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1、安表D1安全专项施工方案、安全技术措施报审表工程名称： 编号：致： （监理）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程专项安全施工方案、安全技术措施的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：安全施工方案、安全技术措施 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 安全监理工程师审查意见： 安全监理人员 日 期 总监理工程师审查意见：总监理工程师 日 期 安表D2施工机械、安全设施报验表工程名称： 编号：致： （监理）我方于 年 月 日进场的施工机械、安全设施已安装完毕，具备使用条件，现将施工机械、安全设施名称、数量、使用部位、质量证件以及检验结果报上，请予以审验。附件：1、进场施工机械
2、、安全设施名称、型号、规格、数量2、拟使用部位3、质量证件4、自检结果 5、检测验收准用资料 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构 安全监理人员 日 期 安表D3安全监理通知单工程名称：日照港铁路场路企直通改造工程 编号： 安监 年 第 号致：中铁十局集团日照港项目部 （施工）事由：加强国庆节期间内容：要求：1、施工单位于 月 日前将上述问题和隐患整改完毕。2、由项目经理签章回复整改工作情况。3、经安全监理人员复查合格后方能继续施工。项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期 安表D4安全监理通知回复单工程名称： 编号：致： （监理）我方接到编号为 的安全监理
3、工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 复查意见：项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期 安表D5安全监理工作联系单工程名称： 编号：安监 年 第 号致：事由： 内容：项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期 安表D6检查施工现场安全管理记录表工 程 名 称东西港联络线道岔改造工程开工日期2011.8.21施工承包单位中铁十局集团济南铁路工程有限公司日照港工程项目经理部施工许可证项 目 经 理何云基证件及编号安全负责人马晓鹏证件及编号序号检查项目检查内容检查结果检查人1承包单位资质是否超范围经营2承包单位的安全
4、生产许可证有无，是否超范围，过期、转让和冒用3承包单位安全生产保证体系及认证有无，是否认证4现场安全生产管理机构是否建立，并覆盖全部施工项目5项目经理和专职安全管理人员证件有无，资格，数量，是否到岗6安全生产责任制和管理制度有无，是否齐全检查结论：总监理工程师：日 期：安表D7检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施及安全交底情况汇总表工程名称： 施工单位：序号工程专项名称方案审批手续（完整，不完整）施工机械验收手续（有，无）安全设施验收手续（有，无）安全交底（已，未）日常安全管理（有，无）1逐级进行安全技术交底 检查日期2与发包方签定安全责任书3地下工程4模板工程5脚手架工程6起重吊装工程7
5、塔吊装、拆方案8施工电梯装、拆方案9井架、龙门架装、拆方案10落地操作平台搭、拆方案11悬挑钢平台施工方案12装饰工程13高处作业方案14拆除、爆破工程15施工用电16其他总监理工程师： 安全监理人员： 日期：安表D8特殊工种人员资格报审表工程名称： 编号：致： （监理）我方于 年 月 日进场的特殊工种人员数量如下（见附件），现将人员资格证件及相关资料报上，请予以审核。附件：1、人员清单2、特殊工种人员资格证件原件及复印件 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：经检查上述证件是/否属实，是/否在有效期内，同意/不同意进场。 项目监理机构 安全监理人员 日 期 安表D9交通建设工程项
6、目安全生产责任承诺书单位名称： 工作性质：工程项目名称合同段建设规模（承揽内容）合同价（万元）单位责任人项目责任人单位责任人承诺本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。安表D10交通建设工程从业单位安全生产评估表项目及标段名称工程地点从业单位交工日期工作内容工程安全生产或安全行为自我总结： （公章）（中标单位） 年 月 日建设单位评估意见 （公章） 年 月 日注：本表主要是对施工、监理单位安全行为的评估，由建设单位组织填写；若对项目实施过程中除施工、监理单位外的从业单位的安全行为还需评估，可以加行填写。- 12 -
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