,美国医院药师学会(ASHP)投票办公室表示将继续赞成把Pharm.D作为唯一的药房工作的基本的先决条件。1981年,美国药学会(APHA)成立了一个专门工作组, 旨在促使药学院校尽快实施正规的Pharm.D学位, 并规定这一学位将是唯一的专业入门水平学位。但国家药品连锁店协会(NACDS)和国家零售药师协会(NARD)对此决议持反对意见。1985年，旧金山AACP年会上,选举办公室提出两种选择：一是将学士学位(B.S 或B.Phar

16、m)和Pharm.D学位一起，作为药学专业入门水平学位；二是建立Pharm.D学位作为唯一的药学专业入门学位。结果43%的议员投票同意后者。由此可见, 关于建立唯一的Pharm.D入门学位的提议在教育者中的支持率大幅度上升。以Pharm.D作为专业学位的药学院,从1980年的72所中的4所(5.5 %)，到1994年的75所中的19所(占25.3 %),而在1995年-1996年中，79所药学院校中39所授予入门水平的Pharm.D学位, 占49.4 %；53所提供post B.S Pharm.D学位, 占67.1%。1989年,美国药学教育委员会(ACPE)建议在2000年将Pharm.D

17、作为唯一的入门专业学位。到2005年，5年学士学位专业教育已经取消，在美国从业的临床药师全部为Pharm.D。他们以高素质在临床上为患者提供最优性价比的药学服务，保障着患者的用药安全。1.3 美国临床药师素质 一名合格的临床药师必须具有医学、药学双重背景，才可能真正融入临床，参与临床诊疗过程。他们需要关注药物不良反应以保障病人用药安全，必须与患者沟通良好以提高药物治疗的依从性，需要兼顾药物价格和医疗费用，从药物经济学角度来确定药物治疗方案，减少因药物或治疗不恰当引起的住院日延长、药费增加等问题。只有过硬的自身素质保障，才能让医生和患者信任临床药师，并采纳其建议意见，从而达到合理用药的目的。因此

18、，科学的专业教育，是培养合格临床药师的基础。通过美国药学教育发展我们可以了解，如今美国临床药师都是六年制规范化培养出来的Pharm.D。他们前两年学习基础学科, 包括数学、化学、物理、人文、社会学及人际交流等，后四年必须在药学院完成学业。结束6年学习后，这些人员还需要接受2年的专业培训，重点学习药物治疗学、临床药动学、病理生理学、统计学、药事管理等与临床密切相关的知识，最后一年在医院各个科室轮转实习。毕业后须考取所在州药师执照，再根据自己专业兴趣，定点某一科室，经过住院药师阶段，才能担任全日制的临床药师8。与我国药学教育培养注重基础化学方面不同，美国的Pharm.D培养更注重专业培养和社会实践

19、，同时注重药师的与人交流能力。拥有如此医学、药学、人文教育背景的临床药师，才具备参与临床诊治过程和合理应用药物的能力。1.4 法律保障和资质认定光荣的权利与责任 在美国，临床药师的地位之高是国内药师远远不能望其项背的。他们成为与医生、护士一起的治疗团队中不可缺少的人员组成。他们跟随医生查房，结合患者病情发展拟定下一步治疗方案，逐个讨论每个患者临时医嘱和长期医嘱的调整，对可能的药物不良反应或相互作用进行讨论。此外，还要观察药敏反应以及接受院内外医师或患者关于药物不良反应及药物相互作用的电话咨询。临床药师如果没有对医生的错误处方进行干预，当患者起诉时，药师也要负连带责任。如此工作性质奠定了美国临床

20、药师的重要地位。2001-2003年间,美国的参众两院都提出修改社会保障法(the social security act)以确认药师为享有医疗保险的患者提供服务的法律地位1。在美国Pharm.D的学位拥有者可以申请进入继续教育体系（postgraduate year，PGY)，跟随带教老师在临床做高级专科住院实习医生（Resident），一般是1-2年。投身PGY的药师们会更容易通过BCPS（Board-certified pharma-cotherapy specialist）考试并获得认证。获得此认证说明药师具有了药物治疗专家的资格。此外还有许多专科认证，比如BCOP为肿瘤药师，BCPP

21、为精神病学药师6。他们成为和专科医生同样性质的专科药学专家。临床药师的专科化代表的是这一职业含金量增加。英国9自2006年7月起规定药师可以开具处方，比较发现药师给每位病人开具处方的药品平均价格为2英镑，而社区医师给每位病人开具处方的药品平均为13英镑。美国在医院工作的临床药师占药师总数的25%，他们大多拥有处方权，直接参与或成为医师用药的参谋。赋予权力的同时是义务的承担，有利于督促自身素质的提高，更有利于医疗资源的节约。2. 我国临床药学发展情况临床药师直接面向病人提供药学技术服务是医院药学的必然发展趋势，是时代的呼唤、病人的需要。临床药学强调的是“临床”，药学监护突出的是“病人利益第一”。

22、虽然目前我国的临床药学事业在血药浓度监测、药物不良反应监控等实验室方面开展较好，但其工作与临床结合不紧密，临床药师“下临床”依然困难重重。脱离临床、远离病人的现状，不仅难以满足病人治疗的需要，也阻碍了临床药学的发展和提高。2.1 教育培养模式不合理 在我国，四年制药学本科教育的内容主要是与药学自身的问题，基础课程以各种化学科目为主，专业课则多为药剂、药分、药理、药化，而药物与机体间的相互作用，病理、生理状态对药物体内的处置和影响等课程则相对匮乏，特别是社会人文心理学的教育空白，难以培养学生良好的交际能力。四年制药学学生往往缺乏药物治疗学与诊断学等临床知识，缺乏与医生的共同语言，缺乏对医生和患者

23、的说服力。再加上学校所学知识多陈旧过时，难以适应日新月异的药学发展变化。这样无论学历水平还是专业知识，都不可能帮助他们树立在临床用药中的参谋地位,造成此类学生感到底气不足，难以从事临床药师工作。80年代我国提出临床药学的概念后，带动了临床药学专业的兴起。1989年，华西医科大学成为第一个创办临床药学本科专业的学校10。1998年，华中科技大学同济医学院开设临床药学本科专业11。这十年期间，沈阳药科大学、大连医科大学、徐州医学院等院校陆续开始招收临床药学专业本科生12。1998年我国药学专业设置调整，华西医科大学等的临床药学专业被并入大药学专业，临床药学教育的发展一度进入停滞阶段。2000 年后

24、，随着临床药学事业的发展，对临床药学人才需求的增加，各种形式的临床药学教育才又逐渐发展进来13。我国目前临床药学本科专业设置一般为5年制，最后一年在医院实习，半年为临床轮转，参与医生查房、病例书写等临床诊疗过程，半年在药学部门实习，药房轮转，进入临床药学室熟悉临床药学工作。5年制临床药学课程的设置很大程度上仍是临床与药学的简单相加。基础课程仍以药学为主，包括各种化学，增开生理、生化、病理、解剖等临床基础课程，专业课有临床药理学，药物治疗学，生物药剂学等临床药学相关学科，开设诊断及内外妇儿的临床专业课，并安排有临床见习。但由于临床药学专业教师的缺乏，临床科目多有临床医生带教，药学科目则由实验室药

25、学老师带教。这种教育问题有二，一是老师在教授过程中不能充分体现药学深入临床的有机结合，二是临床老师把学生当作临床专业教学，上课内容繁多复杂，却因为学时较少的关系，知识浅尝辄止，学生普遍感到杂乱无章，不知如何掌握。药学老师教授的药学知识偏重实验室研究，关注药物的分子机构化学反应。而临床药学工作重点是临床并不是实验室，这类知识让学生感到即枯燥又无用。近年来出现的一些专供临床药学专业使用的临床药理学、药物治疗学、生物药剂学等教材，在编写上也有很大问题，多有内容相互覆盖、前后重复、没有条理、重难点不突出甚至不知所云的弊端。拿着这种教材学习的学生，恐怕很难打下坚固的知识基础。本科毕业的学生几乎不能胜任临

26、床药学工作已经是不争的事实。2001年底，北京大学医学部设立了6年制临床药学专业，另有12所院校为临床药学硕士培养点，5所院校为独立临床药学博士点13，开展类似美国Pharm.D的教育模式。值得注意的是，并不是所有的学校都得到了教育部关于开办临床药学专业的资质认定。鉴于我国从正规临床药学专业毕业的临床药师远远不能满足医院需求，目前国内临床药师的主要培养途径是继续教育。主要有以下几种方式：卫生主管部门和药学委员会联合培养；依托医院院校培养；医院各科室联合培养；国家卫生部成立“临床药师培训中心”，临床药师报名到临床药学培训点参加培训。参与培训的人员大多是药学或临床药学毕业的药剂科中优秀工作者，他们

27、通过继续培养获得临床知识，学成后在本医院开展临床药学工作。实践发现，这样培养的临床药师医学基础知识较为薄弱，在一两年时间内难以对医学知识融汇贯通，和医生沟通困难，不敢也不会提出自己的想法，更不用说参与诊疗。于是近年来有医院提出将临床医学出身的人培养成临床药师。由于国家立法缺乏对临床药师资质认证的相关规定，种种培养模式也只是在探索中实践，接受培养的人员未来的发展和稳定性都有待观察。2006年年底14，首届北京市呼吸专业临床药师培训班上，有调查者就“你认为药师走进临床最大的障碍是什么？”进行了调查。得到的调查结果表明，100的临床药师认为自身的知识准备不足；有31的临床药师认为是临床医生不接纳；

28、16的药师认为不会和医生、护士沟通。由此可见临床药师对自身素质的不自信。药学教育的“滞后”直接影响到临床药师的素质，自身的不足又导致临床药师不敢深入临床而只满足于实验室的工作，不下临床的后果是临床药师们迟迟不能完成转型，医学和药学知识依然得不到提高。如此恶性循环，已成为我国临床药学工作发展的“瓶颈”。 让药师培训后转为临床药师，或是医师转为临床药师，只是一种迫不得已的办法。我们要从根本上解决临床药师人才匮乏的问题，必须依靠高等医药院校正规培养人才。探索和建立适应临床合理用药要求的临床药师型应用人才培养模式，成为高等药学教育的重要责任。2.2 供需不对口，学难以制用 2007年卫生部下发的190

29、号文件中规定，将42家医院作为试点，开展临床药师制的试点工作，临床药师数量原则上三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。照这样计算，我国临床药师需求人数超过3万人。但目前全国获教育部批准设置临床药学专业的高校只有7所15，每年毕业的正规学生不超过500人。在卫生部没有开始推行临床药师制之前，临床药学的学生毕业出来“无家可归”。2002年开始推行临床药师制之后，各大医院开始增设临床药师岗位，各高校也开始纷纷开设临床药学。因学校资质认定没有明确规定，各高校各行其道，教学水平难以保证，学生毕业后素质参差不齐，恐难以符合医院的需要。我国医院招聘员工普遍存在追求高学历的习惯，三级医院要求临床药师非硕士学

30、位以上不可。矛盾在于全国获准临床药学研究生以上培养资质的高校只有5所，每年招收学生不超过50人，临床药学本科毕业的学生想要攻读本专业硕士十分困难。如果转到大药学方向，就跟4年制大药学殊途同归，大多学生觉得辜负了5年的学习。因此许多临床药学毕业生大多进入药房发药，或是从事医药代表，只有少数人可以进入二级医院逐步开展临床药学工作。进入三级医院的研究生基本是药学方向，不具备临床背景，尽管学历上可以满足要求，临床药师依然名不副实。掌管用人的卫生部和掌管教人的教育部各执一方，通气不良，实际所需和教育培养不能相匹配，使学不能至用，用找不到所学，是临床药学得不到发展的另一大原因。2.3 现行医疗体制和法律法

31、规的制约2.3.1 医疗体制不成熟 我国医疗体制在临床药学方面远远没有跟上国际的脚步，不能适应当前医院药学事业的发展。尽管80年代就开始呼唤临床药师的出现，但直到2002年卫生部、国家中医药管理局才出台关于印发医疗机构药事管理暂行规定的通知（卫医发200224号），各省陆续开始在医院管理制度设计中加入相关临床药师的岗位安排，对配备临床药师的数量进行要求。然而职责规定、职称职务晋升及考核和检查办法却是各行其道，没有统一规定。临床药师的质量得不到保障、工作业绩难以考核、待遇晋升都是问题，人员工作缺乏积极性，不利于临床药学工作的开展。2.3.2 “以药养医”的现状制约临床药学的发展 国家经济体制改革

32、开始以后，市场经济开始呈现主道地位，中国的医疗机构实行了“双轨制”，即单位经费少部分由政府财政负担，绝大部分由自己筹集解决的一种管理运行模式。我国政府对医疗事业财政投入不足，造成医疗机构实行以药养医、创收归己的运行机制，医院对利益的追逐必然导致其公益性质逐渐弱化，这间接导致临床用药以利益为导向，而不是临床药学所奉行的以合理性价比为导向。医疗服务机构也被简单地视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路，放弃了必要的监督和规制。传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在市场经济的大潮下受到严重冲击。医护人员不能喝西北风，老百姓又希望低价看病吃药。资金的缺口由谁补充？唯一的办法就是政府增加投入。如果

33、医生的收入能达到国外医生同比收入水平，他们就不需要从医药回扣中谋取利益，临床药师才可能在不影响医院经济利益的前提下对药品开展经济合理的利用。医改评论专家顾昕16根据卫生部2007年对各医院收入统计进行估算，如果想要实行全民医保，提高医疗卫生人员待遇，国家财政至少要花费6000亿元，而2010年全国财政预算安排医疗卫生支出1389亿元17，是目标的四分之一还不到。让政府短期内拿出这么大一笔钱，明显不可能。医疗体制甚至是医疗制度进行彻底的改革，提高医务人员的待遇和工作的环境，大幅度增加政府对医疗的投入，才是解决问题的根本办法。2.3.3 临床药师的资格认证缺乏配套的法规及法律支持 什么人可以做临床

34、药师？临床药师的准入资格是什么？这方面的空白，导致临床药师良莠不齐，进入临床名不正言不顺，在医院的地位尴尬。没有地位就没有权利，我国的临床药师没有有限的处方修改权，临床药师的意见和查房记录或药历只是在本医院内部作为业绩考核的指标，并未被法律承认，暂时不能作为文本资料保存于病历中。临床药师的工作得不到肯定，一切好像是“自娱自乐”。没有任何经济利益回报服务性工作，还得不到社会的认同，导致许多临床药师对自己的工作心灰意冷。热爱是基础，制度是保障，没有制度，就不可能建立良好的临床药师梯队建设。可以说，现行的医疗体制成为影响临床药师工作发展难以逾越的鸿沟。加快完善法律法规，是临床药学得以发展必须解决的问

35、题。2.4 临床药师专业化与专职化前路漫漫 三级医院配置5名，二级医院配置3名临床药师的规定远远不能满足实际临床药学服务的需求。除去呼吸、心内、肿瘤、ICU等，儿科、老年科、妇产科、手术科室的临床用药也十分需要临床药师参与监护。人员配置少，要求临床药师成为“通才”，但三甲医院分科细致，各专科医生水平较高，如果临床药师只是泛泛了解该科用药，必然不能使医生信服。我国临床药师专职化水平也不够高，在美国由技师化学家、临床药师及临床药动学专家承担的工作在国内都由临床药师一手承担18。他们的工作地点依然在药学部门，一周抽出两三天下临床，其余时间还要参与ADR、TDM以及实验研究等与个人前途相关的工作项目。

36、有的医院临床药师甚至还是兼职，他们平时在药房一线从事发药或是药物咨询工作，很少的时间才会进入临床，也只是走走过场。临床药师的工作性质使其难以开展绩效工资，这些原因造成临床药师工作不够专心,进入临床的深入性和长期性受到影响。短期内我国不可能培养出足够的人才，所以临床药师的专职化和专业化仍有很长的路要走。3. 面对现状我们的对策3.1 教育先行 在高等教育阶段培养“科班”出身的临床药师十分重要。2005年前，美国的药学本科教育为理学士学位(Bachelor of Science, B.S)，下设：药学专业、药物化学专业和药剂学专业。第一个专业的学生可以继续深造后成为执业药师，而后两个专业的毕业生不

37、能申请职业药师执照，我们可以把他们理解成科研型教育。更高学位有理学硕士(Master of Science，M.S)和哲学博士(Doctor of Philosophy,Ph. D)学位，他们从事药学科研、药学管理和社会科学类工作，也不能申请执业药师。此外还设有Pharm.D 学位，作为专门培养临床药师的教育。与M.S和Ph.D不同的是，Pharm.D没有实验室研究阶段，而是取代以临床实践。这就为学生们日后深入临床打下基础。2005年后，美国取消B.S学位，临床药师全部为Pharm.D。他们可以从事职业药师、临床药师、行政管理，制药行业等众多工作,而其他专业毕业者只能从事管理或技术类工作。根据

38、我国国情，可以将临床药学设为研究生专业，属应用型人才培养，大学本科四年的药学或五年的临床均可继续攻读。研究生期间主要学习药代动力学、临床药理学、药物治疗学等专业相关课程，药学专业学生有一年临床科目学习，而临床专业学生为相应的药学科目学习。研究生最后一年安排临床实践，学生由临床医师和药师带教，在临床科室轮转，实习临床药学的内容。78年的学业完成后，授予临床药学博士学位。这些学生在某科室定点后在大型医院成为专科临床药师，拥有自己的办公室，组成医疗团队参与临床查房，随时接受他人的药物咨询。条件成熟的学校可设置6年制临床药学研究生本硕连读，课程包括药学和临床基础科目，专业课加上1年的临床实习。这些学生

39、毕业后可在中小型医院从事临床药师，帮助医生审理处方，指导药士分配发药品，提供普通医院的药学服务工作。此外本科教育阶段即应安排人文社科类课程，培养学生健全的人格和良好的与人沟通能力。将临床应用型学科与研究性学科区分开来，能更好地明确各专业职能，合理分配教学资源，有的放矢地培养人才。此外，尽快开展严格的临床药学专业设立认证制度也十分重要，它决定哪些学校有资格授予临床药学硕士或博士学位，杜绝滥竽充数的“杂牌”临床药师。建设规范的临床药师培养体系，需要教育部和卫生部通力合作，方能达成。3.2 政策法规保障 政府的支持和投入是医院临床药学发展最大的动力。必须尽快完善执业药师和临床药师的资质认可制度，明确

40、相应岗位的职能权力和职称晋升，且与工资待遇相挂钩，以优厚的条件吸引更多人才投身这一事业。从法律高度具体规定临床药师的权利、义务和责任，寻求和建立有法可依的临床药师工作体系和模式, 明确临床药师的法律地位，药历的书写纳入医院业绩考核，药历与病历一样赋予法律效力，病人因药物使用不当出现事故时药师负责制等。在医院能承受的范围内，给与临床药师相当的薪资待遇，使临床药师真正成为责、权、利统一的跨学科人才。3.3 自身提高 临床药师要勇于深入临床，在查房过程中学习临床知识，与医生讨论病人病情及用药方案，给医生提供用药过程中需重视易忽视的细节，交代病人药物的使用方法。同时临床药师需要随时关注最新的药物使用指

41、南，新近出现药物的基本情况，保证知识体系的与时俱进。只有临床药师自身素质提高后，才可能逐步得到医生和病人的认可。这点需要各医院各临床药师根据实际情况摸索得出。各医院间可定期开展交流互访，相互学习经验所长，共同进步。4. 药事管理医改政策分析以及对临床药师的影响2009年，国家新一轮医疗卫生体制改革政策出台，其中有不少关于医院药事的新规定和设想。新医改的两大具体目标是解决“看病贵”、缓解“看病难”。在我国医院收入的50来自药品销售收入19，百姓看病中药品花费超过50，而美国医院一般药品收入只占医院总收入的15%-25%9。解决看病贵的问题，势必要从减少药品支出着手。有统计表明20，临床药师参与癫

42、痫手术病人临床药物治疗后，使术后平均住院日下降23.2，抗生素使用率下降47.2，术后癫痫控制率提高43.2，治疗费大幅下降。凡临床药师参与围手术期抗菌药物使用的预防用药合格率普遍提升25%-60。可以说临床药师的作用与新医改的目标十分贴合，新形势正在为临床药师创造机遇。但医药问题盘根错节，走向美好目标的路依然困难重重。4.1 推进医药分开，探索通过设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成4.1.1 取消药品零差价 药价虚高、药品回扣是近年来百姓关注并深恶痛绝的热点问题。2004年至今，药价已降了19次，药价依然居高不下。其根本原因在于药品产销线上多方经济利益的驱使。在医院里，如果药师真

43、正介入临床，强调安全、有效、经济用药，势必会影响医院的经济利益。所以政府提出取消医院15的药品加成，达到降低药价的目的。对于政府只投入10的医院来说，收入的40来自医疗服务收费，取消药品加成后医院要增加这部分费用以贴补空缺，结果是费用依然转嫁给了患者，医改的负面影响将会导致政策的难以推行。所以降低药价不该首先从医院着手，如何降低药品流通环节的层层加价才是重点。4.1.2 药事服务费 医改提出增设药事服务费的办法以填补医院药品收入损失。分析一下，2008年，政府办医疗机构的总收入为6000亿元左右21，药品按占收入比例的50%计算为3000亿元。取消15%的药品加成收入，即有450亿元的损失。2

44、008年，政府办医疗机构门急诊就诊人数约为25.8亿人次22，药事服务费按每人次10元计算为258亿，有192亿元的缺口，按20元计算也仍有66亿元的缺口。这些钱不可能全部由患者承担，那么医保能为药事服务费买单多少呢？50？还是90%？这些在医改政策上都没有明确规定。此外每张处方都不同，500元的处方和20元的处方收取同等的药事服务费显然有失公平，那么费用金额如何约定？以品种还是以金额定？政府或医保机构对单处方额上限如何加以控制?患有多种疾病就诊不同科室处方额上限如何加以控制?不同级别的医院药事服务费用有没有差别？贵重药品和低价药品如何控制？这些细节的问题都是实行药事服务费政策的拦路虎，具体政

45、策不明确，药事服务费永远只能是空话而已。4.1.3 医药分家 切断医师与药品的利益链, 防止滥开药, 把药房从医院“搬出去”即医药分家。近年来医生收受药品回扣事件的频频曝光，使医生形象妖魔化，医疗关系紧张。如果临床药师能适时介入，以药物治疗专家的身份干预医生的不合理用药，对患者进行用药指导，切实减少患者医疗费用，改善预后，势必会提高临床药师职业形象，增强患者对医疗的信任度。而建立医药分家后，药房的门诊调剂工作量将会大大的减少。一方面可以让医疗机构有更多的时间培训进行临床药师培训转型工作，另一方面也可以使医院药房药师能够针对病人提供更多间和更好质量的药学服务，提高临床用药安全同时也能提高患者满意

46、度。总的来说医药分开对于药学工作开展及临床药学发展都是有利。但是现实总不如理想乐观，医药分家在我国缺乏现实的可操作性。医药分家需要一些前提条件，如医保覆盖面达到90%，医保保障力度达到80%（即自付20%），医疗机构掌握医疗服务的自主定价权可以通过医疗服务获取更高收入，以及政府加大投入等。医药分家后，这些医保药品如何管理，尚需要细节政策规定。我国计划医药分家的模式是医院门诊药房由社会零售药店或医药公司接（托）管。这么多医药公司，由谁托管？谁有资格托管？都是亟待解决的问题。药店之间不免高度竞争，医院和医药公司之间依然存在利益分成。药店的销售人员水平大多低下，药品质量、患者的用药安全令人担忧，用药

47、意外的责任主体混乱。这些问题都需要谨慎分析后用相关配套政策来解决，未来几年内医药分家实施可能性不大。4.1.4 不能简单照搬西方模式 西方国家医药分家执行效果较好，其原因可归纳为国外门诊病人少、农村和社区医疗卫生事业发达、民众自我保健意识强、社会药店发达、技术力量强等优势，因此有能力保护患者安全用药。事实上，所有国家都在试图加强零售药品的药学服务管理。新西兰一项研究表示23，90%以上的社区药剂师认为应该检测药物依从性（93%）和药物不良反应（92%），但在医生中，这两项提议只有78%和74%的支持率，在全科医生中，平均的支持率少于20%。这一结果说明在社区医疗中，药剂师和全科医生对于药学服务

48、内容方面仍存在很大分歧，全科医生并不完全信任药师。在西方国家尚且如此，我国作为一个发展中国家，社区医疗水平远远低于国际水平，民众保健知识缺乏，基础医疗力量薄弱，现阶段就模仿西方国家撤去门诊药房，将药品分发职能转嫁至社会药房，依靠药房药师贫瘠的理论知识，用药安全不可能得到保证。而我国社区医生因为自身素质不足，也难以承担起保障药品使用安全的任务。只有逐步提高药店、社区医院对用药的监护，保证药品质量，通过讲座等形式加强民众的保健知识，让他们能够自行前往药店购买药品，才可能将大医院门诊人数逐步分流，医药分家才有可能达到它的目的。4.2 初步建立国家基本药物制度 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用

49、基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。基本药物目录规定了307种性价比较高的常用药品，该制度推行以后，临床药师在临床点评处方时能够更加有理有据，从而更好的保障患者的利益，提高临床药学服务水平。对于进入基本药物目录的生产厂家来说，这项制度是喜忧参半。我国的药品生产企业存在数量多，规模小的问题，生产出的药品质量参差，名目众多，管理困难。SFDA逐步实行GCP制，以期改善药品生产现状，但厂家间竞争依然激烈。厂家有药品进入目录，产品的覆盖面不用担心，但降价后单位药品利润必然降低，降低的利润能否由增大的使用量所补充是所有厂家所关心的一个问题。现在医院面临尴尬困境，很多基本药品目录产品因为

50、利润太小，没有厂家生产，导致临床上无药可用。另一方面，307种可用药品实在太少，其中一部分甚至已经淘汰，在上海、北京这种大城市的三级医院里难以推广，只能在较偏远的地区可以使用。地区差别、经济差别、医院等级的差别、用药习惯差别，全国只用一个基本药物目录不具可操作性。基本药物由于品种少、价格低，对降低医药费用影响不大。所以基本药品目录的具体适用范围、药品种类还需斟酌商定。现阶段某些可行的改革设想：调整某些药品过低的定价；提高医疗保险对基本药物的可报销比重；促进合理用药，推动基本药物中相对物美价廉产品的使用，提高基本药物的使用量和使用率；在全国统一制订基本药物目录的基础上，各地区该根据自己地区的情况

51、制订地区基本医疗保险药品目录（如抗菌素)。只有将基本药物制度、部分药物零差价、降低药价的虚高部分、一定的加成和政府增加部分投入结合起来，才能成为目前的可能4.3 规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用医改政策出台，执业药师看涨，这项政策无疑有利于临床药师在新形势下发挥主观能动性，积极开展工作。推进治疗用药的合理、提高人们的健康水平、降低卫生资源的消耗，临床药师责任重大。但是，如果只是呆在病房，临床药师不可能去推进整个社会治疗用药的合理。“下临床”是临床药师新形式下工作的重点和难点。4.3.1 立足基础，做好服务 包括提供适当的药品信息，定期做好处方审核工作，介绍科学

52、的用药方法，解释不良反应和提供初步的解决方案，静脉配置中心关注药品配伍禁忌等。这些工作内容可以通过在门诊药房设置信息咨询台，定期开展科普讲座等实现，社区基层医院也可开展，为现阶段临床药学工作的主要形式。4.3.2 开展试验室工作，实现个别患者个体化用药监护 比如对治疗窗窄的药物如环孢素进行TDM，做好医院ADR总结上报工作，通过检测和分析药动学（PK）和药效学（PD）等数据推断药物在患者体内作用的过程，及时向医师提出药物剂量调整和更换用药方案的可靠数据等。这类工作在三级医院已陆续开展，取得了一定成效。4.3.3 深入临床，参与诊疗 这是我国临床药学发展的软肋，也是新形势下我们需要攻破的堡垒。对

53、于二级甲等及其以上级别的医疗机构，临床药学工作应该推行药师走进临床，与医护相结合，参与医疗，“以病人为中心”开展药学服务。在台湾地区，临床药师制的起步虽然比我们还要晚，但在2008年时已经在大多数医院建立了临床药师制，无论是数量还是人员配置上，都已经超出了内地，是一个成功的典范。临床药学的发展是一个必然的趋势，临床药师终将成为光荣而神圣的工作。4.3.4 工作细化，角色区分 参与临床的药师也有多种角色区分。英国一项关于抗菌治疗的回顾性文章指出了药师在这个多学科方案里的三个关键作用点24：一是药房药剂师的参与，他们会初步筛选抗菌要求。二是临床药师参与，他们经常在临床参与诊疗，对病人的具体需求比较

54、了解，负责反馈意见给专家药剂师。三是曾接受过专科训练（此处指传染病和抗菌药物知识培训）的专科药剂师，他们在取得微生物学报告后精简经验用药，复核临床药师反馈的复杂病人的用药方案，参与教育会议和教学查房。这种职能的细分是在临床药学发展到一定程度后才能实现的专业化药学服务，可以成为我们今后的奋斗目标。4.4 新医疗改革形势下临床药师的对策 首先我们要克服畏难情绪。目前医疗的大环境有许多阻碍临床药学发展的地方，但临床药师们至少可以从自身出发，努力提高业务素质，厚积而勃发，等待机遇的到来。要坚持下临床，敢下临床，逐步培养临床思维能力，在临床实践中发现问题，解决问题，及时总结积累用药经验，增强所学知识在临

55、床应用的能力。这项工作需要无私和具有奉献精神的的人来完成，只有不计较眼前得失，放眼于长远利益，具有服务人民崇高理想的人才能真正投身到这项事业中。医院领导应该着眼于未来，重视临床药师的培养，不能因为几年的发展不顺或短期没有利益就放弃这项工作。医生需多了解临床药师的工作性质，明白他们的出现是促进临床合理用药，较少医疗纠纷，是医生的朋友。临床药师则要摆正姿态，虚心求教，大胆讨论，积极参与到诊疗工作中来。教育部门加快改革药学高等教育模式，跟上临床需求脚步，培养临床药学人才；国家尽快立法，保障临床药师的各项权责利益，是保证临床药师队伍不断壮大，人心不散的关键；各政府部门相互配合，一切以百姓利益为先，才能

56、指定出应景可行的政策：国家的支持是临床药师最坚实的后盾。临床药师深入社区基层，多做宣传，帮助百姓转变观念。临床药师应该充满自信地对病人介绍自己的身份，帮助患者合理正确用药。有条件的医院可以专门开辟药物使用咨询区，在舒适的环境下让临床药师对患者进行一对一的药学服务。相信通过努力，临床药师一定可以在百姓中树立值得信赖的形象，成为医院里另一群受人尊敬的专家。5. 小结总体来说，我国临床药学事业发展与国外相比尚有很大差距，临床药师在深入临床参与诊疗方面尤其困难。教育滞后，临床药师素质不足，政策保障不到位，医疗体制转型不成熟，都成为阻碍临床药学发展的因素。新医疗体制改革的相关规定显示了政府推动合理用药的

57、决心，安全、经济、有效的用药目标是未来的奋斗趋势。尽管由于种种错综复杂的关系，新医改政策可行性不高，但临床药师们要从中看到自己未来的崇高地位，重视自己的作用。因此在现阶段，临床药师就应该注重自身素质的培养，树立坚定的信念，积极投身到药学服务中来。政府可以首先就临床药师职业认证、劳资评定等方面制定政策，以优质的发展前景和丰厚的待遇吸引人才。教育部门加快药学教育改革，建立更适合培养应用型药学人才的培养模式。让百姓受益是临床药师制的目标，强化政府职责是推行临床药师制的必要保证，多部门共识与协作是重要基础，顾及利益相关者尤其是医疗机构的正当利益是临床药师制能否继续下去的关键。参考文献1 卢熠,杨悦.美

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