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1、河北省医师多点执业注册申请审核表姓 名： 医 师 资 格 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日河北省卫生厅监制填 表 说 明1、本表供医师申请多点执业注册时使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医、公共卫生。5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。姓 名性 别照片民 族年 龄学 历专 业身份证号码地址及邮政编码医师资格证书 编码及取得时间医师执业证书 编码及取得时间专业技术职务任职资格及取得时
2、间最近一次医师定期考核时间、机构 及结果何时何地因何种 原因受过何种处罚或处分已注册执业地点 全称医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门拟增加执业地点 全称其他需要说明 的情况医师本人意见申请人签名： 申请日期： 年 月 日第一执业地点医疗机构意见： （公章）法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日 拟增加执业地点医疗机构意见：级 别：类 别： 聘用科目： （公章）法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日 拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：级 别：类 别： 聘用科目：（公章）负责人： 年 月 日 医师申请多点执业，应当向核发拟聘用申请人的医疗机构执业许可证的卫生行政部门提交
3、下列材料：1、医师多点执业注册申请书一式两份；2、申请人医师资格证书、医师执业证书、有效身份证明及医学专业技术职务任职资格证书原件、复印件和工作经历证明（由医师第一执业地点所在医疗机构出具）；3、第一执业地点同意其多点执业的证明（附表1）；4、拟聘用申请人的医疗机构出具的拟聘用证明；5、申请人近2年有效的医师定期考核表或合格证明原件及复印件；6、拟聘用申请人的医疗机构的医疗机构执业许可证副本复印件。7、医师第一（第二）执业地点所在医疗机构出具的申请人近2年无医疗事故或负主要责任医疗纠纷的证明。附件1：河北省医师多点执业第一执业地点同意医师新增执业地点证明根据中华人民共和国执业医师法、医师执业注
4、册暂行办法、河北省医师多点执业实施方案的规定，拟同意医师 多点执业，其身份证号码 ，医师执业证书编码： ，执业范围 。新增执业地点为 ，在该机构多点执业时间从 年 月 日到 年 月 日止。该医师在我单位未担任行政职务，近2年内无医疗事故以及负主要责任的医疗纠纷。特此证明。机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章） 年 月 日注：1、本表一式三份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存第一执业地点，一份留存新增执业地点。2、“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。附件2：河北省医师多点执业聘用证明根据中华人民共和国执业医师法、医师执业注册暂行办法、河北省医师多点执业实施方案的规定，拟聘用 ，男/女，第一执业地点 ，身份证号码 ，医师执业证书编码： ，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用科目为 ，拟聘用期限从 年 月 日到 年 月 日。特此证明。 机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章） 年 月 日注：1、本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。2、“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
河北省医师多点执业注册申请审核表
