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1、精品文档2 欢迎下载。病案号 :29321职业：工人国籍：中国邮政编码： 100700可靠程度：可靠中医内科住院病历姓名：胡x x性别：男年龄:40 岁婚况：已婚出生地：北京 民族：汉家庭住址：XX区XX街2号入院时间 :1989 年 3 月 21 日 15 时 30 分病史采集时间： 1989 年 3 月 21 日 16 时病史陈述者：患者本人发病节气：春分后1 天问诊 :主诉 ：发热、恶寒、咳嗽2 天，右胸掣痛半天。现病史 ： 1989 年 3 月 17 日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“ 感冒 ” 而服 “ 去痛片 ” 未效，
2、但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午 3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘浸黄，遂到 X院急诊。查体温39 ，诊为 “ 上感 ” ，予 “ 感冒冲剂、复方新诺明 ” 口服，并肌注“ 安痛定 ” 1 支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸 掣 痛 ， 咳则 痛剧 不 敢 深息 ， 痰 色转 暗红 色 ， 来 我 院 急诊 。 急查 T38 ，WBC28900/mm3(2.8 X1010/L),N97% , L3%胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往
3、史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常； 1987 年患过 “ 急性胃肠炎 ” ，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年， 10 支 / 日，少量饮酒。婚育史： 25 岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。过敏史：否认过敏史。家族史：母亲年过七旬，尚健。父因 “ 脑出血 ” 于 1980 年去世。望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较
4、响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象 ：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。脉象 ：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。头面五官颈项 ：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：无阴囊肿大：无脱
5、肛及痔瘘。大便黄而干：小便黄少：涕黄浊量不多：痰黄稠与暗红色交混：量多无腥臭：无脓样痰。体格检查：T： 38 P： 92次/分R： 26 次/分 BP： 17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92 次/ 分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：RBC45CM/mm3(4.5 X 1012/L) Hb14g% W
6、BC29800/mm(2.98 X 1010/L) N97% L3%尿常规 ：正常大便常规 ：正常胸部正位片 ：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要：患者陈XX ,中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。辨证分析：从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温
7、病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但
8、与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据：1. 急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。2. 右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。3. WBC29800/mm3(2.98X 1010), N97% L3% 胸片示：右中肺大片阴影。入院诊断：中医诊断：风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断 ：大叶性肺炎，右中肺治则治法： 急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。方药：1.5%GS500mLm入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。2. 汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。麻黄 9g 生石膏 (先煎 )50g 连翘 10g 薄荷 (后下 )5g 银花 12g 鲜芦根 50g 杏仁 10g 炒牛蒡子 10g 黄芩 10g全栝蒌 50g 丝瓜络 10g 酒军 9g煎服方法：上方水500ml ，煎 30 分钟，取汁300ml ，分 2 次口服，日 1 剂。辨证调护： 宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。实习医师签全名：X XX住院医师签全名：X精品文档欢迎您的下载,资料仅供套考!致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求3欢迎下载
中医内科住院病历
