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1、江苏省卫生计生行政许可申请表申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可证。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。六、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中打。七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
2、电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可新证申请医疗卫生机构名称（盖章）负责人地 址邮 编联 系 人电话传 真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗（请在申请许可项目和所提供资料前的内打） 立体定向（X刀、刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学 PET影像诊断 SPECT影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗
3、放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 提交资料 医疗机构执业许可证复印件 卫生计生行政部门认定机构出具的本年度放射防护检测报告 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件） 放射防护与质控设备清单 放射诊疗建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 放射防护规章制度和放射事件应急预案 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态
4、最大年操作量（Bq）最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别（个数）甲级 （ ）乙级 （ ）丙级 （ ）密封型放射性同位素核素名称活度（Bq）活度测量日 期生 产厂 家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度（Bq）活度测量日期9放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）：序号姓 名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况放射诊疗相关规章制度目录序号名 称项目1放射诊疗安全制度所有2放射事件应急预案所有3放射诊疗设备安全操作规
5、程所有4放射诊疗质量保证方案所有5放射诊疗工作人员职责所有6放射治疗与核医学质量保证检测规范放射治疗与核医学7放射性同位素保管制度使用放射性同位素放射防护与质控器材目录序号名 称项目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯所有3电离辐射警告标志所有4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加速器7治疗计划系统加速器与刀8个人剂量报警仪刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防护用品介入与X射线诊断12受检者防护用品介入与X射线诊断卫生行政许可申请诚信承诺书申 请 人单位名称：法定代表人（负责人或业主）：身份证号：申请事项公共场所卫生许可证供水单位卫生许可证放射诊疗许可证涉水产品卫生许可批件消毒产品生产企业卫生许可证承诺事项我（们）保证：1、此次申请填报的信息及提供的附件证明材料是真实、合法的。2、如有虚假，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人或业主）（签名及盖章）： 日期： 年 月 日
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