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1、 解放军第210医院心血管内科 姜东炬 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-837851252006年年5月月2009年年7月行冠心病严重心力衰竭月行冠心病严重心力衰竭介入治疗介入治疗19例，具有以下临床特征：例，具有以下临床特征：1.病因为冠心病或为主要病因2.充分抗心衰药物治疗基础上仍有明显症状，不能完全平卧，NYHA IV级3.BNP900pg/ml4.EF35% 患者男性，60岁 因持续胸闷气短4年余，不能平卧2天于06年5月9日入院 4年前
2、酒后突发胸闷于外院诊为AMI（下壁及右室） 此后出现胸闷气短，运动耐量逐渐下降, 反复住院治疗 糖尿病史18年（长期使用胰岛素），无高血压病史 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-83785125 T36度，P136次/分，R22次/分，BP130/80 mmHg 端坐位，颈静脉轻度怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，心率136次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept
3、.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-83785125入院查体ECG: 窦性心动过速 ST I、avL、V 5-6 0.05-0.15mv III、avF 呈qR 型,ST0.15-0.2mv 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-83785125 辅助检查辅助检查 BNP: 930pg/ml 血气分析：Po2 46mmHg，Pco2 32mmHg PVP：26cm血柱 生化
4、检查:CK-MB（-），TNT（-），D-dimer 0.3mg/L UCG:LVEDD 60mm EF0.35 X-ray: 肺淤血，右肺炎症，双侧胸腔积液 下肢静脉超声: 静脉血流速度缓慢，未见血栓 增强MSCT：两肺多发感染合并右下节段性肺不张，未见肺栓塞影像，双胸腔积液，心包少量积液 肺功能检查：中度通气功能障碍 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-83785125诊断 冠心病 陈旧性下壁心梗 心力衰竭 心功能IV级 II型糖尿病 肺炎 I型
5、呼衰 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-83785125药物治疗 积极药物治疗一周，效果不佳，夜间不能完全平卧 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-83785125CAG+PCI （2006年5月16日，半卧位TRI） 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardio
6、l. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-83785125 LADp-m long lesion 80% stenosis LCXp lesion 70% stenosis, small vessel RCAp 100% stenosis ，TIMI 1级PCI 结果 支架打开后即刻胸闷气短症状显著减轻 当晚可平卧睡眠 术后4天出院，共住院11天 出院时 BNP: 210 pg/ml（入院时930pg/ml) UCG: LVEDD 60mm, EF0.42（入院时0.35)2008年5月17日临床随访（24-month follow up)
7、 症状稳定，骑车到单位打更 UCG: LVEDD 58mm, EF 0.52 BNP: 70 pg/ml2009年8月8日电话随访（39-month follow up) 症状稳定，骑车到单位打更 PCI后至今未再住院病例简介-2 患者女性,65岁 因胸闷气短呼吸困难2月，不能平卧6天于06-11-8入院 2月前出现劳累性胸闷气短呼吸困难，休息症状减轻，间断出现双下肢浮肿 服用阿司匹林、欣康、倍他乐克、开搏通及降脂、降糖药物 高血压病史10年、糖尿病史3年，控制不佳体格检查 T 36.2度，P 100次/分，R 24次/分、 BP 150/90mmHg，半卧位，颈静脉轻度怒张，双肺底可闻及细湿
8、罗音，心界向两侧扩大，偶闻及早搏，无病理性杂音，双下肢浮肿。辅助检查辅助检查 BNP 1124pg/ml 血糖13.4 mmol/L PVP 24 cm 血柱 X-ray肺淤血，左侧胸腔积液辅助检查入院时UCG： LVEDD 65mm,左室壁搏动幅度普遍减低，前间壁运动僵硬运动不协调 IVS 14mm, LVPW 12mm EF 0.23诊 断 高血压病II级（极高危） 高血压心脏病 心力衰竭 心功IV级 冠心病？ II型糖尿病治 疗 利尿、神经内分泌拮抗剂、强心、抗缺血、抗凝抗血小板、降压降脂降糖治疗一周 症状改善不明显，仍有胸闷气短发作伴出冷汗，不能平卧CAG+PCI（2006年11月14
9、日，TRI）患者半卧位于导管床上，胸闷气短出汗 LAD-PCI 过程中症状变化6FJL3.5GC BMW 2.5x20mm Balloon扩张前2.5x20mm Balloon扩张后 Excel 3.0 x28mm stent 20ATMx3s 半卧位于导管床上，胸闷气短冷汗 胸闷气短减轻 胸闷气短显著减轻 PCI 结果休息情况下症状消失，当日即可平卧入睡次日可下床轻度活动，PCI术后第5天出院，共住院11天UCG ： 出院时 LVEDD 55mm, EF 0.37 入院时 LVEDD 65mm, EF 0.23BNP ： 出院时 348 pg/ml 入院时1124 pg/ml2007-9-5
10、造影随访(10-month follow up) LVEDD 55mm ，EF 0.37 ，BNP 270pg/ml2009年8月8日电话随访（33-month follow up） 症状稳定，可以在地里干简单农活 PCI 后未再住院讨论 心衰病因评估重要，对于冠心病心衰或考虑合并有冠状动脉疾病，应进行CAG检查 完全血运重建有困难时，非完全血运重建PCI也可以明显改善症状及心功能，尤其是左室前壁血运重建 有条件术前应评估心肌存活性 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hosp
11、ital 0411-83785125 姜东炬 等， 中华心血管病杂志 2007；11：1034讨论 应尽量缩短操作时间，即使完全血运重建，分期进行更安全 减少造影剂用量以免心功能迅速恶化 对于不能平卧的患者，TRI途径较TFI途径更可行 IABP可能使PCI安全性增加，提高PCI成功率 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-83785125讨论讨论 鉴于在CRT无效的患者中70%为缺血性心脏病，所以对于缺血性心脏病心衰，PCI应为器械治疗首选，CRT是
12、否应该做为PCI后有条件性选择？CRT指征1. 充分抗心衰药物治疗 基础上仍有症状，NYHA IIIIV级2. 窦性心律, QRS120ms3. LVEF35%, LVEDD55mm 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-83785125适合行血运重建的缺血性心适合行血运重建的缺血性心脏病在血运重建脏病在血运重建 解放军第解放军第210210医院心血管内科医院心血管内科 Dept.of Cardiol. 210Dept.of Cardiol. 210 th PLA Hospital 0411-83785125
单支架非完全血运重建治疗冠病严重心力衰竭2例报告
