放射治疗管理规定办法范本

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1、工作行为规范系列放射治疗管理规定办法（标准、完整、实用、可修改）GL实用范本 | DOCUMENT TEMPLATEFS-QG-70796编号：放射治疗管理规定办法Regulati ons on radiotherapy man ageme nt说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可 循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。中华人民共和国卫生部令第46号放射诊疗管理规定已于 20xx年6月2日经卫生部 部务会议讨论通过，现予以发布，自 20xx年3月1日起施 行。部长咼强二OO六年一月二十四日放射诊疗管理规定第一章总则第一条为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医

2、疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益， 依据中华人民共和国职业病防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例和医疗机构管理条例等法律、行政法规的规定，制定本规定。第二条本规定适用于开展放射诊疗工作的医疗机构。本规定所称放射诊疗工作，是指使用放射性同位素、射 线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。第三条卫生部负责全国放射诊疗工作的监督管理。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内放射诊疗工作的监督管理。第四条放射诊疗工作按照诊疗风险和技术难易程度分为四类管理：（一）放射治疗；（二）核医学；（三）介入放射学；（四）X射线影像诊断。医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其

3、开展的放射 诊疗工作相适应的条件，经所在地县级以上地方卫生行政部 门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。第五条医疗机构应当采取有效措施，保证放射防护、安全与放射诊疗质量符合有关规定、标准和规范的要求。第二章执业条件第六条医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本 条件：（一） 具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；（三） 具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；（四）产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；（

4、五）具有放射事件应急处理预案。第七条医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别 具有下列人员：（一）开展放射治疗工作的，应当具有 ：1、 中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；2、病理学、医学影像学专业技术人员 ；3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资 格的医学物理人员；4、放射治疗技师和维修人员。（二）开展核医学工作的，应当具有 ：1、 中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；2、病理学、医学影像学专业技术人员 ；3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资 格的技术人员或核医学技师。（三）开展介入放射学工作的，应当具有 ：1、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职

5、资 格的放射影像医师；2、放射影像技师；3、相关内、外科的专业技术人员。（四）开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射 影像医师。第八条医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别 具有下列设备：（一）开展放射治疗工作的，至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备；（二）开展核医学工作的，具有核医学设备及其他相关设 备；（三）开展介入放射学工作的，具有带影像增强器的医用 诊断X射线机、数字减影装置等设备 ；（四）开展X射线影像诊断工作的，有医用诊断 X射线机 或CT机等设备。第九条医疗机构应当按照下列要求配备并使用安全防 护装置、辐射检测仪器和个人防护用品：（

6、一）放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联 锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量 监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量 报警仪；（二）开展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、 注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度 计、放射性表面污染监测仪；（三）介入放射学与其他 X射线影像诊断工作场所应当配 备工作人员防护用品和受检者个人防护用品第十条医疗机构应当对下列设备和场所设置醒目的警 示标志：（一）装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设 有电离辐射标志；（二）放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐 射警告标志及必要的文字说明；（三

7、）放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标 志；（四）放射诊疗工作场所应当按照有关标准的要求分为 控制区、监督区，在控制区进出口及其他适当位置，设有电 离辐射警告标志和工作指示灯。第三章放射诊疗的设置与批准第一条医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展 的放射诊疗工作的类别，分别向相应的卫生行政部门提出建 设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申请 ：（一）开展放射治疗、核医学工作的，向省级卫生行政部 门申请办理；（二）开展介入放射学工作的，向设区的市级卫生行政部门申请办理；（三）开展X射线影像诊断工作的，向县级卫生行政部门 申请办理。同时开展不同类别放射诊疗工作的，向具有高类别审批

8、权的卫生行政部门申请办理。第十二条新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，医疗机 构应当在建设项目施工前向相应的卫生行政部门提交职业 病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生审查。 立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器 的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，还应当提 交卫生部指定的放射卫生技术机构出具的预评价报告技术 审查意见。卫生行政部门应当自收到预评价报告之日起三十日内， 作出审核决定。经审核符合国家相关卫生标准和要求的，方 可施工。第十三条医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应 当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交下列资料，申请进行卫生验收 ：

9、（一）建设项目竣工卫生验收申请；（二）建设项目卫生审查资料；（三） 职业病危害控制效果放射防护评价报告；（四）放射诊疗建设项目验收报告。立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加 速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当 提交卫生部指定的放射卫生技术机构出具的职业病危害控 制效果评价报告技术审查意见和设备性能检测报告。第十四条医疗机构在开展放射诊疗工作前，应当提交下 列资料，向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请：（一）放射诊疗许可申请表；（二）医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）；（三） 放射诊疗专业技术人员的任职资格证书 （复印件）；（四）放射诊疗设备清单；

10、（五）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。第十五条卫生行政部门对符合受理条件的申请应当即 时受理；不符合要求的，应当在五日内一次性告知申请人需要补正的资料或者不予受理的理由。卫生行政部门应当自受理之日起二十日内作出审查决定，对合格的予以批准，发给放射诊疗许可证；不予批准 的，应当书面说明理由。放射诊疗许可证的格式由卫生部统一规定（见附件） 第十六条医疗机构取得放射诊疗许可证后，到核发医疗机构执业许可证的卫生行政执业登记部门办理相应 诊疗科目登记手续。执业登记部门应根据许可情况，将医学 影像科核准到二级诊疗科目。未取得放射诊疗许可证或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。第十七条放射诊疗

11、许可证与医疗机构执业许可证同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性 能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护 资料和工作开展情况报告。医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批 准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射 防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内做 出审查决定。未经批准不得变更。第十八条有下列情况之一的，由原批准部门注销放射诊疗许可，并登记存档，予以公告 ：（一）医疗机构申请注销的；（二） 逾期不申请校验或者擅自变更放射诊疗科目的；（

12、三）校验或者办理变更时不符合相关要求，且逾期不改进或者改进后仍不符合要求的；（四） 歇业或者停止诊疗科目连续一年以上的；（五）被卫生行政部门吊销医疗机构执业许可证的。第四章安全防护与质量保证第十九条医疗机构应当配备专 （兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。其主要职责是：（一） 组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放 射防护检测、监测和检查；（三）组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查 ；（四）制定放射事件应急预案并组织演练 ；（五）记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政 部门。

13、第二十条医疗机构的放射诊疗设备和检测仪表，应当符 合下列要求：（一）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省 级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合 格后方可启用；（二）定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以 上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状 态检测；（三）按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和 质量控制的检测仪表；（四）放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防 护性能，应当符合有关标准与要求。不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租第二十一条医疗机构应当定期对放射诊疗工作场所、放 射性同位素储存场所和防护设施进行放

14、射防护检测，保证辐 射水平符合有关规定或者标准。放射性同位素不得与易燃、 易爆、腐蚀性物品同库储存 储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警 装置。放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、 领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时， 账目清楚，账物相符，记录资料完整。第二十二条放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴 个人剂量计。第二十三条医疗机构应当按照有关规定和标准，对放射 诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查， 定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业 健康管理和教育培训档案。第二十四条医疗机构应当制定与本单位从事的放射诊 疗项目相适

15、应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。第二十五条放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医 疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原 则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的 敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐 射对健康的影响。第二十六条医疗机构在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先 采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定：（一）严格执行检查资料的登记、 保存、提取和借阅制度， 不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；（二）不得将核素显像检查和 X射线胸部检查列入对婴幼

16、儿及少年儿童体检的常规检查项目 ；（三） 对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周 的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；（四）应当尽量以胸部 X射线摄影代替胸部荧光透视检查（五）实施放射性药物给药和 X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时， 应当对陪检者采取防护措施。第二十七条医疗机构使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，制定周密的普查方案，采取严格的质量控制措施。使用便携式X射线机进行群体透视检查，应当报县级卫生行政部门批准。在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健康普查，应当报省

17、级卫生行政部门批准。跨省、自治区、直辖市或者在全国范围内进行放射影像健康普查，应当报卫生部批准。第二十八条开展放射治疗的医疗机构，在对患者实施放射治疗前，应当进行影像学、病理学及其他相关检查，严格掌握放射治疗的适应证。对确需进行放射治疗的，应当制定 科学的治疗计划，并按照下列要求实施：（一）对体外远距离放射治疗，放射诊疗工作人员在进入治疗室前，应首先检查操作控制台的源位显示，确认放射线 束或放射源处于关闭位时，方可进入 ;（二）对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员应当使用专用工具拿取放射源，不得徒手操作 ；对接受敷贴治疗的患者 采取安全护理，防止放射源被患者带走或丢失；（三）在实施永久性籽粒插植

18、治疗时，放射诊疗工作人员 应随时清点所使用的放射性籽粒，防止在操作过程中遗失 放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检查，确认植入部 位和放射性籽粒的数量；（四）治疗过程中，治疗现场至少应有 2名放射诊疗工作 人员，并密切注视治疗装置的显示及病人情况，及时解决治疗中出现的问题；严禁其他无关人员进入治疗场所 ；（五）放射诊疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规 范、规程实施照射；不得擅自修改治疗计划；（六）放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况， 发现偏离计划现象时，应当及时采取补救措施并向本科室负 责人或者本机构负责医疗质量控制的部门报告。第二十九条开展核医学诊疗的医疗机构，应当遵守相应 的操

19、作规范、规程，防止放射性同位素污染人体、设备、工 作场所和环境；按照有关标准的规定对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制，避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射。第三十条核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物应当单独收集，与其他废物、废液分开存放，按照国家有关规定处理。第三十一条医疗机构应当制定防范和处置放射事件的应急预案；发生放射事件后应当立即采取有效应急救援和控 制措施，防止事件的扩大和蔓延。第三十二条医疗机构发生下列放射事件情形之一的，应 当及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告 卫生行政部门和有关部门：（一） 诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上

20、的;（二） 放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上的；（三）人员误照或误用放射性药物的；（四） 放射性同位素丢失、被盗和污染的；（五）设备故障或人为失误引起的其他放射事件。第五章监督管理第三十三条医疗机构应当加强对本机构放射诊疗工作 的管理，定期检查放射诊疗管理法律、法规、规章等制度的 落实情况，保证放射诊疗的医疗质量和医疗安全。第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当定期对本行政区域内开展放射诊疗活动的医疗机构进行监督检查。检查内容包括 ：（一） 执行法律、法规、规章、标准和规范等情况；（二）放射诊疗规章制度和工作人员岗位责任制等制度的落实情况；（三） 健康监护制度和防护措施的落实

21、情况；（四）放射事件调查处理和报告情况。第三十五条卫生行政部门的执法人员依法进行监督检查时，应当出示证件；被检查的单位应当予以配合，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。第三十六条卫生行政部门的执法人员或者卫生行政部门授权实施检查、检测的机构及其工作人员依法检查时，应当保守被检查单位的技术秘密和业务秘密。第三十七条卫生行政部门应当加强监督执法队伍建设，提高执法人员的业务素质和执法水平，建立健全对执法人员的监督管理制度。第六章法律责任第三十八条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫 生行政部门给予警告、责令限期改正，并可以根据情节处以 3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机

22、构执业许 可证。（一） 未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作的；（二）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验的（三）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范 围从事放射诊疗工作的。第三十九条医疗机构使用不具备相应资质的人员从事 放射诊疗工作的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正， 并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗 机构执业许可证。第四十条医疗机构违反建设项目卫生审查、竣工验收有 关规定的，按照中华人民共和国职业病防治法的规定进 行处罚。第四十一条医疗机构违反本规定，有下列行为之一的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；并可处一万元以下的罚款：（一）购置、使用不

23、合格或国家有关部门规定淘汰的放射 诊疗设备的；（二） 未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的；（三）未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施 进行检测和检查的；（四）未按照规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康检查、建立个人剂量和健康档案的；（五） 发生放射事件并造成人员健康严重损害的；（六）发生放射事件未立即米取应急救援和控制措施或者未按照规定及时报告的；（七）违反本规定的其他情形。第四十二条卫生行政部门及其工作人员违反本规定，对 不符合条件的医疗机构发放放射诊疗许可证的，或者不 履行法定职责，造成放射事故的，对直接负责的主管人员和 其他直接责任人员，依法给予行政处分；情节严重

24、，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第七章附则第四十三条本规定中下列用语的含义：放射治疗：是指利用电离辐射的生物效应治疗肿瘤等疾 病的技术。核医学：是指利用放射性同位素诊断或治疗疾病或进行 医学研究的技术。介入放射学：是指在医学影像系统监视引导下，经皮针穿刺或引入导管做抽吸注射、引流或对管腔、血管等做成型、灌注、栓塞等，以诊断与治疗疾病的技术。X射线影像诊断：是指利用X射线的穿透等性质取得人 体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术。第四十四条已开展放射诊疗项目的医疗机构应当于20xx年9月1日前按照本办法规定，向卫生行政部门申请放 射诊疗技术和医用辐射机构许可，并重新核定医学影像科诊 疗科目。第

25、四十五条本规定由卫生部负责解释。第四十六条本规定自 20xx年3月1日起施行。20xx年 10月23日发布的放射工作卫生防护管理办法 同时废止。卫生部发布放射诊疗管理规定卫生部发布放射诊疗管理规定。从20xx年3月1日 起，包括X射线影像在内的诊断，放射诊疗工作人员对患者 和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射 防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量； 对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知 患者和受检者辐射对健康的影响。据记者从卫生部了解，该规定所称放射诊疗工作，是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。规定提出，实施检查

26、应当遵守下列规定：严格执行检 查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、 受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；不得将核素显像检查和 X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育 龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；应当尽量以胸部 X射线摄影代替胸部荧光透视检查 ；实 施放射性药物给药和 X射线照射操作时，应当禁止非受检者 进入操作现场。据不完全统计，我国每年约有2.5亿人次接受放射诊断和治疗。请输入您公司的名字Foon shi on Desig n Co., Ltd第24页/共23页